Revmatologie » 355. Spondylartritidy

Definice – pojem „séronegativní spondylartritidy“ zavedli Wright a Moll v roce 1976 pro skupinu několika revmatických nemocí, které mají společné některé klinické a patofyziologické znaky. Pojem „séronegativní„ značí, že se při nich netvoří revmatoidní faktory, pojem „spondylartritida“ to, že mimo periferní klouby postihuje i páteř a SI skloubení. Potíží je, že jednotlivé syndromy mohou být v různé intenzitě přítomny u všech jednotek, mohou v sebe navzájem přecházet (např. reaktivní artritida do ankylozující spondylitidy) a u některých pacientů nejsou, mimo obecné příznaky spondylartritid, přítomny žádné další symptomy specifické pro konkrétní chorobu. Tyto „nespecifické formy“ se označují jako nediferencované spondylartritidy.

Etiologie – etiologie a patogeneze nejsou do podrobností známy, zdá se, že jde o aberantní imunitní odpověď na exogenní nebo endogenní noxu (v některých případech mikroorganismus). Tato odpověď postihuje klouby a některé jiné orgány (v závislosti na konkrétní chorobě). Zánětlivý proces je aseptický, patogenetický mechanismus není znám. Primární lézí je entezitida, tedy zánět v místě úponu šlachy, šlachových pochev a kloubního pouzdra do kostí. Odtud se zánět šíří do kloubu, sousední kosti a kostní dřeně.

Ankylozující spondylitida

Definice – ankylozující spondylitida je chronické zánětlivé onemocnění postihující sakroiliakální klouby a intervertebrální klouby páteře s přilehlými měkkými tkáněmi a v některých případech i periferní klouby. Jedná se o progredující onemocnění, v jehož důsledku dochází k postupné fúzi páteře.O nemocnění je asociováno s přítomností HLA B27 (více než 90 %), častý je familiární výskyt. Formy

• axiální (postižení páteře)
• rhizomelická (+ postižení kořenových kloubů)
• periferní (+ postižení periferních kloubů)

Epidemiologie – prevalence v EU 1:200 , 3x častěji jsou postiženi muži než ženy, častěji v mladším věku.

Patogeneze – nejasná. Pravděpodobně úloha HLA-B27, z vnitřních asi vliv střevních bakterií.

Klinický obraz – přirozená progrese choroby   

1. Axiální příznaky – základním projevem je bolest v dolní části zad (podkladem je sakroileitida), začíná zpravidla plíživě, po několika měsících se stává chronickou. Postupuje směrem nahoru a postihuje kraniálnější části páteře (projevuje se bolestí hrudní a krční páteře). Bolest vzniká v druhé polovině noci a pacienta vzbudí. Zlepší se rozcvičením a je spojena s ranní ztuhlostí.

2. Periferní artritida – nejčastěji přechodná, migratorní, asymetrická oligoartritida s preferencí na dolních končetinách. Typickým nálezem je daktylitida.

3. Mimokloubní projevy

• osteoporóza obratlových těl – poměrně častá, obtížně diagnostikovatelná, protože při DEXA je snížená kostní denzita obratlových těl syndesmofyty
• akutní přední uveitida (40 %) – bolest a zarudnutí oka, zhoršený vizus, zvýšené slzení, fotofobie, mióza
• kardiální (9 %) – aortitida, aortální insuficience, převodní poruchy, perikarditida
• gastrointestinální (50 %) – makro- a mikroskopické projevy podobné IBD

