Epidemiologie – prevalence revmatoidní atrritidy (RA) 1:150, poměr muži:ženy 1:3, věk manifestace nejčastěji mezi 35 – 50 roků.

Etiologie – na vzniku choroby se podílí faktory:

1. Genetické – riziková je alela HLA DR-4 a DR-1.
2. Zevní – virová nebo bakteriální infekce nastartuje imunitní proces, dále vliv kouření u geneticky predisponovaných jedinců.

Patogeneze – zahájeno vznikem komplexu antigen – APC – T lymfocyt se stimulací Th1 lymfocytů, sekrecí prozánětlivých cytokinů (IFN-γ, IL-2) a aktivaci monocyto-makrofágového systému s další produkcí cytokinů. RANKL (receptor – activator of nuclear factor κB ligand) je hlavním aktivátorem osteoklastů, zodpovědných za vznik kostěných destrukcí.

V revmatoidním kloubu se hromadí zánětlivé buňky a dochází k novotvorbě cév v synoviální membráně. Vzniká bohatě vaskularizovaná tkáň – panus, která přerůstá přes povrch chrupavky a současně přes kompaktu do kostní dřeně. Na destrukci chrupavky, kosti, vazů a šlach se podílejí proteolytické enzymy, tvořené buňkami panu nebo přímo chondrocyty a osteoklasty. Ne zcela jasnou úlohu mají protilátky RF (revmatoidní faktory, protilátky proti Fc části imunoglobulinu G) a ACPA (proti citrulinovým polypeptidům uvnitř kloubu, vysoce specifické).

Průběh choroby – u 70 % pacientů je pozvolný, artritické symptomy s únavou a celkovou slabostí narůstají během týdnů až měsíců. Přítomen pocit ranní ztuhlosti > 1 hodina, ruku nelze ohnout v pěst, zlepšuje se rozcvičením nebo ponořením do teplé vody. Průběh nemoci většinou cyklický (remise se střídají s aktivitou choroby). 10 % pacientů má trvale progresivní typ bez remisí. U 10 % pacientů je průběh fulminantní s polyartritidou, která přichází během několika dnů.

Klinický obraz – vzniku RA mohou předcházet precipitující faktory jako trauma, infekce, vakcinace nebo psychický stres. Časté jsou prodromy jako zvýšená teplota, únava, úbytek hmotnosti a nechutenství. Mimokloubní projevy má 40 % pacientů.

I. Postižení kloubů – bolest (spontánní nebo při palpaci), ztuhlost, omezená hybnost, zvýšená teplota kloubu. Kůže nad kloubem nebývá barevně změněna. Při punkci kloubu je tekutina typicky zkalená, slámově žlutá se sníženou viskozitou.

Ruka – charakteristicky bývají postiženy MCP, RC a PIP (ne DIP). Častá je atrofie interoseálních svalů dorza rukou, postupně vznik deformity typu „labutí šíje“ (flexe v MCP, hyperextenze v PIP a flexe v DIP – přerušení laterálních pruhů úponu extezorů, které se upínají na distální článek) a „knoflíkové dírky“ (flexe v PIP a hyperextenze v DIP – přerušení centrálního pruhu úponu extenzorů, který se upíná na prostření falangu). Postupně vzniká ulnární deviace v MCP, syndrom karpálního tunelu a volární subluxace zápěstí, ruptura šlach ruky.

Loket – časný extenční deficit.

Koleno – často velké množství výpotku s průnikem do popliteální krajiny (Bakerova pseudocysta), jejíž vyprázdnění může imitovat hlubokou žilní trombózu.

Noha – obtíže při stání a chůzi, častý je hallux valgus a dorzální subluxace PIP kloubů.

C páteř – artritida C_1-2 vede k závažné atlantoaxiální nestabilitě s ventrálním posunem a vzdáleností mezi dens axis a obloukem atlasu více než 3 mm. Zpočátku provázeno bolestí v oblasti okciputu, postupně závratě a parestezie končetin. Nejzávažnější komplikací je náhlá smrt.

CAVE Orotracheální intubaci musí předcházet RTG C páteře.

