Pneumologie » A33 + 34. Nemoci a nádory pleury

Pleuritida

Patofyziologie – pleuritida je jakýkoliv zánět prostoru ohraničeného parietální a viscerální pleurou. Pleurální dutina má fyziologickou resorpční kapacitu 500 – 700 ml/den (20 x více, než je fyziologická potřeba). Při pleuritidě je zvýšená tvorba nebo snížená resorpce výpotku (většinou zánětem). Celková incidence není známa (počet neinfekčních je daleko nižší než infekčních).

Etiologie

1. Infekční zánět – fáze exsudativní, fibropurulentní a organizující (následkem pneumonie, po úrazu, iatrogenně apod.).
2. Neinfekční zánět – vaskulitidy, systémové poruchy pojiva.

Klinický obraz – hlavními obtížemi jsou:

• Bolest na hrudníku, která vychází z iritace parietální pleury (charakteru píchání, pálení nebo řezání, zvýrazňuje se během kašle nebo dýchání s propagací do břicha, krku nebo ramen). Bolest limituje hloubku nádechu, proto se dýchání stává povrchní a rychlejší.
• Tachypnoe s dušností při vzniku výpotku s mělčím a povrchním dýchání.
• Kašel, který je dráždivý a neproduktivní.

Diagnostika

1. Anamnéza + fyzikální vyšetření s nálezem oslabeného dýchání, temného poklepu, oslabené bronchofonie i fremitu.
2. Laboratorní nález – FW, CRP, prokalcitonin, základní biochemie, krevní obraz. Při pleurocentéze analýza pleurální tekutiny (biochemie, cytologie, mikrobiologie).
3. Zobrazovací metody – ultrazvuk hrudníku, RTG S+P zadopřední + boční, v některých případech CT plic.

Terapie

• Drobné nekomplikované parapneumonické výpotky lze léčit ATB.
• Komplikovanější parapneumonické výpotky parenterální aplikací ATB, zavedením hrudního drénu s opakovanou laváží FR nebo Betadinou. Při empyému se septací je vhodná pleurolytická terapie.
• V těžkých případech chirurgická intervence s odstraněním hnisu, postižené části plic a pleury (torakoskopicky, torakotomicky).
• Při neinfekční pleuritidě je indikována léčba vyvolávající choroby.

Pleurální výpotek

Definice – zvýšení tekutiny v pleurálním prostoru nad fyziologické rozmezí (> 10 ml). Incidence je > 1 : 300 – 1000/rok

Etiologie

LINE – nejčastější etiologie pleurálních výpotků („40-30-20-10“)

• 40 % Levostranné kardiální selhávání
• 30 % Infekce plic a pleury
• 20 % Nádory
• 10 % plicní Embolie
• zbylý zlomek dalších cca 50 minoritních diagnóz

Patogeneze – k nahromadění tekutiny dochází při převýšení její tvorby nad resorpční schopností pleury. Důležité je rozhodnutí zda transsudát nebo exsudát:

• transudát vzniká při zvýšení hydrostatického intravaskulárního tlaku a/nebo při snížení intravaskulárního onkotického tlaku – pleura zůstává normální (většinou při systémové příčině výpotku, nejčastěji levostranné selhání a cirhóza)
• exsudát vzniká při zvýšení pleurální propustnosti a/nebo poruchy resorpce – pleura je postižena (většinou při lokální příčině výpotku, nejčastěji pneumonie, virová infekce, malignita, plicní embolie)

K rozlišení transudátu od exsudátu se používají základní Lightova kritéria. Exsudát splňuje minimálně jedno z následujících kritérií:

1. Koncentrace proteinu v pleurální tekutině : séru ˃ 0,5
2. Koncentrace LDH v pleurální tekutině : séru ˃ 0,6
3. Koncentrace LDH v pleurální tekutině je vyšší než o 2/3 oproti hornímu limitu pro sérum