Diagnostika

1. Fyzikální vyšetření
2. Schoberova distance – od trnu L5 naměříme u dospělých 10 cm kraniálně a u dětí 5 cm kraniálně. Po naměření se vyšetřovaný předkloní, u zdravé páteře by se vzdálenost dvou bodů měla prodloužit u dospělých na 14 cm, u dětí na 7,5 cm. Minimální je 4 cm.
3. Stiborova distance – výchozím bodem je trn obratle L5 (S1), druhým bodem je trn C7, vzdálenost mezi nimi změříme a sledujeme její změnu při uvolněném předklonu. Minimální vzdálenost 6 cm.
4. fléche (okciput a kolmá stěna), minimálně 5 cm
5. Laboratorní změny ↑ CRP (lepší ukazatel než FW), mírná normocytární a normochromní anémie, pozitivita HLA B27 (v české populaci 8 %). Kloubní výpotek je typicky zánětlivý. Nutné pravidelné kontroly moči (proteinurie…amyloidóza).
6. RTG – postupně změny:
   1. Sakroileitida – první projev. Postižení je obvykle bilaterální a symetrické. Charakteristickým nálezem je vznik kostních erozí, nepravidelná šíře kloubní štěrbiny se zúženími a rozšířeními s progresí do ankylózy.
   2. Páteř – počátečními změnami na páteři jsou malé erozivní změny v předních rozích obratlů, které vedou k zečtvercování, dále dochází k osifikaci úponů ligament a vzniku syndesmofytů, které mohou vést k ankylóze páteře. Začátek je na LS páteři s postupem kraniálně.
7. MR – detekce časných změn na SI kloubech.

Stádia:

1. Jednostranné postižení SI skloubení →
2. Oboustranné postižení SI skloubení → 
3. Postižení L páteře → 
4. Postižení Th páteře →
5. Postižení C páteře.

Kritéria – v praxi jsou dosud používaná New Yorkská kritéria, ale problémem je, že tato kritéria ke sve pozitivitě potřebují RTG známky sakroileitidy, která je ale až poměrně pozdním znakem a dojde tak ke zpoždění diagnózy o cca 6 – 9 let. Byla proto vyvinuta ASAS kritéria, která umožní i diagnózu před vznikem RTG příznaků (patří sem MRI SI skloubení, HLA B27 a nová definice bolesti zad, ve které jsou obsaženy následující příznaky: věk při začátku méně než 40 let, plíživý začátek, zlepšení s rozcvičením, žádné zlepšení v klidu, bolest v noci se zlepšení při vstání. Kritéria jsou splněna pokud jsou přítomny alespoň 4 z 5 parametrů. Pro tyto pacienty je nově zaveden termín axiální spondylartritida).

Terapie – základem je včasná diagnóza. Jednotlivé složky terapie:

1. Rehabilitace – základem je každodenní domácí cvičení, optimálně ráno a to nejméně 20 minut v kombinaci se skupinovým cvičením prováděným pod dohledem fyzioterapeuta. Velmi vhodná je lázeňská léčba, která kromě obvyklé komplexní fyzioterapie může používat lokální prostředky balneoterapie, jako např. radonové vody v Jáchymově. U nás se pacieti organizují např. do Klubu Bechtěreviků.

2. Farmakoterapie

• NSAID – účinek nastupuje během 2 – 3 dnů a je dlouhodobý. U většiny pacientů dostačují ke kontrole nemoci.
• DMARDs – poměrně málo účinný u periferní artritidy je sulfasalazin
• kortikoidy – vhodné pouze k intraartikulární aplikaci
• TNF-α blokátory – infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, certoliuzumab. Indikovány v monoterapii u potvrzené choroby při perzistující vysoké aktivitě a neúčinnosti NSAID. Kontraindikací je aktivní infekce a malignita. Vždy je nutné vyloučení TBC. Mají dobrý efekt na kloubní i mimokloubní projevy AS.
• secukinumab – monoklonální anti-IL-17A protilátka s výborným efektem.

3. Chirurgická léčba – při destrukci kyčelních kloubů – TEP, při vzniku kompresivních fraktur – stabilizace páteře.

Prognóza – po 15 letech onemocnění je 60 % pacientů s AS v plném nebo částečném invalidním důchodu. Je zvýšené riziko aterosklerózy (chronický zánět).

Reaktivní artritida

Definice – akutní aseptická artritida, která se vyvine po určitém časovém intervalu od infekce v GIT nebo urogenitálním traktu.

