Guidelines plicní hypertenze – ESC 2022

Plicní hypertenze – stav, při kterém je katetrizačně stanovený střední tlak v plicnici (MAP) > 20 mm Hg. Horní hranice normy plicní vaskulární rezistence (PVR) je 2 WU a normální PCWP je ≤ 15 mm Hg.

Hemodynamická klasifikace plicní hypertenze

• plicní hypertenze (PH) – MAP > 20 mm Hg
• prekapilární plicní hypertenze – PH + PCWP ≤ 15 mm Hg a PVR > 2 WU.
• izolovaná postkapilární plicní hypertenze – PH + PCWP > 15 mm Hg a PVR ≤ 2 WU.
• kombinovaná plicní hypertenze – PH + PCWP > 15 mm Hg a PVR > 2 WU.
• neklasifikovaná plicní hypertenze – MAP > 20 mm Hg + normální PCWP i PVR
• zátěžová plicní hypertenze – poměr nárůstu MAP a CO v klidu a při zátěži > 3 mm Hg.

Klinická klasifikace plicní hypertenze

Diagnostika plicní hypertenze

Klinická prezentace – dušnost, únava a rychlé vyčerpání, palpitace, cyanóza, hemoptýza, zátěží navozená břišní distenze a nauzea, nárůst hmotnosti při retenci tekutin, synkopa (během zátěže anebo krátce po zátěži), chrapot (dysfonie při komprese levého n. laryngeus recurrens – Ortnerův syndrom). Mezi příznaky patří centrální, periferní nebo smíšená cyanóza, akcentace pulmonální komponenty druhé srdeční ozvy, třetí srdeční ozva při selhávání pravé komory, systolický šelest trikuspidální regurgitace, diastolický šelest pulmonální regurgitace, dále při pravostranném selhání zvýšená náplň a pulsace jugulárních žil, břišní distenze, hepatomegalie, ascites, periferní edémy. Periferní cyanóza, závrať, bledost, studená periferie končetin nebo prodloužená kapilární náplň.

EKG – může být normální, mezi typické známyk patří

• P pulmonale (P > 0,25 mV ve svodu II).
• srdeční osa > 90°.
• hypertrofie PK (R ve V1 + S ve svodu V5 > 1 mV).
• RBBB
• strain pattern nad pravou komorou (ve svodech V1–V4, II, III a aVF).

RTG S+P – mohou být přítomny známky vlastní plicní hypertenze (dilatace pravé komory a kmene plicnice), známky onemocnění srdce (dilatace levé síně a komory Kerleyho linie typ B, pleurální výpotek), známky onemocnění plic.

Funkční vyšetření plic – základem je spirometrie, bodypletysmografie, difúze a analýza krevních plynů.

Echokardiografie – základní vyšetření. Vzhledem k tomu, že není jistá korelace mezi tlakem v plicnici a trikuspidálním regurgitačním maximální rychlostí (Vmax), je doporučeno vyjadřovat se pouze o „pravděpodobnosti“ přítomnosti plicní hypertenze:

• Nízká pravděpodobnost PH – Vmax < 2,8 m/s a nepřítomnost dalších podezřelých echo známek.
• Střední pravděpodobnost PH – Vmax < 2,8 m/s a přítomnost dalších podezřelých echo známek nebo Vmax 2,8 – 3,4 m/s a nepřítomnost dalších podezřelých echo známek.
• Vysoká pravděpodobnost PH – Vmax 2,9 – 3,4 m/s a přítomnost dalších podezřelých echo známek nebo Vmax > 3,4 m/s.
• Další podezřelé echokardiografické známky přítomnosti plicní hypertenze.
  • dolní dutá žíla > 21 mm a omezený respirační kolaps.
  • pravá síň – RAA (plocha pravé síně) > 18 cm².
  • pravá komora – pravá komora je širší než levá komora v A4C, index excentricity v PSAX > 1,1 (D shape), poměr TAPSE/PASP (odhad systolického tlaku v plicnici) < 0,55.
  • plicnice – kmen plicnice > 25 mm, Vmax u pulmonální regurgitace > 2,2 m/s, ACT < 105 ms.

V/P SPECT plic– základní vyšetření při podezření na CTEPH.

HRCT – může upozornit na přítomnost venookluzivní choroby.

