Poruchy metabolismu » A68. Obezita

Definice – obezita by měla být definována jako nadbytek tělesného tuku (ne jako zvýšená tělesná hmotnost, protože pak by např. kulturisté také splňovali kritéria obezity). Obezita zvyšuje mortalitu nejméně 2x. Podíl tuku v organismu je normálně < 20 % u mužů a < 30 % u žen. Nadváhou či obezitou trpělo v roce 2016 podle analýzy projektu Česko v datech 71 % mužů a téměř 56 % žen.

Fyziologická regulace energetické rovnováhy – tělesná hmotnost je regulována endokrinně a neurologicky, kdy určité „obranné“ mechanismy vyvažují určité výkyvy v příjmu a výdeji energie (při poklesu příjmu potravy se zvyšuje apetit a snižuje tělesná aktivita, opačně toto ovšem již tak jasně neplatí):

• apetit – hlavním regulátorem těchto dějů je leptin (potlačuje hlad), který působí v hypotalamu, dále inzulín, kortizol a peptidy z GIT (ghrellin, adipsin, peptid YY a cholecystokinin stimulují apetit).
• výdej energie – skládá se z bazálního metabolismu (~ 70 %) + energie spotřebovaná trávením + adaptivní termogeneze (děje se v hnědém tuku) + fyzická aktivita.

Tuková tkáň je složena z adipocytů a stromatu, jehož součástí jsou i makrofágy a preadipocyty. Diferenciace preadipocytů na adipocyty je regulován řadou faktorů, např. transkripční faktor PPARγ, jehož agonisté jsou thiazolindiony. Funkce tuku:

1. Schopnost vychytávat triglyceridy a chránit tak orgány (játra, pankreas, sval) před steatózou.
2. Endokrinní funkce – tuk secernuje např. leptin (potlačení hladu a zvýšení energetického výdeje), adipsin (zvýšení chutě k jídlu), adiponektin (snížen při obezitě, snižuje inzulinovou rezistenci, protektivní), lipoproteinová lipáza (lipolýza), TNF-α (inzulinorezistence), IL-6 (aterogeneze), rezistin (zvyšuje inzulinovou rezistenci), PAI-I (inhibice fibrinolýzy), angiotenzinogen a další.

Etiologie obezity – multifaktoriální:

• faktory prostředí – dané kulturními a individuálními zvyky.
• dědičné faktory – přítomny cca v 50 %, nemají Mendelovskou dědičnost, ale vzhledem ke kumulaci obezity v určitých rodinách je dědičnost jedním z určujících faktorů. Dále jsou určité monogenně dědičné choroby, které jsou s obezitou spojeny, viz. níže
• sekundární obezita – obezita je součásti obrazu Cushingova syndromu, hypotyreózy, insulinomu, kranyfaryngeomu a ostatních poruch postihujících hypotalamus, PCOS.
• léky – antidiabetika (inzulín, deriváty sulfonylurey, thiazolindiony), kortikosteroidy, lithium, antidepresiva (tricyklická antidepresiva, IMAO, paroxetin, mirtazapin) a anitepileptika (valproát, gabapentin, karbamazepin).

Obezita je obecně důsledkem zvýšeného příjmu energetických substrátů a sníženého energetického výdeje. Určitým ochranným mechanismem je nárůst energetického výdeje u obézních. Dále bylo zjištěno, že většina obézních má paradoxně zvýšenou hladinu leptinu, vzhledem k určité rezistenci vůči jeho funkci.

Klasifikace obezity

1. Dle Body Mass Indexu (BMI) = hmotnost / výška v metrech na druhou = kg/m²

• < 18,5 podváha
• 15,5 – 24,9 normální hmotnost
• 25-29,9 nadváha
• 30 – 34,9 obezita I. stupně
• 35 – 39,9 obezita II. stupně
• > 40 obezita III. stupně

2. Stratifikace zdravotního rizika dle obvodu pasu:

• zvýšené zdravotní riziko – ženy ≥ 80 cm, muži ≥ 94 cm
• vysoké zdravotní riziko – ženy ≥ 88 cm, muži ≥ 102 cm

Vztah obezity k jiným chorobám – obezita vede k 50 – 100 % nárůstu mortality ve srovnání s neobézními jedinci (20 – 30 letý muž s BMI > 45 má zkrácený život o 13 let). Choroby spojené s obezitou:

• inzulínová rezistence a diabetes mellitus II. typu – zvýšené hodnoty inzulínu vedou k jeho vlastní downregulaci a volné mastné kyseliny a řada cytokinů (TNF-α, IL-6, rezistin a další) snižují jeho funkci. Obezita je hlavním rizikovým faktorem diabetes mellitus II. typu (80 % těchto diabetiků je obézních).
• reprodukční poruchy – obezita je spojena s mužským hypogonadismem se snížením testosteronu i SHBG a zvýšením estrogenů a možností vzniku gynekomastie. U žen je nepravidelná menstruace, zvýšení produkce androgenů, snížení SHBG a zvýšení periferní konverze androgenů na estrogeny. Je častá současná přítomnost syndromu polycystických ovarií (PCOS), kdy jednou z možných patofyziologických cest jsou právě adipokiny. Redukce váhy často tyto poruchy normalizuje.
• kardiovaskulární systém – nepříznivý efekt je pozorován již od BMI 25. Abdominální obezita je často spojena s hypertenzí (zvýšená periferní vaskulární rezistence a srdeční výdej), dyslipidémií a sníženou hladinou adiponektinu.
• plicní choroby – často spojena se syndromem spánkové apnoe, dále je snížená poddajnost hrudní stěny, zvýšení minutové ventilace a dechové práce.
• hepatobiliární systém – často současná NAFLD (non-alcoholic fatty liver disease), která začíná od steatózy a může progredovat až do cirhózy. Dále dochází k saturaci žluči cholesterolem, cholecystolitiáze (nadváha 50 % = 6x vyšší riziko žlučníkových kamenů). Nevýhodné je i hladovění, kdy klesá obsah fosfolipidů ve žluči a cholelitiáza je komplikací extrémních diet.
• onkologická onemocnění – u mužů je vyšší incidence karcinomu jícnu, kolorekta, pankreatu, jater a prostaty, u žen žlučníku a žlučovodů, prsu, děložního krčku, endometria a vaječníků. Ženské karcinomy mohou být důsledkem zvýšené konverze androstendionu na estron.
• pojivová tkáň – je zvýšené riziko artrózy, nejen přetěžováním, ale i aktivací zánětlivé osy, a je vyšší riziko dny. Acanthosis nigricans (ztmavení a ztluštění kůže krku, loktů a dorzálních interfalangeálních prostor) bývá důsledkem inzulínové rezistence a po redukci hmotnosti mizí. Může se zvyšovat křehkost kůže se zvýšenou tendencí k mykotickýcm a kvasinkovým infekcím. Vyšší je i incidence venostázy s chronickou žilní insuficiencí.

Klinický obraz – nekomplikovaná obezita se projevuje pouze vzhledem. Komplikace je pak možné rozdělit na metabolické a mechanické. Při redukci hmotnosti o 5 – 10 % se redukuje kardiovaskulární riziko o 50 %.

Diagnostika

1. Anamnéza – vždy je třeba se vyhnout kritickému postoji a despektu. Zjišťujeme hmotnost během dětství a při dospívání, porodní hmotnost (nízká porodní hmotnost = vyšší riziko obezity v dospělosti), vývoj hmotnosti v dospělosti, počet redukčních pokusů a jejich úspěch, zcela zásadní je vývoj v posledním roce. Ptáme se i na sportovní anamnézu (lepší motivace a u aktivních sportovců vede právě zanechání sportu k nárůstu hmotnosti). Aktivně se ptáme na chrápání nebo únavu během dnes (obstrukční spánková apnoe, OSAS). Je nutná analýza jídelníčku a zejména abúzu (alkoholické nápoje bývají vysokokalorické). Zanechání kouření většinou vede k nárůstu hmotnosti, nemá smysl se snažit přestat kouřit a hubnout zároveň – snaha o přestání kouření má přednost.

2. Fyzikální vyšetření – vždy je nutné antropometrické vyšetření (zejména BMI a obvod pasu). Všímáme si strií, kožních defektů a otoků. CAVE Při měření TK je nutné použití správné manžety.

3. Laboratorní vyšetření – k základním vyšetřením patří iontogram, urea, kreatinin, jaterní testy, kyselina močová, lipidový profil, glykémie, TSH, fT₄, u diabetiků glykovaný hemoglobin. Při podezření na OSAS je indikováno polysomnografické vyšetření.

Terapie

1. Dieta – nejdůležitější prvek léčby obezity. Musí vycházet z dosavadních zvyklostí pacienta a být podpořena fyzickou aktivitou (samotná redukční dieta bez fyzické aktivity vede k pouhé adaptaci na stav nízkého energetického příjmu). Vždy je třeba zvolit takový režim, který je dlouhodobě udržitelný. Jako základ lze doporučit omezení energetického příjmu o 10 – 15 % (250 – 500 kcal) denně. Razantní postupy vedou většinou ve svém důsledku k jo-jo efektu. Každý pacient by si měl zapisovat nejméně týden svůj jídelníček včetně nápojů s časem konzumace. Je nutné zaznamenat přesné množství jednotlivých potravin a pocity, které u pacienta vyvolá vědomí, že nejí racionálně. CAVE Je zajímavé, že samotné zapisování vede u 60 % pacientů k poklesu hmotnosti o 1 – 2 kg v prvních dvou týdnech. Redukční dietu lze sestavit dvojím způsobem:

• předpis – pacientovi se vybere konkrétní vhodné a nevhodné potraviny nebo sestaví jídelníček.
• princip – pacientovi se vysvětlí zásady racionální stravy a ponechá se na něm sestavení jídelníčku.

