Pneumologie » A28. TBC a ostatní mykobakteriózy

Tuberkulóza

Definice – celkové infekční onemocnění vyvolané Mycobacterium tuberculosis komplex (M. tuberculosis, africanum, bovis, canetti, microti, pinnipedi).  U nás se v poslední době vyskytovalo pouze M. tuberculosis. Histologicky jsou charakteristické zánětlivé změny s nálezem granulomů s centrální kaseifikační nekrózou. Jednoznačným průkazem je pouze kultivace.

Epidemiologie – incidence v ČR cca 1:20 tisíc ročně (< 70 % kultivačně doložených případů, cca 30 % aktivně vylučuje mykobakteria, recidiva po vyléčení cca 4 %), častěji muži (pravděpodobně spíše způsobem života).

Etiologie a patogeneze – původcem choroby je Mycobacterium tuberculosis (objevitel Robert Koch, 1882) aerobní, nesporulující,  acidorezistentní, alkalirezistentní i alkoholrezistentní tyčinka. V kapénkách mohou přežívat až 2 hodiny, jsou odolné vůči nízkým teplotám. U člověka se vykytují intracelulárně, v kaseózním materiálu s nízkým pH extracelulárně (spící formy perzistují až desetiletí).

Hlavním zdrojem je nemocný člověk, nejčastěji kapénkově (80 % případů), možný je i přenos infikovanými předměty nebo cestou GIT (v minulosti hlavně infikované mléko). Inkubační doba nemoci je 4 týdny – 2 roky. Rizikovou skupinou jsou imigranti z Afriky a JV Asie, bezdomovci, HIV pozitivní, narkomani, vězni. TBC probíhá manifestně a latentně.

Latentní TBC – vzniká u jedinců poprvé infikovaných TBC. Tvoří hlavní rezervoár mykobakterií v rozvinutých zemích. Jen u 10 % z těchto pacientů propukne manifestní TBC. Nejvyšší riziko infekce je doba dozrávání buněčné imunity (2 – 5 let života) a dále vyšší věk spolu s komorbiditami a poruchou imunity (zejména buněčné složky – AIDS). Je většinou asymptomatická, občas se projeví vyšší teplotou nebo únavou. Vzácně je provázena nodózním erytémem na kůži.

Manifestní TBC má dvě fáze:

Primární tuberkulóza – vzniká jako reakce hostitele (v 95 % v dětství) na první kontakt s mykobakteriemi. Během několika hodin migrují mykobakterie do regionálních lymfatických uzlin (tyto uzliny + vstupní zánětlivé ložisko = primární komplex). Imunitní systém ještě nestihl vytvořit paměťové mechanismy a ohraničení infekce proto není úplné. Dochází tak k mykobakteriémii, často bez klinického korelátu, ale v některých případech může dojít k primární pleuritidě i generalizované infekci, např. miliární TBC (rychle progredující s alterací celkového stavu a febriliemi) a TBC meningitidě (bolesti hlavy se zvracením trvající 2 týdny až 2 měsíce s následujícími meningeálními příznaky až kómatem). K šíření mykobakterií tak dochází lymfogenně, hematogenně i per continuitatem (provalení kaverny nebo kolikvované uzliny do bronchů). V 95 % dochází ke spontánnímu zhojení.

Postprimární tuberkulóza – u osob infikovaných již řadu let po primoinfekci (chorobou dospělých s izolovaným postižením orgánů). Tato sekundární forma vzniká:

• inhalaci dalších mykobakterií (kontakt s člověkem s nepoznanou TBC)
• reaktivace primární tuberkulózy – plicní nebo uzlinové složky primokomplexu, popř. vznik extrapulmonální tuberkulózy orgánů, které byly zasaženy hematogenním rozsevem při primoinfekci.

