Definice – rozsáhlá skupina bolestivých syndromů pohybové soustavy, postihující šlachy, šlachové pochvy, úpony šlach a vazů, šlachové váčky, svaly a podkožní a tukové vazivo.
Etiologie – nejčastěji idiopatické nebo mikrotraumatizací v důsledku opakovaného přetěžování. Vzácnější příčinou jsou systémové choroby, infekce, metabolické a endokrinní poruchy. Tímto vyvolávajícím mechanismem vzniká zánětlivý proces, který se hojí fibrózní přeměnou s ukládáním krystalů apatitu. U některých projevů mimokloubního revmatismu se zdůrazňuje psychosomatická podstata onemocnění.
Klasifikace – dle Deckera se mimokloubní revmatické choroby dělí na celkové, regionální a lokalizované.
I. Celkový mimokloubní revmatismus
Do této skupiny patří i revmatická polymyalgie, temporální arteritida a fibromyalgie.
II. Regionální mimokloubní revmatismus
Syndrom bolestivého ramene
Projevuje se bolestivým postižením periartikulárních tkání ramenního kloubu s postupným omezením jeho hybnosti. Kloub zůstává neporušen, chorobné procesy postihují zejména šlachy rotátorů a dlouhé hlavy bicepsu, dále subdeltoidální a subakromiální burzu. Prevalence je cca 1:10.
Příčinami mohou být:
- Nejčastější příčinou jsou mikrotraumata z opakovaných zátěží.
- Přeneseně z krční páteře a šíjového svalstva.
- Drážděním nervových pletení při plicním tumoru, perikarditidě a infarktu myokardu.
- Omezením průtoku arteriolami s následnou hypoxií (spazmy, imunokomplexy) a vznikem nekróz v úponech, šlachách i jinde.
Z izolovaných postižení jednotlivých struktur se proces rozšiřuje na více tkání a identifikace původních změn bývá obtížná. Poměrně často dochází k ukládání vápenatých depozit. Zánět kloubního pouzdra vede k fibrózním změnám s retrakcí a omezením pohybu.
Hlavním příznakem je bolest, která bývá doprovázena omezením aktivní, později i pasivní hybnosti ramene. Laboratorní testy jsou v normě, diagnóza se stanoví per exclusionem.
Základem léčby j jsou analgetika a NSAID, dále rehabilitace k zachování hybnosti ramene (zejména trakce, mobilizace, měkké techniky, pasivní a aktivní cvičení, elektroléčba, cvičení ve vodě).
CAVE Nikdy se nesmí cvičit přes bolest.
Bolesti zad
Roční incidence u populace v produktivním věku je 30 – 40 %. Hlavní podstatou vertebrogenních obtíží jsou poranění muskuloligamentózního aparátu, protruze, výhřez a degenerativní změny meziobratlových plotének a intervertebrálních kloubů, spinální stenóza a komprese nervů v páteřním kanále při kostěné apozici nebo kalcifikaci ligamenta, spinální nebo paraspinální infekci, anatomické anomálii nebo systémových chorobách. Je velmi špatná korelace mezi subjektivními obtížemi a nálezem na zobrazovacích metodách, kdy např. u 20 – 30 % asymptomatických jedinců lze prokázat výhřez meziobratlové ploténky a naopak, někteří jedinci s výraznými obtížemi mají nález na zobrazovacích metodách naprosto negativní. Z hlediska mechanismu vzniku dorzalgií je důležitá nejen příčina strukturální, ale i funkční a psychosomatická. Laboratorní testy jsou důležité k vyloučení jiných, organických příčin bolestí zad. Zobrazovací metody mohou prokázat výše uvedené poruchy. Základem léčby jsou:
- Režimová opatření – při nespecifické, akutně vzniklé bolesti je doporučován maximálně na 2 dny klid na lůžku v úlevové poloze. Velký význam mají obecná režimová opatření.
- Farmakoterapie – podáváme analgetika, NSAID, popřípadě v kombinaci s myorelaxancii.
- V chronickém stavu je dominujícím postupem cílená rehabilitace. Na základě výsledků klinických studií je zásadní cílený výcvik stabilizace páteře její začlenění do běžných funkčních činností.
III. Lokalizovaný mimokloubní revmatismus
Entezopatie
Zánětlivé změny v tendoperiostálním spojení důsledkem opakovaného přetěžování a mikrotraumatizace úponů. Podkladem jsou degenerativní změny včetně mikrofraktur subchondrální kosti, cystické fibrinoidní degenerace a buněčné infiltrace. K hojení dochází fibrotizací úponů s možným vznikem kalcifikací. Projevuje se bolestivostí, lokálně zvýšenou teplotou a ztrátou funkce. Při ulnární (golfový loket) nebo radiální (tenisový loket) epikondylitidě je přítomna palpační bolestivost bez otoku nebo zarudnutí se zachovaným rozsahem rozsah pohybu. Hlavním léčebným opatřením je odstranění nadměrné zátěže. V akutní fázi NSAID lokálně i celkově, možno lokálně kortikosteroidy. V chronické fázi fyzioterapie.
