Etiologie – salmonely jsou G-tyčinky, nesporulující a fakultativně anaerobní. Žijí jako komenzálové a příležitostní parazité ve střevě různých obratlovců. Některé druhy jsou virulentní, jiné jako saprofyté u zvířat a nepatogenní u člověka. Jsou schopny množení v potravinách při teplotě 5 °C, ničí je teplota nad 80 °C, kyselé pH a běžné desinfekce. 

Dle nové taxonomie jsou dva druhy, Salmonella bongori a Salmonella enterica, která má 8 poddruhů a původní druhy salmonel jsou nyní sérotypy (např. Salmonella enterica, subspecies enterica sérotyp Enteritidis, zkráceně Salmonella Enteritidis, celkem > 2500 sérotypů).

Břišní tyfus

Definice – systémová choroba způsobená S. Typhy nebo Paratyphy typ A, B, C. Projevuje se horečkou a výraznou bolestivostí břicha.

Epidemiologie – ročně dojde k nákaze 25 miliónů lidí s nejvyšší incidencí ve střední a Jihovýchodní Asii, méně ve zbytku Asie, Africe a Oceánii (mimo Austrálii a Nový Zéland). Větší riziko nákazy je v městech a zejména v mladších věkových skupinách. \

Patogeneze – jediným přenašečem břišního tyfu je člověk a nákaza probíhá fekálně orálním přenosem nejčastěji kontaminovanou vodou. Další možností přenosu je od asymptomatických přenašečů. Přičemž drtivá většina salmonel zahyne v kyselém prostředí (obrovským rizikem jsou proto stavy s nízkou sekrecí žaludeční kyseliny, např. atrofická gastritida, PPI, ale i novorozenci s fyziologicky nízkou sekrecí HCl). Ty co přežijí dosahují tenkého střeva a cestou buněk Peyerských plaků překonávají slizniční bariéru a jsou fagocytovány makrofágy, kde jsou schopny přežít a jsou roznášeny po těle do orgánů retikuloendoteliálního systému (játra, slezina, lymfatické uzliny a kostní dřeň) což vysvětluje hepatosplenomegalii. Makrofágy produkuji cytokiny, které jsou odpovědny za klinické příznaky (horečka a břišní bolestivost).

Klinický obraz – inkubační doba choroby je 10 – 14 dnů. Horečka je přítomna u > 75 % pacientů a pokud není pacient léčen, trvá až 4 týdny, pokud je léčen, tak ustupuje po týdnu. Bolesti břicha jsou jen u 30 – 40 %. U S. paratyphi typ A jsou zejména GIT symptomy a obtíže jsou celkově mírnější.

Tyfus je potřeba vyloučit při kombinaci horečky a recentního pobytu v endemické oblasti.

Z dalších příznaků jsou bolesti hlavy (80 %), povleklý jazyk (55 %), nechutenství (55 %), třesavka (40 %), bolesti břicha (30 – 40 %), kašel (30 %), pocení (25 %), nauzea (25 %), průjem nebo zácpa (25 % vs. 15 %) myalgie (20 %), splenomegalie (5 %) a bolesti kloubů (3 %).

Typhoid Fever
Povleklý jazyk u tyfu.

Mezi kožní příznaky patří tyfová roseola (malé makuly a papuly lososové barvy lokalizované na trupu a hrudníku u 30 % pacientů) a Fagetův příznak, kdy při vysoké horečce je relativní bradykardie.

Typhoid fever rose spots, causes, prevention & treatment
Tyfová roseola.

Mezi závažné komplikace patří krvácení do GIT (10 – 20 %) a perforace střeva (2 %), zejména v místě Peyerských plaků. U 2 -40 % jsou přítomny neurologické příznaky charakteru meningitidy, syndromu Guillan-Barré, neuritidy a psychiatrické symptomy.

2 – 3 týdny po ústupu horeček dochází u více než 10 % pacientů k relapsu, při kterém jsou příznaky mírnější. U > 10 % neléčených pacientů dochází k chronickému vylučování salmonel do stolice déle než 3 měsíce a u 2 -5 % déle než rok (viz tyfová Mary – https://cs.wikipedia.org/wiki/Tyfov%C3%A1_Mary).

Diagnostika –

Netyfové salmonelózy

Dle nové taxonomie je jediný druh Salmonella enterica, má 7 poddruhů a původní druhy salmonel jsou nyní sérotypy (např. Salmonella enterica, subspecies enterica sérotyp Enteritidis, zkráceně Salmonella Enteritidis, celkem > 2500 sérotypů).

