Gastroenterologie » 331. Akutní apendicitida a peritonitida

Akutní apendicitida

Epidemiologie – z nejasných příčin v poslední době klesá. Vyskytuje se častěji v moderních zemích, v Evropě a USA dosahuje 0,1 % ročně. Během života se s apendicitidou setká průměrně 9 % mužů a 7 % žen (poměr mužů a žen je 1,4 : 1). Nejčastěji se objevuje ve věku 10 – 19 let, ale jak se v USA zvyšuje incidence i u Afro-Američanů, Asiatů a Indiánů, přesunuje se průměrná doba výskytu do vyšších věkových skupin (nicméně 70 % pacientů s apendicitidou je mladších 30 let). Mortalita nekomplikované apendicitidy je v současnosti ˂ 1 %.

Nejčastější komplikací i příčinou zvýšené mortality a morbidity je perforace. I přes současný trend časné apendektomie, incidence perforované apendektomie stále roste (≈ 20 na 100000 obyvatel, tedy každá pátá apendicitida, nejčastěji ve věku ˂ 5 let nebo ˃ 65 let). Důvod tohoto růstu četnosti perforace není známý.

Etiologie – apendicitida byla poprvé popsána Reginaldem Fitzem v roce 1886. Její etiologie a patogeneze nebyla dosud zcela objasněna. Může být způsobena fekality (vyskytujíc se u cca 50 % pacientů s gangrenózní perforující apendicitidou, ale jen vzácně u nekomplikované apendicitidy), nekompletně strávenou potravou, lymfoidní hyperplázií, intraluminálním jizvením, tumory, infekcí a IBD.

Patofyziologie – za základní mechanismus vzniku apendicitidy je považována obstrukce lumen apendixu. V některých případech vede obstrukce střeva ke vzniku syndromu bakteriálního přerůstání, distenzi střeva i apendixu s omezením krevního toku a následnou ischemizací nebo vznikem vaskulární trombózy (CAVE jakákoliv perforace, která vznikne blízko odstupu apendixu z céka, může znamenat přítomnost jiné vyvolávající choroby). Při vzniku perforace může být vzniklý leak překryt listem omenta nebo okolní tkání s rozvojem abscesu. Volná perforace ve většině případů způsobí těžkou formu sterkorální peritonitidy, která se může komplikovat purulentní trombózou portální žíly s rozvojem jaterních abscesů. Prognóza této formy bývá velmi špatná.

Klinický obraz – pro prognózu pacienta je důležitá včasné stanovení diagnózy. Anatomická poloha těla i špičky apendixu je variabilní a ovlivňuje klinickou manifestaci apendicitidy. Samotný apendix se může nacházet v různé poloze vůči céku a i samotné cékum s apendixem může být uloženo v různé oblasti břišní dutiny (primárně i sekundárně).

Typický průběh – nejdříve se objevují nespecifické obtíže, pacienti si všimnou změn ve vyprazdňování (konzistence a četnost stolic). Bývají unavení a malátní, typické je nechutenství, přítomna může být intermitentní, křečovitá bolest epigastria nebo periumbilikálně, která se během 24 hodin přesouvá na své definitivní místo do pravého dolního kvadrantu. V této fázi je bolest již ostřejší, protože transmurální zánět již dráždí parietální peritoneum, což je provázeno i lokální svalovou tuhostí. Pacienti typicky udávají, že nauzea a zvracení (většinou mírné, ale nemusí být vůbec přítomny) vznikají až po rozvoji bolestí, (na rozdíl od např. gastroenteritidy, kdy nauzea vzniká jako první). Pacienti obvykle leží v klidové poloze na zádech a snaží se vyhnout iritaci peritonea pohybem (typicky popisují zhoršení bolestí při transportu do nemocnice nebo kašli, smrkání a jiných manévrech podobných Valsalvovu manévru). Při nekomplikované apendicitidě nebývají celkové příznaky příliš vyjádřeny (normální nebo jen mírně zvýšená teplota a tepová frekvence). Při perforaci, flegmóně nebo abscesu vznikají febrilie a dochází k rigiditě břišní stěny.