Temporomandibulární kloub – bolest při žvýkání

	Četnost postižení jednotlivých kloubů
Kloub	Na počátku choroby %	V celém průběhu choroby %
MCP	52	87
RC	48	82
PIP	45	63
MTP	43	48
rameno	30	47
koleno	24	56
hlezno	18	53
loket	14	21

II. Revmatoidní uzly – u 25 % pacientů, vždy s pozitivitou RF. Pevné, nebolestivé uzly v podkoží, nejčastěji extenzorových ploch a těch vystavených tlaku (olekranon, proximální hrana ulny). Vzácně na orgánech (plíce, srdce), zřejmě při vaskulitidě malých cév. Histologicky nekrotická centrální část, která je palisádovitě obklopena fibroblasty s perivaskulárním zánětlivým infiltrátem.

III. Osteoporóza – zpočátku periartikulární, později difuzní, pravděpodobně i s podílem léčby glukokortikoidy.

IV. Srdce – nejčastěji asymptomatická perikarditida. CAVE Je 2 – 4 x vyšší riziko ICHS.

V. Plíce – pleurální výpotek, revmatoidní nodulóza (+ pneumokonióza = Caplanův syndrom), asymptomatická intersticiální plicní fibróza. Špatnou prognózu má bronchiolitis obliterans.

VI. Oči – ve 30 % případů, nejčastěji jako suchá keratokonjunktivitida s pocitem písku v očích. U < 1 % pacientů s velice aktivní chorobou episkleritida a skleritida s rizikem perforace.

VII. Postižení nervů – parestezie, poruchy citlivosti, časté jsou úžinové syndromy. Vaskulitida vasa nervorum může způsobit mononeuritis multiplex (WARDS PLC)

VIII. Vaskulitida – u pacientů s dlouhodobým a těžkým průběhem. Projevuje se jako palpovatelná purpura, infarkty nehtového lůžka, kožní vředy, polyarteritis nodosa, mononeuritis multiplex nebo livedo reticularis.

IX. Amyloidóza – u 7 % pacientů v pokročilém stádiu. Sekundární typ (AA), projevuje se nejčastěji nefrotickým syndromem, ledviny bývají navíc postiženy i léčbou (NSAID, soli zlata, penicilamin).

X. Hematologické abnormality – nejčastěji anémie a trombocytóza.  RA + splenomegalie + neutropenie = Feltyho syndrom.

CAVE Zvýšené riziko nonhodgkinského lymfomu.

Diagnóza

	Klasifikační schéma (2009)
Kritérium	Postižení	Body
Klouby	1 střední až velký	0
	2 – 10 středních až velkých	1
	1 – 3 malé klouby rukou, zápěstí, nohou	2
	4 – 10 malých kloubů rukou, zápěstí, nohou	3
	˃ 10 malých kloubů rukou, zápěstí, nohou (alespoň jeden musí být malý kloub)	5
RF a anti CCP	obojí negativní	0
	obojí nízce pozitivní (˂ trojnásobek normy)	2
	obojí vysoce pozitivní	3
CRP a FW	normální	0
	zvýšené	1
Trvání symptomů	< 6 týdnů	0
	˃ 6 týdnů	1

Pozitivita při dosažení 6 bodů a více.

1. Laboratorní nález – ↑ FW, CRP, anémie chronických chorob, trombocytémie. Reaktanty akutní fáze dobře korelují s aktivitou onemocnění. Autoprotilátky:

• Revmatoidní faktor – protilátka proti Fc části molekuly IgG. Stanovuje se latex fixačním testem, první pozitivitou je titr 1:160, jednotlivé izotypy se stanovují metodou ELISA.Nespecifické, pozitivita i u řady ostatních chorob – CHRONIC (chronické nemoci – plíce, játra, revmatoidní artritida, ostatní systémové nemoci – Sjögrenův syndrom, SLE, nádory, infekční nemoci, cryoglobulinémie, často v asociaci s hepatitidou C). U zdravých > 60 let pozitivní u 24 %.
• Anti-CCP – peptidylarginin deamináza se vyskytuje v monocytech a makrofázích intracelulárně, při porušení jejich buněčné stěny difunduje ven a vede k citrulinaci extracelulárních proteinů, proti kterým následně vznikají protilátky, které nají vysokou specifitu u revmatoidní artritidy.

kouření + HLA DR4 + pozitivita anti-CCP = ↑↑ riziko revmatoidní artritidy

2. RTG – zápěstí, drobných kloubů rukou a nohou. Zpočátku periartrikulární osteoporóza, charakteristické jsou kostní eroze. Klasifikace změn dle Steinbrockera:

1. Periartikulární osteoporóza
2. Mírné známky destrukce, žádné deformity
3. Těžké známky destrukce, deformity
4. Ankylóza

3. Sonografie kloubů – odhalí synovitidu a drobné kostní eroze

Terapie

1. Nefarmakologická – v akutním stadiu je důležitý klidový režim, někdy dlahy (úleva, prevence deformit) a prevence kontraktur. Základem nefarmakologické léčby je fyzikální terapie, rehabilitace, izometrické cvičení, posílení svalového tonu. Zásadou je cvičit do únavy, ale ne aby došlo k přetížení kloubu.