DSA plicnice – základní metoda při indikace plicní endarterektomie (PEA) nebo balónkové plicní angioplastiky (BPA).

Sono břicha – při podezření na portální hypertenzi.

Pravostranná katetrizace – zásadní pro diagnózu PAH a CTEPH (typ I a IV), vždy s kompletním měřením. Test plicní vazoreaktivity (použití NO, iloprost, epoprostenol) se doporučuje pouze u idiopatickou PAH, hereditární PAH a PAH asociovanou s užíváním léků – u ostatních NE! Pozitivita je definována jako snížení středního PAP ≥ 10 mm Hg s dosažením jeho středního PAP ≤ 40 mm Hg při zvýšeném nebo nezměněném CO. Poté lze podávat amlodipin v počáteční dávce 15 mg a cílové dávce 30 mg jednou denně.

Genetické vyšetření – vhodné provést u příbuzných 1. stupně u pacientů s hereditární PAH (BMPR2 a další, blíže viz guidelines).

V praxi je ve spádovém zařízení doporučeno vyloučení typu II a III a pokud nadále přetrvává podezření na PH (zejména typ I a IV) je doporučeno ihned odeslat pacientka do specializovaného centra.

Screening PH – indikován u jedinců se systémovou sklerodermií, nosičů mutace pro gen BMPR2, příbuzných prvního stupně u hereditární plicní arteriální hypertenzí (HPAH), před transplantací jater, s portální hypertenzí, HIV infekcí, pravděpodobně i po prodělané plicní embolii a u pacientů s dušností.

Jednotlivé formy PH

I. Plicní arteriální hypertenze (skupina 1)

Epidemiologie – roční incidence cca 6 nových případů na milión dospělých (idiopatická forma celkem 50 – 60 % případů).

Klinický obraz – příznaky jsou nespecifické a jsou dány zejména progredující dysfunkcí pravé komory a plicní vaskulopatií. Klinickou závažnost lze stanovit rozdělit do funkčních tříd (WHO-FC I – bez omezení, II. – mírné omezení fyzické aktivity, III. – výrazné omezení fyzické aktivity, IV. – neschopnost vykonávat jakoukoliv činnost). Součástí by měl být 6 minutový test chůzí (6MWT) – nízké riziko > 440 m, střední riziko 165 – 440 m, vysoké riziko < 165 m.

K rizikové stratifikaci by měl být používán 4 stupňový prognostický model který hodnotí jednoletou mortalitu – nízké riziko (0 – 3 %), nižší střední riziko (2 – 7 %), vyšší střední riziko (9 – 19 %), vysoké riziko (> 20 %).

Terapie

Obecná opatření – antikoagulační léčba se u pacientů s PAH nedoporučuje, ale může být zvážena individuálně (např. u idiopatické PAH), je možné použití všech tříd diuretik, při PaO₂ < 8,0 kpa nebo SpO2 < 92 % je doporučena oxygenoterapie, dále je doporučena vakcinace proti pneumokokovi, chřipce a COVIDu.

Stran těhotenství je u žen s nízkým rizikem doporučeno postupovat individuálně, u středního a vysokého rizika je těhotenství kontraindikováno. CAVE antagonisté endotelinu (ERA) a riociguat jsou teratogenní!!!

Farmakoterapie – u pacientů s idiopatickou PAH, hereditární PAH a PAH asociovanou s užíváním léků a pozitivním testem na vazoreaktivitu je indikováno podávání BKK (cílová dávka amlodipinu 30 mg denně).

• Pacienti bez kardiopulmonálních komorbidit – indikována kombinační léčba ERA a PDE5i (inhibitory fosfodiesterázy 5). Při závažném hemodynamickém nálezu nebo u středního a vysokého rizika je vhodné přidání i.v./s.c. analog prostacyklinu. Pacienta následně sledujeme 3 – 6 měsíců. Pokud dosáhnou nízkého rizika, je doporučeno pokračovat v léčbě, pokud dosáhnou nízkého středního rizika při léčbě ERA + PDE5i, je indikováno ERA + PDE5i + selexipag nebo ERA + riociguat, u vyššího středního nebo vysokého rizika + i.v./sc treprostinil nebo i.v. epoprostenol a začít došetřovat před Tx plic. Pokud nelze prostaglandiny přidat postup viz nízké střední riziko. CAVE Nelze kombinovat PDE5i a riociguat, tak není vhodné kombinovat bosentan a sildenafil.
• Pacienti s kardiopulmonálními komorbiditami – doporučuje se úvodní monoterapie ERA a PDE5i.

