Endokrinologie » 380. Feochromocytom*

Definice – nádory produkující katecholaminy, které jsou odvozené od sympatického a parasympatického systému. Pokud postihují ledviny, označují se jako feochromocytomy, při jiné lokalizaci paragangliomy.

Epidemiologie – roční incidence se odhaduje na 1:200 tisíc, průměrný čas diagnózy je cca 40 let.

Klasické „pravidlo deseti“ u feochromocytomu: 10 % je bilaterálních, 10 % extraadrenálních, 10 % maligních.

Etiopatogeneze – feochromocytomy jsou dobře vaskularizované nádory vycházející ze sympatických (např. dřeň nadledvin, truncus sympaticus) nebo parasympatických ganglií (karotická tělíska, glomus tympanicum, glomus jugulare, glomus vagale).

Dvě třetiny až tři čtvrtiny feochromocytomů je sporadických, nicméně 25 – 33 % má přítomnou mutaci (nejčastěji v genu RET, VHL, NF1SDH genu apod.).

Klinický obraz – pro variabilitu příznaků je feochromocytom označován (podobně jako syfilis) jako „velký imitátor“. Mezi základní příznaky patří klasické trias bolesti hlavy, palpitace a profuzní pocení, většinou spolu s hypertenzí, pacient je často bledý a anxiózní. Na druhou stranu může být feochromocytom po dlouhou dobu asymptomatický. Hypertenze bývá epizodická (záchvat trvá většinou do 1 hodiny a může být vyvolán chirurgickým zákrokem, změnou polohy, cvičením, těhotenstvím, močením a některými léky, např. tricyklickými antidepresivy, opiáty, metoklopramidem), ale trvalá hypertenze také není vzácností. Katecholaminová krize může vést k srdečnímu selhání, plicnímu edému, arytmiím a nitrolebnímu krvácení.

Diagnóza – založena na přítomnosti nadbytku katecholaminů a detekci tumoru zobrazovacími metodami. Definitivním potvrzením je histologický průkaz nádoru.

• 1. Laboratorní nález
  • feochromocytom produkuje katecholaminy (noradrenalin, adrenalin a dopamin) a stanovení hladiny jejich metabolitů metanefrinů a normetanefrinů v moči a plazmě je základem a prvním krokem v jeho diagnostice. K falešně pozitivnímu testu by mohlo vést současné podávání levodopy, sympatikomimetik, alfa/beta blokátorů, diuretik a tricyklických antidepresiv, přičemž feochromocytom je vysoce pravděpodobný při koncentraci > trojnásobek horního limitu. Hladina samotných katecholaminů není klinicky použitelná, protože je vysoce variabilní díky jejich krátkému plazmatickému poločasu a řadě faktorů, které ji ovlivňují (stres apod.).
  • klonidinový supresní test – za normálních okolností vede α₂ adrenergní agonista klonidin k potlačení produkce noradrenalinu. Pro feochromocytom je typická absence tohoto poklesu.
• 2. Zobrazovací metody – základním vyšetřením je CT/MRI s kontrastem (podobná senzitivita, MRI je o trochu lepší v detekci paragangliomů).

Tumory mohou být také lokalizovány scintigraficky pomocí pomocí MIBG (meta-iodobenzylguanidin) nebo PET CT (18F-DOPA, 68FGa-DOTANOT nebo FDG).

• 3. Histologický nález – vykazuje typický „Zellballen pattern“ (Zellballen – německy buněčné koule, malé shluky chromafinních buněk nebo hlavních buněk s bledým eozinofilním barvením oddělené stromatem), histologický nález může být ale i výrazně heterogenní. Je přítomna pozitivita chromograninu.

Feochromocytom v těhotenství – při průkazu feochromocytomu v těhotenství je metodu volby endoskopické odstranění ve 4 – 6 měsíci gravidity.

Maligní feochromocytom – 10 % všech feochromocytomů je maligních s nejčastějším metastazováním do plic, kostí a jater. K dokumentaci metastáz jsou vhodné scintigrafické metody (viz výše). Prognóza metastatického feochromocytomů je variabilní s 5-letým přežitím 30 – 60 %.

Terapie

• 1. Chirurgická terapie – léčbou volby je kompletní chirurgické odstranění tumoru ve všech případech, kdy je to možné (parciální nebo totální adrenalektomie), otevřeným přístupem nebo laparoskopicky. Pokud je to možné je vhodné šetřit zdravou tkáň nadledviny k zabránění pooperační Addisonovy choroby (zejména v případě hereditárních syndromů, kdy lze očekávat oboustranný feochromocytom). Důležitá je předoperační příprava s úpravou TK < 160/90, v první fázi alfa blokátorem, v druhé fázi neselektivním beta blokátorem (toto pořadí nelze zaměnit, protože beta blokáda by vyvolala větší dostupnost katecholaminů pro alfa receptory se vznikem hypertenzní krize), při nedostatečném účinku lze přidat blokátor kalciového kanálu a/nebo ACE inhibitor. Během chirurgického výkonu lze očekávat velmi výrazné kolísání krevního tlaku (zejména při intubaci a manipulaci s tumorem), které je s výhodou regulovat ultrakrátce působícím nitrátem (např. nitroprusid sodný), při hypotenzi zase infuzí. Po výkonu je vhodné dokumentovat pokles katecholaminů a provést synacthenový test k vyloučení pooperační Addisonovy choroby. Při paragangliomu hlavy a krku je výkon výrazně obtížnější pro přilehlé kriticky důležité struktury (cévy, nervy).
• 2. Ostatní terapie je potřebná zejména u diseminovaných maligních feochromocytomů:
  • metody nukleární medicíny – ¹³¹I-MIBG, DOTATOC značené ⁹⁰Ytriem nebo ¹⁷⁷Luteciem
  • chemoterapie – Averbuchův protokol (cyklofosfamid, dakarbazin, vinkristin)
  • dalšími možnostmi jsou chirurgická redukce tumorové masy, kontrola symptomů alfa blokátory

Dědičné syndromy spojené s feochromocytomem

MEN 2 – způsobené mutací RET. MEN 2A = hyperparathyreoidismus + medulární karcinom štítné žlázy + feochromocytom, MEN 2B = MEN 2A + navíc mnohočetná neuromy + marfanoidní habitus.

Von Hippel-Lindauova choroba – AD dědičná choroba, pro kterou jsou charakteristické sítnicové + mozečkové hemangioblastomy + Grawitzův tumor + NET pankreatu + mnohočetné cysty ledvin a pankreatu + feochromocytom.

Neurofibromatóza 1 – mutace genu NF1. Mezi typické příznaky patří mnohočetné neurofibromy + pihy v axilách + cafe au lait skvrny a Lischovy uzly v duhovce. Ferochromocytom se vyskytuje pouze u 1 % pacientů s neurofibromatózou typu 1.