Atypický průběh – bolest se objevuje alternativně v pánvi, na pravém boku, pravém horním kvadrantu (během těhotenství je sem běžně vytlačen zvětšující se dělohou) nebo i na levé straně břicha u pacientů s malrotací nebo neúměrně dlouhým tlustým střevem. Stanovení diagnózy je velice obtížné u malých dětí, starých lidí (zde bývá počátek apendicitidy atypický a poměrně diskrétní) a při anatomicky anomálním uložení apendixu. Např. pánevní apendicitida se projevuje obvykle spíše dysurií, častějším močením, průjmem, tenesmy nebo supraumbilikální bolestí. Obtíže mohou vznikat pouze při vyšetření per rectum nebo per vaginam (příčinou bolestivosti per vaginam může být ale i jiné zánětlivé onemocnění malé pánve, ektopické těhotenství nebo torze ovaria).

CAVE Průběh apendicitidy nemusí být typický, tzn. pacienti v časných stádiích nemusí cítit žádný břišní dyskomfort.

Diagnostika

1. Fyzikální vyšetření – celé břicho je nutné vyšetřit systematicky, nejdříve nebolestivé oblasti, poté až citlivé místo (v typickém případě na hranici laterální a střední třetiny spojnice spina iliaca anterior superior a pupku – McBurneyho bod). Zasázení parietálního peritonea lze snadno prokázat bolestivostí při jeho podráždění (poklep na břicho, opatrné polohování pacienta nebo poskoky na nohách).

• Blumbergovo znamení – bolest břicha po uvolnění tlaku na břicho.
• Pléniesovo znamení – poklepová bolestivost.
• Rovsingovo znamení – po oddálení tlaku na levý podbřišek nemocný pociťuje bolest v pravém podbřišku.
• obturátorový příznak – bolestivá vnitřní rotace v kyčli (nejčastěji při pánevní apendicitidě).
• iliopsoatický příznak – natažení pravé dolní končetiny v kyčelním kloubu působí bolestivost zad a kyčle posterolaterálně (nejčastěji při retrocékální apendicitidě).

CAVE Stanovení u diagnózy u malých dětí je vzhledem k absolutní nespolupráci výzvou.

CAVE U starých pacientů se apendicitida neprojevuje tak jasně, jako u mladých jedinců. Bolestivost nemusí být vůbec přítomna nebo je pouze minimální při hluboké palpaci. Hlavním příznakem může nauzea, nechutenství a zvracení. Vzácně se může projevit symptomy distální střevní obstrukce při zánětu, flegmóně a abscesu.

CAVE Před prvním fyzikálním vyšetřením nesmí být pacientovi podána analgetika.

Laboratorní vyšetření – žádný test není pro apendicitidu specifický, ale výrazně pomáhají v diferenciální diagnostice:

• krevní obraz je základním odběrem, u cca 70 % pacientů s jednoduchou apendicitidou je přítomna leukocytóza, u 95 % „posun doleva“ směrem k nezralým polymorfonukleárům.
• sérová hladina amylázy a lipázy v rámci diferenciální diagnostiky k vyloučení akutní pankreatitidy.
• biochemické a mikroskopické vyšetření moče k vyloučení genitoureterálních chorob imitujících akutní apendicitidu

CAVE Při atypické poloze apendixu může být zánětem zasažen ureter. V tom případě lze prokázat sterilní pyurii a hematurii.

• u všech žen hCG (vyloučení mimoděložního těhotenství) a kultivace výtěru z děložního krčku (vyloučení infekce dělohy).
• při současném nálezu anémie a pozitivním nálezu krve ve stolici je třeba vyloučit i ostatní choroby (např. malignita).