Balónková atriální septostomie – vytvoří mezisíňový zkrat.

Pottsova spojka – spojení levé plicní arterie a sestupné aorty.

Denervace plicní tepny – experimentální přerušení sympatické inervace plicní tepny.

U pokročilého selhání pravé komory je nutné potlačit spouštěče akutní dekompenzace (infekce, anémie, arytmie), nutný je důsledný management tekutin, při nízkém CO lze užít dobutamin. Je nutné se vyhnout intubaci a UPV pro další zhoršení plnění pravé komory, při nezvládnutelném selhání je indikováno ECMO. K Tx plic by měl být pacient odeslán při PAH refrakterní k terapii a roční mortalitě > 10 % dle REVEAL skore – https://www.mdcalc.com/calc/10071/reveal-registry-risk-score-pulmonary-arterial-hypertension-pah, popř. při plicní kapilární hemangiomatóze nebo plicní venookluzivní chorobě.

Terapie komplikací – plicní krvácení vzniká z dilatovaných bronchiálních tepen, při těžkém krvácení je doporučena jejich terapeutická embolizace. Terapie arytmií se řídí svými doporučenými postupy.

Specifické podskupiny PAH:

PAH spojená s užitím léků a toxických látek (DPAH) – závažnější než IPAH, může se objevit po terapii interferonem a inhibitory tyrosinkináz. Vždy je nutné okamžitě vysadit tyto léky. Při nízkém riziku lze počkat 3 měsíce a poté přehodnotit dle aktuálního stavu, při středním/vysokém riziku je nutné okamžité nasazení terapie PAH.

PAH spojená se s onemocněním pojiva – zejména u systémové sklerodermie a SLE, zejména u starších žen, častý je současný intersticiální proces. Doporučené je HRCT plic, DLCO a pro potrvzení pravostranná katetrizace. Terapie je podobná jako u iPAH.

PAH spojená s infekcí HIV – obvykle mají negativní vazoreaktivní test (nemají být v tomto případě léčeny BKK). V léčbě je možné použít bosentan a PDE5i, dobrý efekt má epoprostenolol. CAVE na interakce s antiretrovirovou terapií.

PAH spojená s portální hypertenzí (PoPH) – jinak nevysvětlitelná prekapilární plicní hypertenze u pacientů s portální hypertenzí nebo portokaválním zkratem. Diagnostický přístup je podobný jako u ostatních pacientů s podezřením na PAH. Terapie je v případě PoPH zahájena monoterapií popřípadě kombinační léčbou. Při portální hypertenzi a neklasifikované PH (zvýšení mPAP a CO, normální PVR) není specifická terapie doporučena.

PAH spojená s vrozenými srdečními vadami (PAH – VSV) – u pacientů se zkratovými vadami a nevýznamným vzestupem PVR (do 3 WU) se doporučuje zkrat uzavřít, při středně významném zvýšení PVR (3 – 5 WU) je nutné uzávěr defektu zvážit, při významném zvýšení PVR je nutné postupovat individuálně:

• defekt septa síní (ASD) – při PVR > 5 WU se uzávěr defektu nedoporučuje.
• defekt septa komor (AVD) nebo ductus arteriosus patens (PDA) – pokud při léčbě PAH poklesne PVR pod 5 WU lze uzávěr zvážit, při PVR > 5 WU „lze uzavření zkratu zvážit po důkladném vyšetření na specializovaném pracovišti„.

Obecně se těhotenství u žen s Eisenmengerovým syndromem nedoporučuje. Hyperviskozitu
korigujeme hydratací nikoliv flebotomiemi. Při přetrvávání symptomů jsou indikovány ERA nebo PDE5i se sekvenční titrací.

Plicní arteriální hypertenze s postižením žil/kapilár (PVOD/PCH) – cca 10 % pacientů s IPAH – projevuje se dušností, únavou, nálezem paličkovitých prstů a krepitací na plicích. Typický nález postkapilárního žilního postižení, chronického plicního edému, kapilární proliferace, snížení DLCO, hypoxemie a na CT hrudníku. Typický je průkaz bialelické mutace EIF2AK4. Neexistuje účinná terapie, má špatnou prognózu, Léky používané pro terapii PAH jsou rizikové (vyvolání plicního edému), další možností je oxygenoterapie a diuretika a měla by být rezervována pro expertní centra. Terapií volby je transplantace plic.

