Endokrinologie » 375. – 378. Choroby štítné žlázy

Vývoj – štítná žláza se vyvíjí ze spodiny primitivního faryngu během 3. týdne těhotenství, migruje podél ductus thyreoglossus na své finální místo (podél tohoto duktu mohou vznikat ektopická místa syntézy hormonů štítné žlázy). Produkce hormonů začíná během 11. týdne těhotenství. Z ultimobranchiálních tělísek, do kterých prorůstá neurální lišta, vznikají C buňky (syntetizují kalcitonin), které jsou do štítné žlázy interponovány. Jejich koncentrace je nejvyšší na hranici horní a střední třetiny štítné žlázy. Kalcitonin hraje v homeostáze vápníku minimální roli, nicméně C buňky jsou klinicky významné, protože z nich vzniká medulární karcinom štítné žlázy. 

Epidemiologie jodové deficience – jódovým deficitem trpí dle WHO cca 2 miliardy lidí. Nejčastěji se vyskytuje v hornatých regionech, dále ve střední Africe, středu Jižní Ameriky a severní Asii. V Evropě je pouze mírný deficit jódu, příjem klesá i v USA a Austrálii. V nejhůře postižených oblastech je častý výskyt strumy, těžkého hypotyreoidismu a kretenismu.

Při nedostatku jódu v dětství vzniká kretenismus, mentální a růstová retardace vyskytující se endemicky. Situaci zhoršuje současný jódový deficit u matky. Při současném nedostatku selenu se objevují i neurologické obtíže. Jodizace soli, chleba a ostatních potravin vedla k redukci jeho prevalence. V rozvojových zemích je kretenismus nejčastější příčinou mentální retardace. Naopak, oversuplementace jódu (vysoké množství ústřic a chaluh v potravě) vede k vyššímu výskytu autoimunitní tyreoiditidy. 

Doporučené denní množství jódu v potravě. Děti 90 – 120 μg, dospělí 150 – 250 μg, těhotné a kojící ženy 250 μg. U populace s dostatečnou suplementací jódem je močový odpad jódu > 10 μg/den.

375. Funkce štítné žlázy

Štítná žláza je složena ze dvou laloků, které jsou spojeny isthmem. Nachází se na přední straně trachey mezi krikoidní chrupavkou a suprasternálním knoflíkem. Normální hmotnost je 12 – 20 gramů, je vysoce vaskularizovaná a má měkkou konzistenci. Čtyři příštítná tělíska (produkují parathormon) jsou na zadní straně každého pólu štítné žlázy. Přes laterální okraj štítné žlázy přechází nervus laryngeus reccurens (riziko poranění při tyreoidektomii). Sestává z mnoha kulovitých folikulů složených z folikulárních buněk, které obklopují secernovaný koloid obsahující velké množství tyreoglobulinu). Na bazolaterálním povrchu je krevní pól folikulárních buněk, apikální povrch ústí do folikulárního lumen. 

TRH z hypothalamu stimuluje v tyreotropních buňkách adenohypofýzy sekreci TSH (hormon o velikosti 31 kDa, dvě podjednotky: α – společná všem glykoproteinovým hormonům (FSH, LH, hCG), β – specifická pro TSH). Má diurnální charakter sekrece (nejvyšší hladina je v noci), denní výkyvy jsou malé (plazmatický poločas 50 minut), proto stačí jednorázové měření hladiny TSH. Štítnou žlázu stimuluje přes TSH receptor (stimuluje adenylátcyklázu), což vede k reabsorpci tyreoglobulinu do folikulárního lumen, jeho proteolýze a uvolnění hormonů do krevního řečiště. Mimo TSH působí na růst štítné žlázy i jiné faktory, které jsou důležité u některých chorob (např. akromegalie). Syntézu a sekreci TSH zvyšuje – snížená hladina hormonů štítné žlázy, snižuje – zvýšená hladina hormonů štítné žlázy, glukokortikoidy, dopamin, somatostatin.