2. Zobrazovací metody

Prostý rentgen břicha – je pouze vzácně přínosný a k diagnostice prosté apendicitidy není rutinně indikován. Naopak je vhodný při podezření na komplikace (např. střevní obstrukce, perforace nebo ureterolitiázu). U méně než 5 % pacientů lze na RTG břicha prokázat v pravém dolním břišním kvadrantu fekalit, který ale automaticky neznamená apendicitidu (nicméně může na ni navést).

Ultrazvuk břicha – výtěžnost ultrazvukového vyšetření je vysoce závislá na zkušenostech vyšetřujícího (celková senzitivita je 86 % a specificita 81 %). Dokonce i ve velmi zkušených rukách nemusí být apendix vizualizován. Při apendicitidě lze prokázat zvětšení apendixu se ztluštěním jeho stěny a průkazem volné tekutiny v jeho okolí.

CT břicha – lze jej použít u nejasných pacientů v počátcích choroby (senzitivita je 94 % a specificita 95 %. Při apendicitidě lze prokázat zvětšení apendixu ˃ 6 mm se ztluštěním jeho stěny, lumen bez průniku kontrastní látky a periapendikální tukovou tkání, která má změněný tvar („stranding“) popřípadě obsahuje bubliny plynu. Všechny tyto příznaky ale nejsou zcela specifické.

Při nejasné diagnóze je možné počkat 6 – 8 hodin a vyšetření břicha zopakovat. Pacienta je nutné pečlivě hlídat a jakákoliv progrese stavu je indikací k urgentní chirurgické revizi.

Apendicitida ve specifických případech

Těhotné ženy – apendicitida je nejčastější mimoděložní náhlá příhoda břišní během těhotenství. K usnadnění diagnózy je vhodné použít ultrazvuk.

CAVE Časné příznaky apendicitidy (nauzea, zvracení) mohou být přehlédnuty nebo být zaměněny za součást těhotenství.

!!!!CAVE Apendix může být vytlačen zvětšenou dělohou až do horního pravého kvadrantu a hlavní místo bolestivosti je pak zde!!!!

CAVE Neléčená apendicitida výrazně zhoršuje prognózu plodu (např. perforace zvyšuje mortalitu plodu z 5 % na 20 %).

Imunokompromitovaní pacienti – apendicitida u pacientů s imunosupresí může mít pouze mírné příznaky a vzhledem k častým infekčním komorbiditám(CMV, mykózy mykobakteriální infekce) nebývá často ani zahrnuta do diferenciální diagnózy. U pacientů s bolestmi břicha, horečkou a neutropenií po chemoterapii je třeba pomýšlet i na enterokolitidu. Užitečným vyšetřením je CT břicha, nicméně při rozhodnutí pacienta operovat by jeho provedení nemělo vlastní chirurgický výkon oddalovat.

Diferenciální diagnostika – apendicitida by měla být zvažována u všech pacientů s bolestmi břicha a všech věkových skupin, pokud není zcela jisté, že pacient dříve podstoupil apendektomii.

Terapie

!!!CAVE U pacienta s anamnézou a fyzikálním vyšetřením, které jasně hovoří pro apendicitidu a současně při nepřítomnosti kontraindikací je indikována urgentní chirurgická revize a apendektomie. V tomto případě není indikováno ani vyšetření zobrazovacími metodami!!!

Před vlastní apendektomií je vhodné korigovat anomálie vodního a elektrolytového hospodářství. Při nekomplikované apendicitidě je možné volit mezi laparoskopickým a laparotomickým přístupem. V přítomnosti komplikací (flegmóna, absces) je možné zklidnění stavu s drenáží abscesu (˃ 3 cm), „střevním klidem“ a parenterálním podáváním širokospektrých antibiotik, tekutiny a event. výživy. Odložená apendektomie je pak indikována po zklidnění zánětu v odstupu 6 – 12 týdnů.