Při těchto kritériích je cca 25 % všech výpotků diagnostikováno špatně. Proto lze zhodnotit: 4. Gradient koncentrace proteinu sérum – pleurální tekutina > 31 g/l = transudát, 5. SAAG gradient koncentrace albuminu sérum – pleurální tekutina  > 12 g/l

Při průkazu exsudátu je nutné stanovení vzhledu tekutiny, koncentrace glukózy, mikrobiologické kultivace, cytologie, diferenciálního buněčného rozpočtu. Většina transudátů (kromě jaterní cirhózy) je oboustranná, většina exsudátů bývá jednostranná.

Výpotek při srdečním selhání – typicky transudát, který vzniká při nadbytku filtrované tekutiny z plicního intersticia (cestou viscerální pleury) do pleurálního prostoru. Levostranné srdeční selhání je nejčastější příčinou srdečního výpotku. Může napomoci zvýšená hladina NTproBNP (typicky ˃ 1500 ng/l). Pokud i přes úspěšnou léčbu výpotek přetrvává, je indikována diagnostická thorakocentéza.

Výpotek při jaterním selhání – typicky transudát, který vzniká u cca 5 % pacientů s jaterní cirhózou a ascitem (často tak rozsáhlý, že způsobí těžkou dušnost). Vzniká přímým přesunem ascitické tekutiny (přes malé otvory v bránici), častěji vpravo.

Parapneumonický výpotek – typicky exsudát, při velkém purulentním výpotku se nazývá empyém. Vyskytuje se při bakteriální pneumonii, bronchiektáziích a plicním abscesu. Při aerobní infekci akutní febrilní onemocnění, bolest na hrudníku a leukocytóza, při anaerobní infekci subakutně probíhající choroba s váhovým úbytkem, výrazná leukocytóza, mírná anemie. Většinou bývá přítomný rizikový faktor pro aspiraci. Diagnostika – otupení laterálního úhlu na RTG S+P, CT, sonografie plicních bazí. Pokud je prokázána separace obou listů pleury ˃ 10 mm, je indikována diagnostická a terapeutická torakocentéza. Terapie – invazivní terapie indikována při následujících nálezech (vzestupně, dle závažnosti nálezu): lokalizovaná pleurální tekutina →  pH pleurální tekutiny < 7,2 →  koncentrace glukózy v pleurální tekutině < 3,3 mmol/l → pozitivita mikrobiologické kultivace nebo barvení dle Grama pleurálního výpotku → přítomnost velkého množství hnisu v pleurální dutině – indikována torakocentéza, při recidivě je indikováno zopakování. Pokud není možné výpotek zcela odstranit provedení pleurální drenáže event. s aplikací fibrinolytik (např. 10 mg tPA), torakoskopie s odstranění adhezí, při neúspěchu předchozí léčby dekortikace.

Paramaligní výpotek – typicky exsudát, vzniká sekundárně při metastatickém postižení pleury. Cca 75 % všech tumorů působících pleurální výpotek jsou karcinom plic, prsu, lymfom. Prvním projevem bývá dušnost. Pokud je velká masa tumoru v pleurální dutině, může být v pleurálním výpotku nižší koncentrace glukózy. Cytologie s možností primárního určení původu nádoru při negativitě cytologie je vhodná torakoskopie s event. provedením abraze. Alternativou je CT nebo sonograficky navigovaná biopsie pleury tenkou jehlou. Pacienti s paramaligním výpotkem jsou většinou indikováni pouze k symptomatické terapii (paramaligní výpotek bývá asociován s generalizovaným onemocněním). Při recidivách je možné zavedení permanentního pleurálního katetru nebo provedení pleurodézy.