Důvodem je dlouhodobé přežívání mykobaktérií s nízkou metabolickou aktivitou. U postprimární TBC jsou zapojeny i Th₂ lymfocyty. Mykobakteria mají tendenci se množit v místech s nejvyšší kyslíkovou tenzí (plicní vrcholy, růstové chrupavky kostí, ledviny) – orgánová predispozice. Ke klinicky manifestní tuberkulóze dochází po různě dlouhé období latence (kostní 3 – 5 let, ledvinná 8 – 10 let). Hojení probíhá zmnožením kolagenního vaziva a jizvením. Klinický obraz postprimární TBC je velice variabilní od asymptomatického náhodného RTG nálezu až po masivní hemoptýzu, symptomy jsou ale většinou nenápadné (zvýšená únava, poty ve spánku, hubnutí, subfebrilie), často mylně přisuzované přepracování nebo stresu. Postupně se objevuje kašel s expektorací hlenového nebo hlenohnisavého sputa (hemoptýza a dušnost je u nás dnes vzácná). Na TBC je nutno myslet, pokud tyto „chřipkové“ příznaky přetrvávají více než 2 týdny. Na druhou stranu může být při miliární TBC akutní febrilní začátek, bez RTG korelátu!!! Fyzikální nález je u plicní TBC normální (s výjimkou kaseózní pneumonie a TBC pleuritidy).

Diagnostika

Fyzikální vyšetření – nález je výrazně chudý, nad kavernou je popisovaný bubínkový poklep (spíše historicky). Při pleurálním výpotku je bazální oslabení s oslabením poklepu i bronchofonie.

RTG S+P – ložiska se nachází nejčastěji v dorzálním a apikálním segmentu horního laloku a v apikálním segmentu dolního laloku. Podezření je zvýšeno rozpadem a oboustrannou lokalizací v různých lalocích. Miliární TBC bývá preferenčně v horních partiích plic, zejména sublepurálně. Přesnější obraz podá HRCT. Radiologické obrazy viz: https://radiopaedia.org/articles/tuberculosis-pulmonary-manifestations-1 (dole).

• Mikroskopické vyšetření – k průkazu acidorezistentních mikroorganismů barvením dle Ziehl-Nielsena. Pozitivní spíše u masivních nálezů…nemusí znamenat, že jde o živé mykobaktérie – málo specifické. Pozitivita do 24 hodin.

• Kultivační vyšetření – časově náročné (generační doba mykobakterií je 1 den). Hodnocení po 3, 6 a 9 týdnech.

• BACTEC – rychlá (již za 2 týdny), radiometrická metoda (detekce růstu mykobakterií na radioaktivním substrátu, ze kterého se metabolickou aktivitou mykobakterií uvolňuje značený CO₂).
• PCR – není dostatečná standardizace, jen podpůrný význam. Výsledky do několika hodin.
• IGRA – in vitro detekci produkce IFN-γ senzibilizovanými Th1 lymfocyty (Quantiferon). Detekce latentní TBC (není ovlivněno BCG vakcinací).
• Tuberkulinový kožní test – intradermální aplikace 0,1 ml PPD na volární stranu  předloktí s hodnocením za 3 dny. Falešně pozitivní je po očkování (tedy v našich podmínkách málo přínosný). Jde o test zprostředkované imunity. 0 – 5 mm negativní, nad 15 mm možný projev probíhající infekce.

Histologický nález – průkaz kaseifikujícího epiteloidního granulomu v biopsii plic, pleury nebo uzlin.

Terapie – podávají se antituberkulotika v minimální době 6 měsíců, vždy jako kombinace v jedné ranní dávce. Fáze:

1. Iniciální – čtyřkombinací antituberkulotik, má trvat 2 měsíce. Během této doby klesá infekciozita nemocného na minimum (ideálně již po 2 – 3 týdnech), navíc je možné během této doby ověřit diagnózu kultivačně.Cílem je likvidace množících se mykobakterií ve floridních TBC lézích.