Epidemiologie – v ČR druhá nejčastější střevní bakteriální infekce, roční incidence 1:350, nejčastěji u dětí 1 – 4 roku věku a v létě. Nejvíce přenos kontaminovanou potravou, která se konzumuje tepelně neupravená (bramborový salát, dorty apod.), jen vzácně přímým mezilidským přenosem. U zdravého člověka je k vyvolání infekce potřeba 107 – 109 bakterií, u vnímavého pouze 104.

Patogeneze – salmonely se dostávají do žaludku, kde jich drtivá většina zahyne v kyselém prostředí (obrovským rizikem jsou proto stavy s nízkou sekrecí žaludeční kyseliny, např. atrofická gastritida, PPI, ale i novorozenci s fyziologicky nízkou sekrecí HCl). Zbytek, který přežil se usídluje v terminálním ileu, které buď osidlují, nebo pronikají endocytózou dovnitř. Střevo odpovídá sekrecí vody a Cl– do střeva, inhibicí resorpce Na+ a vyplavením prozánětlivých cytokinů s chemotaxí neutrofilů.  Mohou pronikat i do submukózy, lymfatických cest a krve a vyvolat tak bakteriémii až sepsi se vznikem metastatických sekundárních ložisek infekce. 

Klinický obraz – salmonely mohou vyvolat několik forem infekce, které se mohou překrývat: 

  • 1. Asymptomatická forma, při které dochází pouze k vylučování salmonel stolicí.
  • 2. Gastroenterická forma je nejčastější. Za 6 – 48 hodin po požití stoupá teplota na 39°C s křečovitými bolestmi břicha (zejména pravý podbřišek s imitací apendicitidy), zvracením a četnými stolicemi, které jsou zpočátku kašovité, postupně vodnaté, obvykle zelenavě zbarvené, někdy s příměsí krve a hlenu. Během 1 dne ustává zvracení, po 3 dnech klesá teplota, vodnaté stolice a bolesti břicha mohou trvat několik dnů. Pokud nedojde k hypovolemickému šoku, je průběh příznivý.

CAVE Rekonvalescentní vylučování salmonel stolicí trvá několik měsíců. 

  • 3. Bakteriémie s horečkou je zjištěna u cca 2 % imunokompetentních pacientů (riziko je vyšší u imunosuprese, u malých dětí nebo ve stáří). Projevuje se horečkami, zimnicemi, třesavkami a slabostí. Nedochází ale k celkové alteraci stavu ani orgánovému selhání a u zdravých osob odezní za 1 – 3 dny, při poruše imunity může přejít do obrazu sepse.
  • 4. Extraintestinální ložisko je přítomno u 5 – 10 % bakteriemií s projevy dlouhotrvajících horeček a postupnou alterací postiženého orgánu. Salmonely mají rády jakékoliv tromby. Nejčastěji septická artritida nebo osteomyelitida, postižen může být jakýkoliv parenchymatózní orgán, nejzávažnější jsou infekce cévního řečiště (endokarditida, tromboflebitida nebo infekce aneuryzmatu). U dětí je extraintestinální ložisko vzácné, nejnebezpečnější je salmonelová meningitida s vysokou mortalitou. 
  • + poměrně časté jsou reaktivní artritida a erythema nodosum (zejména u HLA B27 + pacientů). 
Erythema nodosum - Wikipedia
Erythema nodosum.

Diagnostika – klinicky nemá salmonela specifické znaky, které by odlišilo salmonelový průjem od průjmů jiné etiologie (podezřelé je intenzivní zvracení zpočátku choroby a zelená barva stolice):

  • přímý průkazem diagnózy je kultivace výtěru z rekta, při bakteriémii pozitivní hemokultury. Před podáním ATB je vhodné odebrat materiál z ložiska (hnis) na kultivaci. 
  • nepřímým průkazem je stoupající titr protilátek (Widalova reakce)

CAVE Protilátky se tvoří až po dvou týdnech trvání choroby.

Terapie

  • 1. Gastroenterická forma – základem je hrazení tekutin a minerálů, standardní protiprůjmová opatření a dieta. 

CAVE Podání ATB nijak neovlivní průběh a trvání nemoci, ale může prodloužit vylučování salmonel. 

  • 2. Bakteriémie – krátkodobá bakteriémie u imunokompetentní osoby nevyžaduje podání ATB, které jsou naopak nutné při sepsi a u extraintestinálních nemocí. Léčbou volby jsou fluorochinolony nebo cefalosporiny 3. generace. Při sepsi bez metastatického ložiska je délka léčby 1 – 2 týdny, při meningitidě až 3 týdny, při infekci cévního řečiště až 6 týdnů, často s nutností chirurgické intervence. CAVE Poslední dobou stoupá množství multirezistentních kmenů.

Prevence – nutné dodržování osobní, komunitní i komunální hygieny. Očkování je možné pouze u tyfu.