Pleurální výpotek při mezoteliomu – typicky exsudát. Mezoteliom je maligní nádor, který primárně vzniká z epitelové výstelky pleurální dutiny. Nejdůležitějším rizikovým faktorem je expozice azbestu. Projevuje se dušností a bolestí na hrudníku. Diagnostika – rentgen RTG S+P (pleurální výpotek, generalizované zesílení pleury, zmenšení hemithoraxu), torakoskopie s pleurální biopsií. Terapeuticky opiáty, oxygenoterapie.

Pleurální výpotek při plicní embolizaci – typicky exsudát, klinicky – dušnost, diagnostika – CT angiografie, plicní angiografie, terapie je identická jako při plicní embolii.

Tuberkulózní pleuritida – typicky exsudát predominantně s malými lymfocyty. Ve vyspělých zemích vzácné, naopak časté v zemích třetího světa. Klinicky horečky, ztráta hmotnosti, dušnost, pleurální bolest.  Diagnostika – TBC markery (quantiferon), kultivace pleurální tekutiny, pleurální biopsie jehlou, torkakoskopie. Terapie stejná jako při tuberkulóze.

Výpotek při virových infekcích – cca 20 % pleurálních exsudátů zůstává etiologicky nevyřešených, většina pravděpodobně jako následek virové infekce. Část z nich se bez agresivní terapie spontánně resorbuje.

Chylothorax – vzniká při ruptuře ductus thoracicus s akumulací lymfy v hrudníku. Etiologie – trauma (nejčastěji), mediastinální tumory. Klinicky se projevuje dušností. Diagnosticky – RTG S+P, torakocentéza (mléčná tekutina, biochemicky koncentrace triglyceridů ˃ 1,2 mmol/l). U pacientů s chylothoraxem bez anamnézy traumatu je nutné provést lymfangiografii a CT mediastina. Terapie 1. drenáž pleurální dutiny s aplikací octreotidu. Při selhání 2. pleuroperitoneální shunt, pokud není současně přítomen chylózní ascites nebo ligace ductus thoracicus. Choroba se musí co nejdřív vyřešit, protože dlouhodobá pleurální drenáž chylothoraxu vede k malnutrici a sekundárnímu imunodeficitu.

Hemothorax – krvavý výpotek, jehož hematokrit je ˃ 50 % hematokritu periferní krve. Etiologie – trauma (nejčastěji), ruptura krevní cévy, tumor. Terapie drenáž pleurální dutiny s kvantifikací krvácení, pokud je ˃ 200 ml/h je vhodné zvážení torakoskopie nebo torakotomie.

Ostatní příčiny pleurálního výpotku: ruptura jícnu, pankreatitida (elevace amyláz ve výpotku), intraabdominální absces (febrilie s dominantními polymorfonukleáry ve výpotku a chyběním plicní choroby), azbestóza, Meigsův syndrom (benigní ovariální tumor + pleurální výpotek, vzniká z důvodu ovariální hyperstimulace), léky (amiodaron, nitrofurantoin, bromokriptin, prokarbazin, dasatinib, dantrolen, methysergid). Často po koronárním bypassu (v období několika týdnů po výkonu je typicky levostranný, krvavý, eozinofilní, dobře reaguje na torakocentézy, zatímco v pozdějším období je typicky levostranný, serózní, predominantně s malými lymfocyty, často recidivuje). Dále po jiných velkých výkonech (břišní chirurgie, transplantace jater, plic a  srdce, radiační terapie, iatrogenně po kanylaci centrální žíly).

Klinický obraz – velký výpotek většinou působí klinické obtíže, nejčastěji dušnost (komprese plíce, zhoršení funkce bránice), pleurální bolest (dráždění pleury) a suchý kašel. Současně lze nalézt projevy základního onemocnění.

Diagnostika

1. Fyzikální vyšetření – fyzikálně lze prokázat výpotek > 400 ml s nálezem oslabeného dýchání, temného poklepu, oslabené bronchofonie i fremitu. Nad horním okrajem výpotku lze prokázat pás oslabeného trubicovitého dýchání způsobený kompresí alveolů při současně volných bronších.