2. Pokračovací – je možné provádět ambulantně (4 – 5 měsíců). Cílem je likvidace zbytkových mykobakterií (snížení rizika recidivy). Algoritmus:

Rifampicin – baktericidní s účinkem na mykobakteria s nízkou metabolickou aktivitou. Barví do oranžova sliny, moč, pot. NÚ: hepatotoxicita, trombocytopenie, flu-like syndrome.

Isoniazid – baktericidní s účinkem na extra- i intracelulární mykobakteria. Dosahované sérové koncentrace závisí na rychlosti acetylace v játrech (v ČR 55 % s rychlou acetylací).  NÚ: hepatotoxicita a neurotoxicita

Pyrazinamid – baktericidní na intracelulární mykobakteria. NÚ: hepatotoxicita, hyperurikémie (snížená tubulární resorpce kyseliny močové).

Etambutol – bakteriostatický. NÚ: vzácně retrobulbární neuritida (před zahájením léčby vhodné vyšetření na perimetru a barvocitu).

Streptomycin – baktericidní na extracelulární mykobakteria. NÚ: ototoxicita, neurotoxicita, teratogenita, nepříjemné lokální reakce po aplikaci.

Vedlejší látky – ethionamid, kanamycin, capreomycin, amikacin apod. Při TBC pleuritidy, miliární tuberkulóze, kaseózní pneumonii lze přidat kortikoidy (prednison 20 – 60 mg/d).

U Asiatů je nejčastější rezistence na isoniazid, nevětším problémem jsou multirezistentní kmeny (rezistence na rifampicin a isoniazid). Chirurgická léčba se provádí zcela výjimečně u neustupujících jednostranných nebo rezistentních forem, popřípadě u TBC kostí, vzácně i jiných orgánů.

Zvláštnosti

• v průběhu gravidity se nepodává streptomycin
• u nedostatečné funkce jater jsou kontraindikovány rifampicin, isoniazid, pyrazinamid (RIP)
• u nedostatečné funkce ledvin je problematická aplikace pyrazinamidu, etambutolu a streptomycinu (PES)

Prevence

• BCG vakcinace – oslabeným kmenem Mycobacterium bovis (známé jako bacil Calmetův – Guérinův). Není již povinné. Očkují se pouze děti s definovaných rizikových skupin. Efekt trvá cca 10 let.
• Chemoprofylaxe isoniazidem – za určitých rizikových situací (prokázaný kontakt s TBC u dětí s výraznou přecitlivělostí proti tuberkulinu, imunosuprimovaní pozitivně reagující na tuberkulin). Podává se isoniazid 300 mg/den po dobu 6 měsíců. K prevenci periferní neuritidy (diabetici, alkoholici, starší pacienti) se podává 10 mg vitaminu B₆ denně.

Závažné formy tuberkulózy

Miliární tuberkulóza – hematogenní generalizaci tuberkulózy s postižením plic a ostatních orgánů. Před zavedením povinné BCG vakcinace byla chorobou mladých lidí (febrilie s celkovou slabostí). Dnes spíše u starších pacientů (únava, hubnutí). Na RTG S+P se projevuje symetrickou diseminací drobnozrnných ložisek velikosti 1 mm. Nutno pátrat po mykobakteriích ve sputu, moči, likvoru, kostní dřeni, játrech. Při sporných případech transbronchiální biopsie.

CAVE Tuberkulinový test je většinou negativní (pozitivní anergie)!!!

Kaseózní pneumonie – exsudativní fáze plicní tuberkulózy, vysoce infekční. Klinika i fyzikální nález odpovídá klasické pneumonii, ale chybí adekvátní odpověď na antibiotika. Přetrvává febrilní stav, na RTG S+P dochází záhy k rozpadům a vzniku kaveren, ve sputu se nachází velké množství acidorezistentních tyčinek.

