Definice – antifosfolipidový syndrom (APS) je autoimunitní trombofilní stav, který je charakterizován přítomností žilních a arteriálních trombóz u žen ve fertilním věku a spontánními potraty zvláště po 10. týdnu gravidity nebo výskytem preeklampsie v pozdějších fázích těhotenství.  Výrazně častěji postihuje ženy. Katastrofický APS je život ohrožující stav, při kterém dochází k spontánním trombózám tří a více orgánů.

Epidemiologie – incidence je 1:20 tisíc ročně, sekundární formy jsou jednoznačně častější, ale antifosfolipidové protilátky se vyskytují u 1 – 5 % běžné populace.

Etiologie

  • Primární – příčina není známá
  • Sekundární – provází systémové onemocnění pojiva (zejména SLE), autoimunitní choroby, solidní i hematologické nádory, různé infekce a vzniká i polékově (hydralazin, fenytoin, valproát, fenothiaziny, antikoncepce s převahou estrogenů).

Patofyziologie – oxidační nebo jiný stres (infekce, trauma, nádor) indukuje apoptózu endoteliálních buněk a obnažení fosfolipidů, které po interakci s beta2GP nebo protrombinem dávají vzniku neoantigenům a následně i protilátek, které se na ně naváží a zahájí koagulační kaskádu.

Autoprotilátky jsou mířeny zejména proti fosfolipidům a/nebo fosfolipidům, které vážou plazmatické proteiny (protrombin, beta2 glykoprotein), kardiolipin a jiné. Jiná skupina protilátek, tzv. lupus antikoagulans, prodlužuje clotting time, což lze prokázat prodloužením aPTT.

Klinický obraz

  • Trombóza žil – hluboká žilní trombóza s plicní embolizací, tromboflebitidy, livedo reticularis apod.
  • Trombóza tepen – TIA a CMP, ischémie myokardu, akutní trombózy dolních končetin, sítnice, viscerálních orgánů, multiinfarktová demence.
  • Postižení CNS – migrény, epilepsie, chorea, ataxie, postižení míchy
  • Postižení ledvin – trombóza tepen a žil ledvin
  • Porodnické – preeklampise a eklampsie, potraty
  • Hematologické – trombocytopenie, autoimunitní anémie

CAVE Falešná pozitivita testu na syfilis (BWR).

Klinická a laboratorní kritéria

  • Cévní trombóza v jakémkoliv orgánu
  • Přítomnost spontánních abortů v anamnéze v 10. t.g. a později, nebo tři a více spontánních abortů před 10. t.g nebo předčasný porod zdravého dítěte před 34. t.g.
  • Přítomnost lupus antikoagulans a/nebo protilátek proti kardiolipinu (ACLA) a/nebo anti-beta2GP při dvou různých odběrech v intervalu nejméně tři měsíce.

Antifosfolipidový syndrom = jedno klinické + jedno laboratorní kritérium (zejména u osob mladších 55 let).

Terapie – pouhá pozitivita antifosfolipidových protilátek není potřeba léčit, pouze jsou vhodná obecná profylaktická opatření vzniku trombózy a vyvarování se rizikovým aktivitám (kouření, obezita, orální hormonální antikoncepce). Při vzniku trombózy je indikována doživotní anikoagulace, v případě warfarinu s INR 2,5 – 3,5. Zvláštní přístup vyžadují gravidní pacientky, při abortu v anamnéze je vhodná profylaktická léčba 50 – 100 mg kyseliny acetylsalicylové.

Při katastrofickém APS jsou indikovány IVIG a antikoagulace (LMWH, v případě prohloubení trombocytopenie fondaparinux nebo rivoraxaban).