2. Zobrazovací metody

• RTG S+P vsedě prokáže > 200 ml tekutiny, vleže až od 500 ml (alární zastření – tekutina se vleže rozlije)

Odhad velikosti výpotku: Balikova rovnice – pacient leží na zádech, sonda do zadní axilární čáry na bázi plic s kurzorem laterálně, měřeno v maximálním nádechu. Velikost výpotku v ml = maximální separace listů pleury v mm x 20

• Z ostatních metod lze použít CT (PET CT) k odlišení zejména maligních a nemaligních výpotků, MRI (lepší v oblasti měkkých tkání bránice a hrudní stěny).

• Dalším krokem je necílená nebo ultrazvukově navigovaná perkutánní pleurální biopsie nebo VATS nebo torakotomie s cílenou biopsií.

Diagnostický workup – základem je odběr anamnézy a klinické vyšetření, při kterém stanovíme podezření na výpotek, který následně došetřujeme:

1. Ověření přítomnosti výpotku pomocí zobrazovací metody pomocí RTG S+P, optimálně ultrazvuku, který pomůže i se zaměřením vhodného místa k thorakocentéze s odběrem vzorku tekutiny.
2. Rozhodnutí o typu výpotku. Stanovení hladiny proteinů a LDH v séru.
   1. Jde o exsudát, v úvahu připadá srdeční selhání, cirhóza selhání ledvin a hypoalbuminémie.
   2. Jde o exsudát.
3. Pokud jde o exsudát, provedeme cytologii, kultivaci, diferenciální rozpočet, glukózu a markery TBC (adenosin deamináza, IFN-gama, převaha lymfocytů ve výpotku).
   1. glukóza < 3,3 mmol/l – nutné zvážit malignitu, bakteriální infekci, revmatoidní peluritidu
4. Stále nemáme diagnózu? Pak vyloučíme ještě plicní embolii a zvážíme biopsii (CT naváděnou nebo torakoskopickou).

Terapie – u léčby je nutné se zaměřit na léčbu vyvolávající příčiny, redukci symptomů a prevenci recidivy výpotku:

1. Léčba vyvolávající příčiny – nezánětlivé výpotky lze rozdělit na dobře ovlivnitelné (kardiální selhání, plicní embolie, jaterní cirhóza s portální hypertenzí, plicní atelektáza, urémie…) a špatně ovlivnitelné (diseminované maligní tumory, azbestóza…). Pokud se léčbou nedaří ovlivnit základní příčinu, je na řadě:

2. Evakuace výpotku – využít lze jednorázové nebo opakované pleurální punkce nebo zavedení permanentních  tunelizovaných katetrů. Při přetrvávání dušnosti je indikováno podávání kyslíku a/nebo opiátů. Při přetrvávání tvorby výpotku je na místě i snaha o:

3. Prevenci recidivy výpotku – nejspolehlivější je pleurodéza (intrapleurální aplikace sklerotizujících látek, např. talku, bleomycinu, doxycyklinu). Invazivní alternativou je chirurgická abraze nebo dekortikace pleury a pleurektomie, které jsou prováděné torakoskopicky nebo torakotomicky.

Prognóza – závisí na vyvolávající příčině, nejzávažnější je u paramaligního výpotku.

Doporučený postup diagnostiky a léčby pleurálního výpotku zde: http://www.pneumologie.cz/guidelines/

Benigní nádory pleury

Benigní nádory i mezoteliom jsou vzácné, mnohem častější je metastatický rozsev po pleuře. Převážně benigní je solitární fibrózní nádor pleury (často extrémních rozměr), raritní jsou fibromy a lipomy.

