Epidemiologie – častěji v chladných pásech (nejčastěji Skandinávie – 3x častěji než v ČR, v USA více černá než bílá rasa), méně v tropech a tam, kde je vysoký výskyt TBC, muži: ženy 1 : 2, ve věku 30 – 50 let, více nekuřáci, v ČR je incidence 3,1/100000 / rok, prevalence 1:1600.
Etiologie – systémové granulomatózní onemocnění neznámé etiologie (asi abnormální imunitní reakce na neznámou noxu antigenní povahy, která dočasně perzistuje ve tkáni).
Patogeneze – v epiteloidním granulomu u sarkoidózy dochází k akumulaci imunokompetentních buněk, díky čemuž dochází v periferní krvi k lymfopenii (zejména CD4+). Aktivované makrofágy se mění na epiteloidní a obrovské mnohojaderné buňky s vystupňovanými známkami sekreční činnosti (asteroidní tělíska, Schaumannovy inkluze). V centru granulomu dominují helper CD4+ T-lymfocyty, na periferii cytotoxické CD8+ T-lymfocyty a fibroblasty. V aktivní fázi tvorby granulomu dominují T lymfocyty a monocyty s makrofágy, v chronické převažují fibroblasty. Modulace granulomu vede ke zhojení malou jizvou, v 15 % zánět neklesá a dochází k progredující fibróze. Ústřední cytokin je TNFα. Následkem kompartmentalizace (převaha CD4+ T lymfocytů) je utlumena pozdní tuberkulinová reakce prokazatelná kožními testy.
Klinický obraz – nemoc je často asymptomatická a je náhodným RTG nálezem. Klinicky manifestní sarkoidóza se projevuje:
- syndromem systémové zánětlivé odpovědi (subfebrilie, horečka, únava, malátnost, hubnutí, alterace celkového stavu)
- respirační příznaky (dráždivý chronický kašel, dušnost, výjimečně bolest na hrudi)
Akutní sarkoidóza (Löfgrenův syndrom) = horečka + hilová lymfadenopatie + erythema nodosum (bérce, kotníky) + artralgie (nejčastěji hlezna, postižený kloub je bolestivý, teplý a výrazně oteklý) + faryngitida + perimaleolární otoky + negativní tuberkulinová reakce. Dále sarkoid v jizvě (zčervenání a zduření starých jizev).
Chronická sarkoidóza (trvá alespoň 2 roky). Lokalizace postižení:
- Plíce – dušnost, neproduktivní kašel, bolesti na hrudi. Intersticiální plicní proces až fibróza plic.
- Dýchací cesty – dušnost, suchost sliznice, chrapot, bolesti na hrudi.
- Kůže – erythema nodosum, lupus pernio, podkožní uzly, sarkoid v jizvě.
- Oči – fotofobie, slzení, bolest, porucha vizu, slepota, uveitis, skleritis, konjunktivitis.
- Klouby, svaly – artralgie, artritida, myopatie.
- Kosti – kostní cysty vyplněné granulomy (nejčastěji střední a distální falangy) – bolesti.
- Nervový systém – paréza facialis, bolesti hlavy, křeče, meningitis, encefalitis.
- Srdce – poruchy převodu, arytmie, srdeční selhání.
- GIT – dysfagie, bolesti břicha, ikterus
- Lymfatický systém – zvětšení uzlin, splenomegalie.
- Ledviny – nefrokalcinóza, nefrolitiáza, selhání ledvin.
- Endokrinní systém – hyperkalcémie, hyperkalciurie, diabetes inspidus.
Diagnostika
CAVE Ne každá choroba s nálezem epiteloidních granulomů je sarkoidóza!!!
- 1. Laboratorní metody
- nespecifické ↑ FW, CRP, anémie chronických chorob, leukopenie, lymfopenie
- hyperkalcémie, hyperkalciurie (tvorba vitamínu D3 granulomy)
- markery – sACE, sIL-2R, neopterin (i k hodnocení aktivity)
- 2. Imunologické testy
- imunoregulační index: CD4+/CD8+ T lymfocyty v krvi snížen
- tuberkulinový test je negativní v 70 %, pozitivita diagnózu nevylučuje
- Kveimův test – extrakt ze sleziny pacienta nemocného sarkoidózou se aplikuje subkutánně. Pozitivita při objevení granulomů za 4 – 6 týdnů. Při současné aplikaci kortikoidů může být falešná negativita. V současnosti se neprovádí.
- 3. Zobrazovací metody
- RTG S+P – 5 stádií (viz níže)
- stádium 0 – bez patologických změn
- stádium 1 – symetrická hilová lymfadenopatie bez postižení plic
- stádium 2 – zvětšení hilových uzlin s postižením plic. V průběhu choroby nastává zmenšení hilových uzlin s progresí plicního postižení („útěk do plic“) což je patognomonické.
- stádium 3 – pouze plicní postižení bez zvětšených uzlin
- stádium 4 – plicní fibróza
- RTG S+P – 5 stádií (viz níže)
- RTG rukou – periartikulární osteoporóza, mnohočetné cystoidní projasnění (ostitis multiplex cystoides Jüngling).
- 4. Ostatní
- bronchoskopie – překrvení, někdy nažloutlé uzlíky, při BAL nález vysokého počtu lymfocytů (imunoregulační index v BAL typicky zvýšený)
- histologické vyšetření – při transbronchiální biopsii, bronchiální punkci nitrohrudních uzlin, VATS, mediastinoskopii, při mimoplicní lokalizaci biopsie z postiženého orgánu. Nález nekaseifikujících epiteloidních granulomů.
- funkční vyšetření plic – v časných stádiích diskrepance mezi RTG nálezem a funkčním vyšetřením, na počátku porucha difuze a krevních plynů při zátěži
- dle postiženého orgánu (CNS – MR, játra, ledviny, lymfatické uzliny – sonografie, srdce – thaliová scintigrafie, oči – fluorescenční angiografie)
Terapie – blíže viz http://www.pneumologie.cz/guidelines/
Někdy léčbu není nutné zahajovat (strategie watch and wait). Ke spontánní remisi dochází u 55 – 90 % pacientů stadia I, u 40 – 70 % ve stadiu II a u 10 – 20 % ve stadiu III. Nejvíce remisí je pozorováno během prvních šesti měsíců. Signál k zahájení léčby systémovými kortikoidy je symptomatické plicní onemocnění nebo těžká ventilační porucha, hyperkalciurie a orgánové poškození (CNS, srdce, kůže nereagující na topickou terapii…). Lokální kortikoidy jsou indikovány u kožní formy a erythema nodosum, dále při postižení očí a dýchacích cest. Inhalační kortikoidy lze použít pouze při izolovaném postižení plic po tříměsíčním předléčení systémovými kortikoidy. Použít lze prednison iniciálně 20 – 40 mg/den s vyhodnocením léčby po 3 – 6 měsících. Při nemožnosti udržet remisi dávkou 10 mg prednisonu denně se přidávají další imunosupresiva (metotrexát, azathioprin, antimalarika, anti-TNFα, cyklofosfamid, mykofenolát mofetil).
Prognóza – většinou příznivá. Dominuje postižení plic a nitrohrudních uzlin, mimoplicní postižení bývá zjištěno u 50 % nemocných. Ze skupiny pacientů s klinickou manifestací dochází u:
- > 50 % ke spontánní remisi
- 30 – 50 % ke zhojení po aplikaci kortikoterapie
- u 20 – 30 % případů chronický průběh