2. Fyzická aktivita – hlavní význam fyzické aktivity je ten, že brání adaptaci organismu na snížený energetický příjem. Studie prokázaly, že je výhodnější být fit-fat (obézní a fyzicky aktivní), než unfit-unfat (štíhlý, ale bez aktivity). Denní energetický výdej se skládá z následujících složek:

• bazální metabolismus (BM) 60 – 70 % energetického výdeje
• pohybová aktivita pohybová aktivita 20 – 25 %
• postprandiální termogeneze 5 – 12 %

Základním adaptačním mechanismem na snížený příjem potravy je pokles bazálního metabolismu pravděpodobně díky snížení množství aktivní tělesné hmoty, což je velice nevýhodné (snažíme se redukovat tuky, nikoliv svalovou hmotu). Pokud k tomuto poklesu již dojde, je velice obtížné toto zvrátit vzhledem ke snadné unavitelnosti pacientů.

Při volbě pohybové aktivity je zásadní dlouhodobá udržitelnost, kdy se zohledňují preference pacienta. Optimálně volíme aktivity s cyklickým vzorcem (jednoduchý stereotyp, např. chůze, jízda na kole). Běh není optimální vzhledem k riziku poškození pohybového aparátu. Optimální frekvence je denně, a dostatečná 3 – 4x týdně v trvání 50 – 60 minut. Ke spálení tuku je vhodné udržovat tepovou frekvenci v pásmu 60 – 75 % maxima pro daný věk (220 – věk).

3. Psychoterapie – každý pacient potřebuje psychologickou podporu. Je také běžné, že po počátečním úspěchu pacient selže, je nutné pacienta podporovat, v případě podezření na psychologickou podstatu přejídání (např. „zajíst stres“) je indikována péče klinického psychologa. Vhodná je i behaviorální terapie, biofeedback, používání malých talířů, úprava zvyků apod.

4. Farmakoterapie – měla by být zvážena při BMI > 30 nebo BMI > 27 v přítomnosti rizikových faktorů. Je třeba si uvědomit, že jde o léčbu podpůrnou a základními pilíři léčby nadále zůstává dieta a pohybová aktivita. Látky:

• fentermin (ADIPEX 15 mg, 1-0-0 po dobu 6 týdnů, maximálně 12 týdnů) – snižují pocit hladu zvýšením produkce dopaminu a ovlivněním ventromediálních a laterálních částí hypotalamu, kde zvyšují uvolnění noradrenalinu, serotoninu a dopaminu. Nežádoucí účinky odpovídají aktivaci sympatiku – psychózy, deprese, nervozita, poruchy spánku, palpitace, hypertenze. V podobném duchů jsou i kontraindikace (KI) – kardiovaskulární a cerebrovaskulární choroby, feochromocytom, plicní hypertenze, arteriální hypertenze, lidé < 18 let a > 65 let, podávání IMAO apod. Je rizikový a je třeba jej předepisovat pouze výjimečně.
• orlistat (ORLISTAT TEVA 60 mg, 120 mg, XENICAL 120 mg, 1-1-1 s nízkotučným jídlem) –  reverzně inhibuje žaludeční i střevní lipázu s redukcí resorpce tuku z potravy o 30 %. Nemá systémové nežádoucí účinky, lokální plynou z malabsorpce tuku (flatulence, urgence, steatorea, zvýšená defekace) u 10 % pacientů. Většinou jsou ale mírné a nevyžadují přerušení léčby. CAVE Při snížení resorpce tuků, může být zároveň porušena resorpce vitamínů rozpustných v tucích (D, E, beta karoten), které by měly být substituovány. Dále mění resorpci warfarinu, je proto třeba počítat s rozkolísáním hladiny INR.
• naltrexon 8mg/bupropion 90 mg (MYSIMBA, po týdnu se navyšuje dávka o 1 tbl na maximální dávku 2-0-2) – bupropion je selektivně inhibuje zpětné vychytávání dopaminu a noradrenalinu (používá se i k odvykání kouření a jako antidepresivum), naltrexon je antagonista opioidních receptorů (používá se i k odvykání závislosti na alkoholu). Nejčastějšími nežádoucími účinky nauzea, zácpa, zvracení, závrať a sucho v ústech a většinou samy ustupují během 4 týdnů a téměř všechny během 24 týdnů. Je vhodný u pacientů, kteří nezvládají dodržovat dietní opatření, prokazují jistou impulzivitu v přijímání potravy nebo se u nich vyskytují poruchy jako přejídání a z těchto důvodů se jim komplikuje návyk na dietu. Je nevhodný u pacientů s psychiatrickými poruchami nebo v léčbě závislosti na alkoholu, dále při užívání IMAO.
• liraglutid (SAXENDA 3 mg, 0,6 mg 1× denně, dávka se postupně navyšuje v přírůstcích po 0,6 mg v nejméně týdenních intervalech (0,6–1,2–1,8–2,4–3,0 mg). Nejčastější nežádoucí účinky jsou z GIT (nauzea, zvracení, průjem, zácpa). Liraglutid v dávce 3,0 mg vede u pacientů s obezitou ke zvýšení pocitu sytosti a snížení pocitu hladu s výsledným snížením energetického příjmu až o 16 %. Vede k největšímu snížení hmotnosti, ale KI u pacientů s anamnézou cholecystitidy a pankreatitidy.