Maligní mezoteliom pleury

Definice – mezoteliomy jsou nádory původem ze serózních obalů (z pleury, peritonea, perikardu, obalů varlete a ovaria), 80 % jich pochází z pleury. Jeho vznik souvisí většinou z mnohaleté expozice azbestu. Azbest se již u nás přestal průmyslově používat, ale v příštích desetiletích bude u nás ještě incidence maligního mezoteliomu pleury stoupat. Nejvýznamnějšími zdroji expozice azbestu v současnosti jsou azbestocementová krytina na střechách, žáruvzdorné izolace v budovách, vysokotlaké desky,
těsnění k součástem strojů pracujících za vysokých teplot, brzdové obložení, těsnění a izolace v dopravních prostředcích, vodovodní a kanalizační potrubí.

Epidemiologie – incidence u mužů 1:20 – 50 tisíc, u žen 1:500 tisíc (muži 10 x častější než ženy).

Etiologie

• Nejčastější je expozice azbestu, nádor vzniká po mnoha letech expozice Nejvíce se vyskytuje u pracovníků s modrým azbestem (horníci, zaměstnanci továren zpracovávající azbest). Dlouhá a odolná azbestová vlákna se dostávají s vdechovaným vzduchem do plicních sklípků a odtud mohou cestovat až k pleuře, kde vyvolávají místní reakci vedoucí k malignímu procesu.
• Genetická predispozice
• Virová infekce
• Radioaktivní záření

Klinický obraz – prvním příznakem je dušnost,  lateralizovaná pleurální bolest nebo dráždivý kašel. Později se rozvíjí subfebrilie, celková únava a váhový úbytek. Příznaky se postupně zhoršují, zejména bolest bývá krutá a nesnesitelná. Fyzikálním vyšetřením lze zjistit pleurální výpotek.

Diagnostika

Na chorobu je potřeba pomyslet při dušnosti, bolestech na hrudníku a kašli u pacientů se známou expozici azbestu, zejména při chronickém pleurálním výpotku.

Příznaky většinou signalizují pozdní stádium nemoci. K diagnostice je po provedení RTG nutné CT hrudníku s následnou punkcí výpotku a biopsií pleury (Jehlou nebo lépe VATS). Histologicky lze rozlišit epiteloidní, sarkomatózní a smíšenou formu. MRI může pomoci v posuzování prorůstání do stěny hrudní, bránice nebo mediastina.

Terapie

1. Chemoterapie je základem (cisplatina + pemetrexed). V druhé linii záleží na zvyklostech pracoviště.
2. Chirurgická léčba se provádí zcela výjimečně (u operabilních pacientů). V některých centrech se provádí extrapleurální resekce plic + perikardu + bránice a parietální pleury. Paliativně lze provést pleurodézu, pleuroperitoneální shunt, intraperitoneální brachyterapii.
3. Radioterapie má pouze paliativní a analgetický efekt.

Prognóza – bez chemoterapie je přežití 5 – 8 měsíců, s chemoterapií 13 měsíců.

Doporučený postup diagnostiky a léčby mezoteliomu zde: http://www.pneumologie.cz/guidelines/

Sekundární nádory pleury

Sekundární nádory pleury jsou projevem metastazování různých maligních nádorů, nejčastěji:

karcinomu plic, prsu a maligního lymfomu, vzácněji karcinomu ovaria, melanomu.

Tato tzv. karcinomatózní pleuritida tvoří převážnou část hemoragických pleurálních výpotků. Projevuje se dušností, bolestí na hrudníku, ztrátou na váze, slabostí a nechutenstvím. Diagnostika je obtížná, zejména pokud je výpotek první manifestací malignity. Základním diagnostickým i terapeutickým opatřením je punkce výpotku (exsudát, často hemoragický) a jeho odeslání na cytologické vyšetření, které je nutno často doplnit biopsií pleury. Zásadní je léčba základního onemocnění a paliativní nebo torakoskopická pleurodéza nebo pleurabraze. Prognóza pacientů s maligním výpotkem bývá velmi špatná, protože jde o známku diseminace choroby.

Pneumothorax