Jód přijatý potravou se váže na sérové proteiny (zejména albumin), protože volný jód je rychle vylučován ledvinami do moče a je vychytáván štítnou žlázou (za 24 hodin se vychytá 10 – 25 % jódů, při Gravesově chorobě toto množství stoupá až na 70 – 90 %).  Vstřebání jódu je zprostředkováno Na⁺I symportem na bazolaterální membráně folikulárních buněk štítné žlázy, jehož exprese je vysoce ovlivňována příjmem jódu (nízký dietní příjem jódu ji zvyšuje a naopak). Při zvýšené resorpci jódu se inhibuje jeho organifikace (Wolff-Chaikoffův efekt) a organismus je tak chráněn před zvýšením syntézy hormonů štítné žlázy. Na apikální straně se nachází jiný jodový transportér pendrin, který zajišťuje eflux jódu do lumina folikulu. Jeho mutace (Pendredův syndrom) způsobuje poruchu organifikace jódu, strumu a senzoneurickou hluchotu.  Po vstupu do štítné žlázy je jód transportován do apikální membrány folikulárních buněk, kde je oxidován a následně přidán do tyrozinových zbytku v tyreoglobulinu (za účasti tyreoidální peroxidázy a peroxidu vodíku). Jódtyrozin v tyreoglobulinu je poté párován za vzniku T₄ i T₃ (záleží, kolik atomů jodu je inkorporováno). Po párování je tyreoglobulin reabsorbován z folikulu zpět do cytoplazmy, uložen do lyzozomů a uvolněn ve formě T₄ a T₃ do krve. Nespárované mono- a dijódtyroziny (MIT, DIT) jsou dejodovány (katalyzováno enzymem dehalogenázou) a recyklovány.

Dejodázy konvertují T₄ na mnohem účinnější T₃. Tato konverze je inhibována hladověním, systémovými chorobami nebo akutním traumatem, požitím kontrastní látky a některými léky (propylthiouracil, propranolol, amiodaron, glukokortikoidy). 

Klasifikace dejodáz: Typ I – lokalizovaná primárně ve štítné žláze, játrech a ledvinách, k T₄ má relativně nízkou afinitu. Typ II – lokalizovaná ve štítné žláze,  hypofýze, mozku a hnědém tuku, k T₄ má afinitu vyšší. K její upregulaci dochází při hypotyreoidismu (lokální kompenzace poruchy).  Typ III – inaktivuje T₄ a T₃ a je nejvýznamnějším zdrojem rT₃. Vzácnou příčinou hypotyreoidismu u dětí může být jejich masivní exprese obrovskými hemangiomy.

Ze štítné žlázy je T₄ secernován ve 20x vyšším množství než T₃. Oba hormony se váží na plazmatické proteiny. Tyto proteiny zvyšují cirkulující pool hormonů a prodlužují clearance hormonů:

• TBG (thyroxine-binding globulin) – koncentrace 10 – 20 mg/l, při vysoké afinitě (T₄ > T₃) přenáší 80 % vázaných hormonů.
• Albumin – má nízkou afinitu, ale vysokou koncentraci (cca 35 g/l), váže 10 % T₄ a 30 % T₃.
• TTR (transthyretin) – váže 10 % T₄ a minimum T₃.

Existují některé stavy spojené s deregulací hladiny vazebných proteinů:

• Estrogeny – působí elevaci TBG (těhotné ženy, hormonální antikoncepce), což má za následek zvýšení hladiny celkového T₄ a T₃ s normální hladinou volná frakce (u žen s hypotyreózou je v těhotenství nutná vyšší substituční dávka). 
• Salicyláty – mohou vytěsňovat hormony štítné žlázy z jejich vazby na proteiny s následným snížením hladiny TSH, které trvá, dokud se neustálí nová rovnováha.
• X-vázaný deficit TBG – velmi nízká hladina celkového T₄ a T₃, hladina volné frakce je ale normální, takže jsou pacienti eutyroidní a mají normální hladinu TSH.  CAVE Hladina celkového T₄ se nesmí nikdy normalizovat. 
• FDH (familiární dysalbuminemická hypertyroxinémie) -jˇko1aáaáma cvcsx v cc vb. Vf. F4dc b 3áalw zvýšení celkového T₄ a/nebo T₃ s normální hladinou volné frakce a TSH.

Po vstupu do buňky se hormony štítné žlázy vážou na TRs (thyroid hormone receptors), které jsou exprimovány ve většině tkání. TRα – nejvíce v mozku, gonádách, svalech a srdci, TRβ – nejvíce v hypofýze a játrech. Hormony štítné žlázy se stejnou afinitou váží na oba typy receptorů (T₃ se váže s 10 – 15x vyšší afinitou než T₄, má tedy vyšší účinek). Poté, co se hormon naváže na TRs, dojde ke konformační změně receptoru, které modifikují interakce s pomocnými transkripčními faktory, což vede v konečném důsledku ke zvýšení transkripce. 