Laparoskopický přístup se v současnosti provádí v cca 60 % případů. Je spojen s menším pooperačním dyskomfortem, menším rizikem infekce, rychlejším návratem do běžného života a pohodlnější diagnostikou u obézních jedinců. Diagnostická laparoskopie je vhodná i v nejasných případech, kdy při pozitivním nálezu apendicitidy lze konvertovat v apendektomii. Důsledné vyšetření celého břicha je indikováno v případě nálezu apendixu normálního vzhledu (15 – 20 % případů).

Pokud se pooperační průběh nijak nezkomplikuje, je možné většinu pacientů propustit po 24 – 40 hodinách od operace. Nejčastější komplikací je vznik horečky a leukocytózy. Pokud tyto známky zánětu přetrvávají déle než 5 dnů, je nutné vyloučit přítomnost abscesu.

Prognóza – mortalita nekomplikované apendicitidy je 0,1 – 0,5 % (odpovídá riziku celkové anestezie), při perforaci nebo jiných komplikacích roste celková mortalita na 3 % (u starších až 15 %).

Akutní peritonitida

Definice – akutní peritonitida je zánět parietálního a viscerálního peritonea, který může být jak lokalizovaný, tak difuzní. Infekční peritonitida vzniká při stavech, kdy se mikroorganismy dostanou do břišní dutiny. Jako sekundární peritonitida se označuje zánět, který je většinou (ale ne vždy) infekční etiologie a vzniká nejčastěji perforací střeva. Jako primární peritonitida se označuje peritonitida, u které nelze identifikovat vyvolávající příčinu.

Etiologie

1. Sekundární infekční peritonitida

• ruptura trávicí trubice – ruptura apendixu, divertiklu, žaludku nebo duodena, střevní infarktu nebo inkarcerace, maligní nádor, nespecifický střevní zánět, střevní obstrukce nebo volvulus.
• exogenní sekundární peritonitida – penetrující trauma břišní stěny, infekce peritoneálního dialyzačního katetru nebo portu.

2. Primární (spontánní) bakteriální peritonitida ˃ 90 % případů vzniká u pacientů s ascitem a hypoproteinémií, nejčastěji při jaterní cirhóze.

3. Neinfekční (aseptická) peritonitida – vzniká obvykle přítomností tělních tekutin (žaludeční tekutina, žluč, pankreatické enzymy, krev, moč) nebo sterilních cizích těles (chirurgické svorky) v břišní dutině. Vzácnější příčinou jsou systémové choroby (systémový lupus erythematosus, porfyrie, familiární středozemní horečka). Aseptická peritonitida se může snadno infikovat.

Klinický obraz – hlavním příznakem akutní peritonitidy je akutní, těžká bolet břicha s tuhostí břišní stěny a horečkou. U starších a imunosuprimovaných pacientů jsou příznaky vyjádřeny méně bouřlivě.

Fyzikální vyšetření – při difúzní peritonitidě je přítomna difuzní tuhost břišní stěny s défense musculaire. Při lokální peritonitidě jsou tyto příznaky omezeny pouze na určité místo břišní stěny. Střevní peristaltika je většinou oslabená nebo vymizelá. U většiny pacientů je tachykardie a známky hypovolémie.

Diagnostika

1. Laboratorní vyšetření – typickým nálezem je leukocytóza a těžká metabolická acidóza. U stabilních pacientů s ascitem je indikována paracentéza s biochemickým vyšetřením (celkový protein, LDH).

2. Zobrazovací metody – typickým nálezem při RTG nebo CT břicha je dilatace střevních kliček a ztluštění (otok) střevní stěny.

CAVE Průkaz pneumoperitonea (volného vzduchu v břišní dutině) je známkou perforace trávicí trubice a indikací k urgentnímu chirurgickému výkonu.

Terapie – indikována je komplexní péče, včetně korekce metabolických abnormalit (elektrolyty, tekutiny), stabilizace kardiovaskulárního systému, adekvátní antibiotická terapie a chirurgická korekce vyvolávající příčiny.

Prognóza – mortalita dosud zdravých pacientů s lokalizovanou peritonitidou je ˂ 10 %, u starších a imunosuprimovaných pacientů mortalita stoupá ˃ 40 %.