Artritida + uretritida + konjunktivitida = Reiterův syndrom

Epidemiologie – incidence cca 1:5000/rok, průměrný věk 20 – 40 let, pohlaví – po GIT infekci je četnost u obou pohlaví stejná, po urogenitální infekci jsou mírně častěji postiženi muži

Etiologie – infekce:

• GIT – Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia
• urogenitální trakt – Chlamydia trachomatis

Patogeneze – není zcela objasněná. Předpokládá se, že baktérie uvolňují určité peptidy, ty se vážou na HLA-B27 a na ně reagují CD8+ T-lymfocyty.

Klinický obraz – nejčastěji vzniká 2 – 4 týdny od infekce, ale připustitelný interval je až 3 měsíce. Příznaky:

1. Pohybový aparát – nejčastěji akutní monoartritida kolenního kloubu nebo asymetrická oligoartritida dolních končetin. Často entezitida na patě (tenosynovitis Achillovy šlachy nebo plantární fascitida). Může se projevit i jako sakroilitida.
2. Urogenitální trakt – sterilní uretritida, cervicitida, prostatitida, hemoragická cystitida.
3. Oči – unilaterální nebo bilaterální konjunktivitida s mírnými projevy. V akutní přední uveitidy je přítomna silná bolestivost, zarudnutí, slzení, fotofobie a zhoršení vizu.
4. GIT – pokud se pominou symptomy vyvolávající infekce, projevuje se pouze dyspepsií a průjmy. U části pacientů makro- a mikroskopické změny podobné ulcerózní kolitidě.
5. Kůže
   1. Keratoderma blenorhagicum – podobné palmoplantární pustulóze, postihuje plosky a dlaně
   2. Erythema nodosum – zejména po infekcích vyvolaných yersiniemi

Diagnóza

1. Velmi pečlivě odebraná anamnéza
2. Průkaz infekce (většinou obtížné, protože v době manifestace diagnózy bývají kultivace již negativní). Úlohu má zejména sérologie, zvlášť výtěžná je při stanovení yersinií.
   1. ↑ CRP, FW, negativita RF
   2. HLA B27 (pozitivní až v 90 %)
   3. v kloubním výpotku typicky zmnoženy mononukleáry
3. Zobrazovací metody – MRI postižených kloubů prokáže zánětlivé prosáknutí (sakroilitida).

Terapie

1. Léčba vyvolávající infekce – u infekce Chlamydia trachomatis azithromycin, při banální infekci GIT není nutná aplikace ATB, při závažné forma artritidy nebo enteritidy lze ATB zvážit. 
2. Léčba artritidy – NSAID, entezitidě lokálně glukokortikoidy. Pokud se aplikuje sulfasalazin v prvních 3 měsících, zkracuje dobu do dosažení remise. 

Prognóza – 50 % pacientů dosáhne kompletní remise do 6 měsíců. 

CAVE Při protrahovaném průběhu je riziko přechodu do ankylozující spondylitidy. 

Psoriatická spondylartritida

Definice – zánětlivé revmatické onemocnění charakterizované artritidou při současné psoriáze. Revmatoidní faktory bývají zpravidla negativní.

Epidemiologie – prevalence choroby je 1:2000 (asi u 7 – 39 % nemocných s psoriázou). Muži i ženy jsou postiženy stejně, nejčastěji ve středním věku.

Etiologie – není jasná. Genetická příčina je polygenní, asociována s geny typickými jak pro psoriázu (např. HLA-Cw6), tak pro artritidu (50 % je HLA B27+).

Patogeneze – psoriáza i psoriatická artritida jsou pokládány za autoimunitní zánětlivé postižení podmíněné přetrvávající chronickou aktivací T lymfocytů v kůži a synoviální membráně kloubu.

Klinický obraz

1. Klouby – psoriatická artritida je typickou spondylartritidou. Zánět postihuje periferní klouby, v některých případech i páteř. V typickém případě jde o asymetrickou oligoartritidu, poslední dobou narůstá i podíl polyartikulárních forem. Na rozdíl od RA bývají postiženy i DIP, často s obrazem daktylitidy („párkovité prsty“) s postižením MCP, PIP, DIP a tenosynovitidou šlachy flexoru. Průběh periferní artritidy může být velmi těžký se vznikem rozsáhlých deformit.