2. Farmakologická

• aktivní onemocnění – metotrexát (+ glukokortikoidy)
• onemocnění refrakterní na léčbu – metotrexát + biologická léčba
• není vhodné kombinovat biologické léky mezi sebou

1. NSAID – nemají vliv na progresi choroby, pouze ovlivňují symptomy, vhodné používat co nejkratší dobu a co nejmenší dávky. Dělí se na neselektivní (ibuprofen, diclofenac), preferenčně selektivní (nimesulid, meloxicam), selektivní (celecoxib, etoricoxib).

2. Glukokortikoidy – zmírňují zánět a zpomalují rentgenovou progresi choroby. Vhodné k překlenutí období do začátku účinku DMARDs, při jejich změně popřípadě ke zvládnutí relapsu. Důraz na krátkodobost podání (ideálně do 3 měsíců, max. 6 měsíců) a snahu o co nejnižší dávku. V nutných a individuálních případech je někdy nutné podávat glukokortikoidy chronicky, v tom případě opět nejnižší dávku (max. 5 mg prednisonu denně), v případě nutnosti vyšších dávek je nutné hledat jinou alternativu. Základem invazivní terapie by mělo být intraartikulární podání. CAVE Řada NÚ.

3. DMARDs – jako jediné zpomalují nebo zastavují RTG progresi choroby. Lékem první volby je metotrexát, u KI možný xleflunomid nebo sulfasalazin.

CAVE metotrexát + leflunomid jsou teratogenní = KI gravidita + laktace. V jejich případě sulfasalazin a hydroxychlorochin.

• Metotrexát – MTX je lék první volby u RA. Vhodné zahájení 10 – 15 mg týdne, která by měla být á 2 – 4 týdny navyšována do maximální dávky 25 – 30 mg týdně. Plného účinku je dosaženo až za 4 – 6 měsíců. NÚ – nauzea, stomatitida, alopecie, hepatotoxicita, útlum kostní dřeně.  NÚ snižuje 10 mg acidum folicum den po užití metotrexátu.
• Sulfasalazin (kyselina 5-aminosalicylová + sulfapyrimidin). NÚ – viz metotrexát + snižuje počet spermii a působí anormality jejich morfologie (reverzibilní po vysazení). Dávka 20 mg denně.
• Leflunomid – inhibitor syntézy pyrimidinů,  NÚ – viz metotrexát + průjem a hypertenze. Dávka 20 mg 1x denně.
• Hydroxychlorochin – v monoterapii jen pro nejmírnější formy, vhodný spíše do kombinace event. při těhotenství. NÚ – nejmenší, riziko keratopatie a retinopatie (nutné kontroly oftalmologem).

4. Biologická léčba

TNF inhibitory – NÚ: reaktivace latentní TBC (před zahájením léčby je nutná negativita RTG S+P, Quantiferonu a tuberkulinového testu). Při nedostatečném účinku metotrexátu nebo jeho nesnášenlivosti:

• etanercept – solubilní receptor pro TNF-α
• infliximab – chimérická protilátka (myš, člověk)
• adalimumab, golimumab – humánní protilátky
• certolizumab – pouze Fab fragment anti TNF-α

Rituximab – anti CD20 protilátka, navozuje depleci B-lymfocytů Při nedostatečné účinnosti nebo KI TNF inhibitorů.

Abatacept – blokáda kostimulačního signálu (nutnému k aktivaci T-lymfocytů po kontaktu s APC

Tocilizumab – protilátka proti receptoru IL-6

5. Intraartikulární – lokální potlačení zánětu v kloubu

• glukokortikoidy – methylprednisolon
• 90ytrium – radiační synovektomie, β záření vede k nekróze synovie

Kombinace – k potenciaci účinku lze léčbu kombinovat: MTX + TNF-α, MTX + antimalarika (+sulfasalazin), MTX + cyklosporin, MTX + leflunomid.