Tuberkulóza nitrohrudních uzlin – jde o postižení zejména hilových nebo paratracheálních uzlin, tedy primární tuberkulózu. Spíše onemocnění dětí, ale i dospělých se zvětšením hilů. Podezření zvyšuje parahilózní infiltrace důsledkem provalení do bronchu, tehdy s nálezem acidorezistentních tyčinek ve sputu. Lze provést bronchoskopickou perforaci. Někdy dá definitivní diagnózu až histologický nález excidované uzliny při mediastinoskopiii.

Doporučené postupy ČFPS v diagnostice a léčbě TBC zde: http://www.pneumologie.cz/guidelines/ v sekci pro tuberkulózu.

Netuberkulózní mykobakteriózy

Definice – chronická plicní onemocnění způsobené mykobakteriemi jinými než původci TBC.

Etiologie a patogeneze – existuje téměř 150 druhů mykobakterií, některé zcela nepatogenní. Výskyt je celosvětový. Zdrojem je zevní prostředí (půda, voda, rostlinný materiál, zvířata), interhumánní přenos nebyl popsán. Bránou vstupu jsou plíce, méně často GIT. Rizikoví pacienti jsou staří, imunosuprimovaní, pacienti s přidruženými plicními chorobami (pneumokoniózy, dutiny, tumory), GERD, deficitem CD4+ lymfocytů event. HIV pozitivní. Nejdůležitějším faktorem je expozice mykobakterií v zevním prostředí. Hlavními původci jsou M. kansasií, M. avium – intracelulare, M. xenopi.

Klinický obraz – nespecifický, obvykle odpovídá konkomitantnímu plicnímu onemocnění. Přítomen dlouhodobý kašel, expektorace sputa, hemoptýza, dušnost, únava, noční pocení, horečka, hubnutí. Plíce postiženy u > 90 % pacientů.

Klasifikace

• Podobné TBC
• Lymfadenitida (postihuje hlavně krční uzliny)
• Kožní forma se vyskytuje u akvaristů, dříve u návštěvníků bazénů. Projevuje se jako torpidní zarudlé eflorescence, které neustupují po lokální léčbě.
• Bronchiektázie nejčastěji cylindrické, častěji ve středním laloku a lingule. Více u štíhlých žen a nekuřaček s deformitou skeletu.
• Hypersenzitivní pneumonitida se projevuje jako oboustranný infiltrát charakteru mléčného sklo s retikulacemi a noduly (často po návštěvě bazénů a saun).
• Diseminovaná forma je život ohrožující, přítomna u imunokompromitovaných jedinců (AIDS, imunosuprese, stav po Tx).

Diagnostika – diagnostické trias =

Anamnéza – na chorobu je potřeba pomyslet u polymorbidních a imunosuprimovaných pacientů s vleklou plicní chorobou. Důležitá je anamnéza rizikových koníčků (chovatelství ptáků, akvaristika) a činností (M. kansasi je častější v oblastech s těžbou uhlí –  v ČR nejčastěji v ostravsko – karvinském revíru)

Fyzikální vyšetření – lze prokázat kožní eflorescence a lokální zvětšení lymfatických uzlin. Poslechový nález bývá obvykle diskrétní a nespecifický.

Radiologické metody – RTG změny se vyvíjí plíživě, někdy až několik let. Základem je RTG S+P, přesnější HRCT plic s nálezem bronchiolárních infiltrátů, centrilobulárních nodulů, bronchi- a bronchioloektázií, konsolidace tkáně a kavern.

Terapie – délka léčby je nejméně 12 měsíců po dosažení negativní kultivace. Základem je farmakologická léčba, která je druhově specifická. Používají se antituberkulotika + některá antibiotika (makrolidy, chinolony). V některých případech (recidivující hemoptýza, lokalizované léčby za rezistence k farmakoterapii, izolované kožní změny) je nutné indikovat chirurgické řešení. Při kožní formě lokální terapie.

Doporučené postupy ČFPS v diagnostice a léčbě TBC zde: http://www.pneumologie.cz/guidelines/ v sekci pro tuberkulózu.