Diagnostika

1. Fyzikální vyšetření – krk v lehké flexi s relaxací krčních svalů, norma 12 – 20 g. Při aspekci si nutno všímat jizev, mas a dilatovaných žil. Palpujeme zepředu, oběma rukama, za použití palců s vyšetřením zvlášť každého laloku, po lokalizaci krikoidní chrupavky může být identifikován isthmus, odtud pokračovat na oba laloky (pravý lalok je normálně lehce větší než levý), pacienta necháme poté polknout, žláza se posune proti palpující ruce a lze lépe vyšetřit její konzistenci. Pokud není dolní část štítné žlázy hmatatelná, je riziko, že se šíří retrosternálně, velká retrosternální struma může způsobit distenzi krčních žil a dušnost, zejména při vzpažení obou horních končetin (Pembertonovo znamení). Při nálezu centrální masy je nutné vyzvat pacienta, aby vyplázl jazyk (pokud jde o tyreoglosální cystu, dochází k jejímu posunu kraniálně). Auskultačně lze při hypertyreoidismu se zvýšenou vakularizací slyšet nad žlázou šelest. Nutné je dále provést vyšetření krčních a supraklavikulárních uzlin, oční vyšetření a kožní vyšetření. 

2. Laboratorní vyšetření

• TSH – hladina se mění dynamicky v závislosti na funkci štítné žlázy. 
  • Zvýšení – hypotyreoidismus (suverénně nejčastější příčina), všechna těžká nontyreoidální onemocnění, TSH secernující tumor hypofýzy (vzácný). 
  • Snížení – hypertyreoidismus (suverénně nejčastější příčina) nebo stav po jeho zaléčení (TSH zůstává snížené po dobu několika měsíců), sekundární hypotyreoidismus při chorobě hypothalamu a hypofýzy (TSH izolovaně by proto nemělo být použito k hodnocení funkce štítné žlázy u pacientů s podezřením na centrální příčinu), první trimestr těhotenství (sekrece hCG), polékově – vysoké dávky glukokortikoidů, dopamin.
• Celkové a volné T₄ a T₃ – mají vysokou afinita k proteinům, vhodnější je měření volné (biologicky účinné) frakce. Měření celkové frakce má smysl při podezření na změnu koncentrace transportních proteinů (zejména TBG). Inhibici vazby hormonů štítné žlázy na vazebné proteiny působí fenytoin, karbamazepin, salicyláty a NSAID.
• TBG 
  • Zvýšení – estrogeny (těhotenství, hormonální antikoncepce, hormonální terapie), tamoxifen.
  • Snížení – androgeny, nefrotický syndrom.
• fT₃ – ve většině případů je k potvrzení tyreotoxikózy postačující stanovení fT₄, ve 2 – 5 % lze nalézt izolované zvýšení fT₃ (T₃ toxikóza). Hladina fT₃ by měla být stanovena při nálezu snížení TSH a normální hladiny fT4.
• Tyreoglobulin – zvýšení u všech typů tyreotoxikózy (mimo tyreotoxicosis factitia – předávkování hormony štítné žlázy) i tyreoiditidy (při destrukci tkáně štítné žlázy dochází k uvolňování do oběhu) a má hlavní úlohu při screeningu karcinomu štítné žlázy(po úspěšné radioablaci nebo tyreoidektomii by měla být hladina tyyreoglobulinu neměřitelná, při recidivě tumoru dochází k opětovnému nárůstu hladiny).

10 % eutyreoidních žen a 2 % eutyreoidních mužů má pozitivitu protilátek. Tito pacienti mají vyšší riziko vzniku budoucí tyreopatie:

• anti-TPO – protilátky proti tyreoidální peroxidáze. Pozitivní u většiny pacientů s autoimunitním hypotyreoidismem a více než 80 % s Gravesovou chorobou. 
• anti-Tg – protilátky proti tyreoglobulinu. Izolovaně pozitivní velmi vzácně, nejčastěji spolu s anti-TPO.
• TSI – stimulační protilátky proti TSH-R u Gravesovy choroby. Hlavní úlohou je predikce neonatální tyreotoxikózy, která je způsobena vysokými hladinami mateřských TSI v posledním trimestru těhotenství.

