Epidemiologie – nejčastěji ve 4 letech, u dospělých vzácnější, poté nárůst četnosti ve věku nad 50 let s maximem v 80 letech (zde častější Ph+ a horší prognóza). Incidence je cca 1:100 tisíc/rok.

Etiologie – není známá. Je pravděpodobně určitý vliv expozice ionizujícího záření, karcinogenů a předchozí chemoterapie nebo u některých dědičných syndromů (Downův syndrom – 20x vyšší riziko, Fanconiho anémie, neurofibromatóza a další), některé vzácné formy (T-lymfoblastická leukemie/lymfom) souvisí s virovou infekcí (HTLV-1, EBV).

Patogeneze – podobná jako u AML. Pochází z progenitorů T řady (25 %) nebo B řady (75 %). Chromozomální aberace se prokazují u 85 % pacientů:

  • dobrá prognóza – translokace t(9,12), t(12,21)
  • špatná prognóza – translokace t(4,11), t(8,14) – deregulace protoonkogenu C-MYC
  • nejhorší prognóza – translokace t(9,22) – Filadelfský chromozóm, přítomnost jak lymfoidní, tak myeloidní řady – bilineární
  • u T-ALL je vysoká incidence normálních karyotypů, často delece 6q, 9p, 12p

Imunologické subtypy akutní lymfoblastové leukemie (ALL) – podle morfologického obrazu je nespolehlivá, může ale rozlišit leukemizovaný lymfom od ALL. B buněčné cca 75 %, T buněčné cca 25 %. Základem je imunofenotypizace (hlavním kritériem pozitivity pokud je > 20 % označeno danou monoklonální protilátkou):

Původ jednotlivých typů ALL.
Klasifikace ALL na základě imunofenotypu.

Klinický obraz – subjektivně jsou podobné AML (únava, slabost, krvácivé a anemické projevy), častější jsou bolesti v kloubech a kostech (infiltrace periostu), u 10 % je zvětšení mediastinálních uzlin. Dále bývá přítomna infiltrace mening (bolesti hlavy, příznaky nitrolební hypertenze, poruchy vizu při infiltraci n. opticus) a varlat. Objektivně je mírná splenomegalie event. hepatomegalie a adenomegalie.

Diagnostika – podezření na ALL vzniká na základě nálezu v krevním obraze, kde jsou přítomny lymfoblasty spolu s určitým stupněm neutropenie, trombocytopenie a anémie. Počet leukocytů v krvi je u 40 % pacientů snížený nebo normální, u jedné třetiny zvýšený na hodnotu 10 – 50 × 109/l. Nutná vyšetření:

  • K definitivnímu potvrzení diagnózy je potřeba provést analýzu kostní dřeně s následujícím morfologickým, imunofenotypizačním, cytogenetickým a molekulárně genetickým vyšetřením. Proto je toto šetření vhodné provádět ve specializovaném centru. Kritériem pro stanovení diagnózy ALL je infiltrace kostní dřeně blasty > 25 % (toto kritérium umožní odlišit ALL od lymfoblastového lymfomu, které jsou ale v podstatě jedna jednotka).
  • Součástí je cytochemické vyšetření s následujícími znaky:
    • negativní myeloperoxidáza
    • pozitivita PAS u prekurzorové B-ALL
    • pozitivita kyselé fosfatázy u T-ALL
  • Zásadní význam má imunofenotypizační vyšetření, které určí příslušnost blastů k T-/B-lymfocytům a muže určit stupeň diferenciace.
  • Úlohou cytogenetického vyšetření je určit přítomnost translokace t(9;22) – Filadelfského chromozómu, karyotypu a dalších prognostický důležitých aberací a mutací.
  • Všichni pacienti by v okamžiku stanovení diagnózy měli podstoupit lumbální punkci k vyloučení leukemické infiltrace CNS.

Maligní buňky, které zůstávají v organismu i po dosažení kompletní hematologické remise, ale nejsou detekovatelné standardními diagnostickými metodami (pouze pomocí PCR), jsou označovány jako minimální reziduální nemoc.

Terapie – základem úspěšné léčby je rychlá diagnostika, včetně stanovení Ph+. Fáze:

  1. Prefáze – cílem je redukce nádorové masy před podáním vysokodávkované chemoterapie. Základem jsou glukokortikoidy (prednison, dexametazon).
  2. Indukční léčba – cílem je dosažení kompletní remise a sestává zpravidla ze dvou bloků chemoterapie.
    1. blok – vinkristin a prednison, součástí protokolu bývá i daunorubicin, asparagináza a další.
    2. blok – cyklofosfamid, cytosin arabinosid a merkaptopurin.
  3. Konsolidační léčba – cílem je udržení remise. Stadardem u Ph- ALL jsou intenzivní bloky chemoterapie v délce 6 – 12 měsíců. Používá se metotrexát, cytosin arabinosid a asparagináza, dále cyklofosfamid a etoposid.
  4. Udržovací léčba – merkaptopurin denně a metotrexát 1x týdně.
  5. Profylaxe postižení CNS – metotrexát v monoterapii nebo v kombinaci s jinými chemoterapeutickými látkami. V případě průkazu infiltrace CNS blasty je indikována zevní radioterapie mozku v dávce 12 – 24 Gy.
  6. V indikovaných případech alogenní transplantace krvetvorných buněk (vysoké riziko, relabující nebo refrakterní onemocnění).
  7. Léčba Ph+ ALL (cca 20 % všech ALL, častěji ve vyšším věku) – inhibitory tyrozinkináz.
  8. U relapsů jsou již specifické postupy (viz. https://www.hematology.cz/doporuceni/klinika-files/Doporuceni_CHS_CLS_JEP-Cervena_kniha.pdf).