II. Plicní hypertenze spojená s onemocněním levého srdce (skupina 2)

Nejčastější příčina plicní hypertenze (cca 70 % všech pacientů). PH se vyskytuje u poloviny pacientů se srdečním selháním, u poloviny s významnou aortální vadou, u dvou třetin pacientů s významnou mitrální vadou. Odlišení od jiných forem PH (např. PAH, CTEPH) může být obtížné, vyšetřování musí probíhat ve fázi klinické stability a kompenzace. Pravostranná katetrizace je sice zlatým standardem vyšetření PH, nicméně u PH s postižením levého srdce nebývá většinou indikována (pokud ale její výsledek může změnit směr léčby, tak indikována je, před korekci závažně trikuspidální regurgitace by měla být indikována vždy), při HFpEF lze provést zátěž tekutinami nebo zátěžové echokardiografické vyšetření. Léčba se řídí základní terapií vyvolávající srdeční choroby, specifická terapie PAH není indikována.

III. Plicní hypertenze spojená s onemocněním plic / hypoxemií (skupina 3)

U 1 – 5 % pacientů s CHOPN, u cca 10 % pacientů s idiopatickou plicní fibrózou. Roční incidence cca 2 – 6 nových případů na milión dospělých. vždy je indikována echokardiografie, hladiny krevních plynů, funkční vyšetření plic (spirometrie, body pletysmografie a DLCO) a CT plic, nutné je zároveň vyloučení CTEPH pomocí V/P SPECT plic. Pravostranná katetrizace je indikována pokud její výsledek může změnit směr léčby. Léčit se má pouze závažná plicní hypertenze, pokud ji působí intersticiální plicní choroby, je možné v expertních centrech zvážit léčbu PDE5i nebo inhalačním treprostinilem.

IV. Plicní hypertenze spojená s obstrukcí plicních tepen

Chronická trombembolická plicní nemoc (CTEPD) je stav, při kterém jsou přítomny výpadky perfúze v plicích (na V/P SPECT,l alternativně DECT nebo MR perfúze) u symptomatického pacienta. Pokud je zároveň prokázána i plicní hypertenze, označuje se stav jako chronická trombembolická plicní hypertenze (CTEPH) a nemusí souviset jen s obstrukcí plicního řečiště, ale i s jeho remodelací. CAVE CT Ag plicnice má nižší senzitivitu než V/P SPECT.

Režimová opatření u CTEPH jsou stejná jako u PAH, indikována je celoživotní antikoagulace (stále častěji se užívá NOAC místo VKA, naopak VKA je striktně indikováno u antifosfolipidového syndromu, který je u každého CTEPD třeba vyloučit). U CTEPD bez PH je stran antikoagulace nutno postupovat individuálně.

U operabilních pacientů a v případě dostupných lézí je indikována plicní endarterktomie (PEA), která se skládá z kompletní bilaterální endarterektomie PA až do segmentální a subsegmentální úrovně v hluboké hypotermické zástavě oběhu. Operační mortalita je 2,5 %, u 25 % je reziduální PH, ale při odmítnutí operace je 5leté přežití 53 % (83 % při provedení endarterektomie). Pokud jsou léze nedostupné nebo zbývá reziduální PH i po PEA, je indikována balónková plicní angioplastika. Při přetrvávající PH nebo u inoperabilních pacientů je indikován riociguat, alternativně treprostinil s.c. nebo ostatní léky užívané na PAH v „off label“ indikaci.

V. Plicní hypertenze z neznámých/multifaktoriálních příčin

Stavy, které mohou být komplikovány komplexním postižením plicních cév (hematologické choroby, např. hemoglobinopatie nebo myeloproliferace, dále sarkoidóza, Gaucherova choroba, chronická renální insuficience, plicní nádorová trombotická mikroangiopatie nebo fibrotizující mediastinitida. Léčba se opírá o léčbu základního onemocnění. Specifická léčba PH není indikována a naopak, může stav nemocného ještě zhoršit.