Burzitida
Ve stěnách burz postižených zánětem vznikají degenerativní změny s rozvojem výpotku a možností ruptury. Nejčastěji:
- Trochanterická burzitida – bolest laterální strany kyčelního kloubu, palpační zhoršení. Na rozdíl od koxartrózy není omezen rozsah pohybu a není bolestivá rotace.
- Prepatelární burzitida
- Bakerova pseudocysta vzniká vypuzením kloubní tekutiny do popliteální krajiny ventilovým mechanismem, ruptura je svými příznaky podobná flebotrombóze.
- Retrokalkaneární burzitida – bolestivý otok mezi Achillovou šlachou kalkaneem
- Subakromiální burzitida – bolest v laterální části ramene, nejvíce při aktivní abdukci. Na rozdíl od tendinitidy rotátorové manžety má bolestivost i palpační charakter.
- Burzitida olekranu
Prostou bursitidu lze zklidnit aspirací obsahu, výplachem a aplikací kortikoidů. Při recidivě je indikována extirpace burzy. Při infekci je nutná incize.
Tendinitis a tendosynovitis
Vzniká chronickou traumatizací při nepřiměřené zátěži nebo sekundárně při systémovém onemocnění, méně často infekci. Nahromaděním tekutiny ve šlachové pochvě dochází ke zduření, šlacha je bolestivá, při pohybu lze zaznamenat drásoty. Diagnózu dí klinické vyšetření a sonografie. Nutné vyloučit systémové onemocnění pojiva. Léčbou v akutní fázi je imobilizace končetiny dlahou, lokální aplikace kortikoidů, NSAID, fyzioterapie (vodoléčba, ultrazvuk).
- Tendinitis rotátorové manžety – pasivní hybnost zachovaná, bolestivá je abdukce, zejména proti odporu.
- Tendinitis dlouhé šlachy bicepsu – bolest v přední části ramene, zejména při flexi lokte a supinaci. Průkazný je Yergasonův manévr (bolestivá supinace proti odporu). Provedení: https://www.youtube.com/watch?v=rQ2Mp6aSi88
- De Quervainova tenosynovitis – postihuje společnou pochvu m. extensor pollicis brevis a m. abductor pollicis longus, často u žen středního věku. Průkazný je Finkelsteinův test (ulnární deviace ruky zaťaté v pěst).
- „Skákavý prst“ – uváznutí rozšířené šlachy flexoru v šlachovém poutku.
- Tendinitida Achillovy šlachy – bolestivé vřetenovité zduření v průběhu šlachy s rizikem ruptury.
Tietzův syndrom
Nejčastěji postihuje osoby středního věku. Etiologie je nejasná, přepokládá se možnost poranění v místě postiženého úponu. Výrazné bolesti v místě úponu žeberní chrupavky na sternum se zduřením. Nejčastěji postižena druhá chrupavka a sternokostální skloubení vlevo. Léčbou v lehkých případech je aplikace tepla. V těžkých případech + NSAID event. lokální aplikace glukokortikoidů do bolestivých míst.
Úžinové syndromy
Chronické kompresivní neuropatie, které vznikají v anatomicky preformovaných úžinách a vedou k útlaku axonů, pochev a vasa vasorum s omezením pohyblivosti nervu a zhoršením jeho mechanické odolnosti. Následuje segmentální demyelinizace a paranodálně lokalizovaný edém myelinové pochvy. U těžkých kompresí se sekundárně vytváří axonální léze. Projevuje bolestivostí, která se zhoršuje v noci a paresteziemi v oblasti inervace postiženého nervu.
Syndrom karpálního tunelu
Útlak n. medianus, nejčastěji důsledkem tenosynovitidy flexorů zápěstí nebo v těhotenství. Projevuje se paresteziemi 1. – 3. a radiální strany 4. prstu. Diagnostika:
- Tinelův test – poklep na nerv v místě karpálního tunelu
- Phalenův test – dorziflexe zápěstí
Postižení aponeuróz
- Dupuytrenova kontraktura – fibrotizace palmární aponeurózy. Postiženy jsou nejčastěji muži, kuřáci, alkoholici, diabetici.
- Plantární fascitida – nejčastěji v důsledku porušené biomechaniky klenby nožní.