6. Chirurgická léčba – artroskopická synovektomie, u těžkých postižení náhrada kloubu nebo artrodéza.

Terapeutický postup – nutné zahájení léčby co nejdříve. Kroky:

1. MTX, při jeho kontraindikaci leflunomid/sulfasalazin. Dle aktivity choroby lze iniciálně zvážit glukokortikoidy perorálně/ + intraartikulárně). Pokud není zlepšení do 3 měsíců/remise do 6 měsíců léčby:
2. Při nepřítomnosti nepříznivých prognostických známek (vysoká aktivita nemoci, pozitivní autoprotilátky, časné eroze kloubů) lze zaměnit za jiný DMARD, při známkách nepříznivých prognostických známek + biologická léčba. Při selhání:
3. Záměna látky biologické léčby.

Prognóza – závisí na rychlosti určení diagnózy a časném zahájení terapie.

Juvenilní idiopatická artritida

Skupina onemocnění trvajících déle než 6 měsíců, která se projevuje synovitidou jednoho nebo více kloubů u osob mladších 16 let s incidencí cca 1:10000. Etiologie je podobná jako u dospělé formy, důležitou roli hraje genetická predispozice, rizikovými faktory jsou stres, virové infekce apod. Klasifikace

I. Oligoartikulární typ (postižení nejvíce 4 kloubů) nejčastěji jako postižení kolenního kloubu, dále hlezna a lokte. Při pozitivitě ANA je vysoké riziko akutní přední uveiditidy (nutné kontroly oftalmologem do 18 let věku dítěte).

II. Polyartikulární typ postihuje 5 a více kloubů s obrazem blízkým polyartritidě. Vznik kontraktur a kloubních deformit je častější. Dle pozitivit\ RF lze dělit na:

• séronegativní – postižení je mírnější (nebývá mimokloubní manifestace)
• séropozitivní – podobná klasické revmatoidní artritidě

III. Systémový typ = Stillova choroba se vyskytuje se u dětí jakéhokoliv věku. Přítomny celkové příznaky s intermitentní horečkou, myalgiemi, artralgiemi a prchavou vyrážkou lososově růžové barvy na trupu a končetinách. Laboratorně je zvýšení FW, CRP, feritinu, dále anémie, leukocytóza, trombocytóza. Důležité je vyšetřit temporomandibulární kloub a krční páteř (subluxace antantookcipitální a atlantoaxiální oblasti s rizkem komprese míchy a nervů). Projevy Stillovy choroby zde: https://www.priznaky-projevy.cz/imunologie-autoimunita-revmatologie/600-stillova-nemoc-juvenilni-idiopaticka-artritida-priznaky-projevy

IV. Juvenilní psoriatická artritida – artritida spojená s psoriázou. Častější u dívek, postiženy velké i malé, SI i DIP klouby (daktilida). Nehty bývají abnormální s dolíčkováním a příčnými rýhami ( https://dermnetnz.org/topics/nail-psoriasis-images/ ). Někdy trvá roky, než se vyvine typické kožní postižení.

V. Juvenilní artritida asociovaná s entezitidou – většinou začíná postižením měkkých tkání, zejména v okolí kloubů. Častěji u chlapců školního věku s výraznou vazbou na HLA B27. V počátečním stádiu se objevuje artritida periferních kloubů, zejména dolních končetin(úpon Achillovy šlachy, plantární fascie, oblast okolo patelly), dále sakroileitida s postupným zánikem SI kloubu s postupným vznikem příznaků ankylozující spodylitidy.

Obecně u všech forem platí, že je typická retardace růstu, zkrácené končetiny, potíže s chůzí, tlapkovité prsty, zkrácená mandibula (facies avina), časté postižení oka.

Základem diagnózy je klinický obraz, podpořený laboratorními odběry (zejména CRP, FW, feritin, RF, ANA, HLA B27) a zobrazovacími metodami (RTG, MRI, ultrazvuk).

Léčba je podobná jako u revmatoidní artritidy dospělých. V první linii NSAID, mezi léky druhé linie patří metotrexát, leflunomid, glukokortikoidy, z biologické léčby TNF inhibitory, abatacept, blokátory IL-1 (canakinumab, anakinra) a IL-6 (tocilizumab). Zásadní je rahbailitace a vzácně i ortopedicko-chirurgické výkony (léčba kontraktur, náhrada kloubů apod.).

Nejhorší prognózu má seropozitivní JIA a systémová JIA.