Antiobezitika, která lze užívat dlouhodobě, jsou liraglutid, naltrexon/bupropion a orlistat. V prvním roce léčby dochází k poklesu hmotnosti, následně pomáhají antiobezitika k udržení dosaženého poklesu tělesné hmotnosti z prvního roku léčby.

Pokud u pacientů po 12 týdnech léčby na cílové dávce nedojde k poklesu tělesné hmotnosti alespoň o 5 %, má být léčba ukončena.

5. Bariatrická chirurgie – indikována při BMI > 40 (při BMI 35 – 40 v přítomnosti dalších komorbidit, např. hypertenze, diabetes, dyslipidémie). Lze očekávat pokles hmotnosti v řádu desítek kilogramů a zároveň zlepšení kompenzace diabetes mellitus. Výkony:

• I. Restriktivní výkony – ovlivňují množství přijaté potravy:
  • 1. LABG (laparoskopická adjustabilní bandáž žaludku) – v dnešní době používána méně častěji, je zatížena vyšší četností recidiv obezity i nutností reoperace. Principem bandáže je výrazně zpomalit příjem stravy a tím snížit i její celkový objem. Bandáží se rozdělí žaludek na dvě části do tvaru nesouměrných přesýpacích hodin. Horní část by měla mít objem cca 25 ml, pod bandáží je žaludek nezměněn a spolu komunikují přes bandáží zúženou část žaludku, přes kterou se strava dostává velmi pomalu. Nutná je compliance pacienta, při zvýšeném příjmu potravy je časté zvracení a pokud toto trvá chronicky (pacient bandáž „přežere“), dochází k dilataci horní části s recidivou obezity nebo vznikem závažného GERD.
  • 2. Tubulizace žaludku (sleeve gastrektomie) – v dnešní době nejčastěji prováděný výkon, který vede i k výraznému poklesu hladiny ghrellinu.
  • 3. Plikace žaludku – po uvolnění velkého zakřivení žaludku se téměř celá žaludeční stěna od velkého zakřivení směrem k malému zakřivení žaludku invertuje, zabalí dovnitř a sešijí se pokračujícím monofilním nevstřebatelným stehem. Žaludek se vlastně vyplní jeho vlastní stěnou a tím dojde k restrikci objemu žaludku na 150–200 ml.

• II. Malabsorpční výkony – vyřazují část tenkého střeva a omezují plochu pro resorpci živin. Vyžadují proto menší spolupráci ze strany nemocného. Účinnost je dána délkou vyřazeného jejuna.
  • 4. Biliopankreatická diverze (BPD) – nejradikálnější typ operace. S několika modifikacemi:
    • biliopankreatická diverze s duodenálním switchem (BPD-DS) – úvodem se provede redukce objemu žaludku (neprovádí se kvůli zmenšení jeho objemu, ale spíše ke snížení četnosti vředů a prekanceróz v anastomóze). Následně je odděleno tenké střevo 5 cm pod pylorem a cca 250 cm od Bauhinské chlopně. Distální část žaludku je poté napojeno na přerušené střevo (alimentární klička), slepě zakončené duodenum a proximální jejunum je následně napojeno na distální ileum a vede pouze žluč a pankratickou sekreci (biliopankreatická klička).

• III. Kombinované výkony – druhé nejčastěji prováděné metody:
  • 5. RYGB (roux-en-Y gastrický bypass) – žaludek je několik cm pod kardií přerušen staplerem (restriktivní část metody, zbylá část žaludku je vyřazena z průchodu potravy). Proximální část žaludku je následně připojena cca 150 cm od pyloru metodou Roux-en-Y k jejunu (malabsorpční část metody).
  • 6. OAGB (One Anastomosis Gastric Bypass, mini gastric bypass) – začátek postupu je podobný na začátku dochází k tubulizaci žaludku a tento je poté napojen cca 150 cm od duodenojejunálního přechodu anastomózou typu omega s tenkým střevem.