2. Páteř – postižení páteře je podobné jako při ankylozující spondylitidě se vznikem sakrooilitidy a/nebo spondylitidy s tvorbou kostěných přemostění mezi obratli. Na rozdíl od AS jsou tato přemostění hrubší, bývají vyklenuta laterálně a omezují se pouze na některé oblasti páteře (označují se jako parasyndesmofyty). Klinické postižení bývá menší.

3. Extraartikulární projevy – podobné jako u jiných spondylartritid, výjimečně se může vyskytnout sekundární amyloidóza.

Není výrazná závislost závažnost artritidy a kožního postižení. Postižení nehtů se nachází u 30 % pacientů s psoriázou, ale u 60 % pacientů s psoriatickou artritidou a dokonce u 90 % pacientů s postižením DIP kloubů.


Diagnostika

1. Laboratorní – ↑FW, CRP, hypoalbuminémie, anémie chronických chorob, negativní revmatoidní faktor.
2. RTG – typické asymetrické postižení kloubů se zasažením DIP, někdy sakrolilitida, na páteři někdy změny imitující ankylozující spondylitidu, syndesmofyty jsou ale asymetrické a hrubší

Diagnostická kritéria CASPAR 2012:

Terapie – dle aktivity lze rozlišit několik úrovní:

1. úroveň – NSAID s intraartikulární aplikací glukokortikoidů
2. úroveň – DMARDs (metotrexát, leflunomid, sulfasalazin, cyklosporin)
3. úroveň – obvykle anti-TNF-α, inhibitor IL-12/23 (ustekinumab), inhibitor IL-17 (secukinumab). U pacientů u kterých není tato léčba vhodná může být zvážena léčba např. inhibitorem PDE4 apremilastem.
4. úroveň – switch léku z úrovně 3 na jiný biologický lék

Prognóza – dříve považováno za onemocnění s dobrou prognózou. Nedávno bylo prokázáno, že až 40 % pacientů je závažně disabilních. Negativním prognostickým faktorem je především přítomnost přetrvávající polyartritidy.

Blíže viz doporučené postupy České revmatologické společnosti dostupné: http://www.revmatologicka-spolecnost.cz/dokumenty/Doporuceni_CRS_lecba_psoriatricka_artritida_2016.pdf


Enteropatické spondylartritidy

Enteropatické spondylartritidy jsou artropatie asociované s onemocněním tenkého i tlustého střeva (Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, Whipleova choroba, celiakie). Přítomny jsou nejčastěji u idiopatických střevních zánětů (15 % pacientů s Crohnovou chorobou, 5 % pacientů s ulcerózní kolitidou). Etiologicky je důležitá genetická složka (HLA B27 u 50 % postižených pacientů), nověji polymorfismus genu CARD15, který má vztah ke Crohnově chorobě. Klinický obraz:

1. Periferní artritida je migrující, přechodná, asymetrická oligoartritida, postihuje stejně často muže i ženy.
2. Axiální postižení – 3x častěji muži, podobné ankylozující spondylitidě.
3. Mimokloubní postižení
   1. akutní přední uveitida (7 %) – zejména HLA B27 pozitivní pacienti
   2. kožní změny (17 %) – zejména erythema nodosum, méně často pyoderma gangrenosum

Laboratorně je nespecifická elevace zánětlivých parametrů, nález nález na periferních kloubech je negativní, nález na páteři a SI kloubech je identický s ankylozující spodylitidou. Základem léčby je zvládnutí základního onemocnění. Z léků jsou účinné NSAID, které ale mohou způsobit vzplanutí střevního zánětu, sulfasalazin je účinný na potlačení kloubní složky i zánětu střeva, v rezistentních případech biologická léčba (anti-TNF alfa)