3. Radionuklidové metody – štítná žláza selektivně transportuje radioizotopy jódu (¹²³I, ¹²⁵I, ¹³¹I) a technecia (^99mTc), což umožňuje její zobrazování:

• Gravesova choroba – zvětšená žláza se zvýšeným, homogenním vychytáváním radioizotopu.
• Toxické adenomy – fokální oblasti zvýšeného vychytávání se supresí zbytku štítné žlázy.
• Toxická mnohauzlová struma –  zvětšení žlázy, často porušené architektury se střídání oblastí zvýšeného a sníženého vychytávání.
• Subakutní tyreoiditida – nízké vychytávání (destrukce folikulárních buněk, suprese TSH).
• Tyreotoxicosis factitia – snížené vychytávání.
• Solitární uzly – většinou došetřovány pomoci FNAB, ale scintigrafie může napovědět stran biologické aktivity uzlu. Studené uzly bývají benigní (ale v 5 – 10 % mohou být maligní, horké uzly – téměř vždy benigní). 

Použitelné i při došetřování tumoru štítné žlázy. Po tyreoidektomii a ablaci štítné žlázy (¹³¹I) dochází ke snížení vychytávání radioizotopu, opětovné zvýšené vychytávání v lůžku může znamenat recidivu tumoru. Celotělový scan užívající 111–185 MBq (3–5 mCi) ¹³¹I se typicky provádí po odnětí hormonální substituce ke zvýšení koncentrace TSH k detekci metastáz.

4. FNAB, histologické vyšetření

5. Ultrazvuk štítné žlázy – základní zobrazovací metoda, užívá 10-MHz sondu s vynikající rozlišovací schopností (cca 3 mm). Mimo vlastní vyšetřování je vhodný jako navigace k provedení aspirace cyst nebo FNAB. Ideální i k monitoraci recidivy karcinomu štítné žlázy, včetně vyšetření lymfatických uzlin. Maligní uzel býva nehomogenní s nepravidelnými hranicemi event. mikrokalcifikacemi.

376. Hypotyreoidismus

Etiologie – celosvětově nejčastější příčinou je jodová deficience. V neendemických oblastech jsou nejčastější autoimunitní (Hashimotova tyreoiditida) a iatrogenní příčiny (léčba hypertyreoidismu). 

I. Rezistence k hormonům štítné žlázy

AD dědičná rezistence k hormonům štítné žlázy, ve 20 % vznikají mutace de novo. Způsobena hypofunkční mutací genu pro receptor TRβ. Většinou přítomna struma, lehká mentální retardace, opožděné zrání skeletu, tachykardie a porucha metabolické odpovědi na hormony štítné žlázy. Klinické známky většinou nejsou přítomny, protože rezistence je kompenzována vysokými hladinami hormonů. Nutné zejména odlišení od hypofyzárních adenomů s nadměrnou sekrecí TSH. Zvýšené hladiny hormonů štítné žlázy a normální nebo zvýšené TSH. Definitivní potvrzení je při genetickém vyšetření. Léčba většinou není potřeba, nutno zabránit léčbě tyreostatiky (nejde o hypertyreoidismus!). 

II. Kongenitální hypotyreoidismus

Prevalence 1 : 4000, ženy postiženy 2x častěji než muži. Příčinou je buď:

• 1. Dysgeneze štítné žlázy (80 – 85 %)
• 2. Defekt syntézy hormonů (10 – 15 %)
• 3. Anti-TSH-R (5%)
• 4. Vzácně tranzientní (pokud jsou matky anti-TSH-R  pozitivní nebo užívaly tyreostatika).

90 % novorozenců je při porodu normálních, 10 % vykazuje prolongovaný ikterus, problémy s příjmem mateřského mléka, hypotonii, zvětšený jazyk, opožděnou maturaci kostí a pupeční kýlu. Je 4x vyšší riziko vrozených srdečních vad. Mohou být ale i přítomny typické známky hypotyreoidismu dospělých. Při oddalování terapie hrozí trvalé neurologické poškození se snížením IQ. Provádí se novorozenecký screening (založen na zjištění hladiny TSH a fT₄). Terapií je tyroxin v dávce 10 – 15 mg/kg za přísné monitorace TSH. 

III. Autoimunitní tyreoiditida

Definice – autoimunitní tyreoiditida je zpočátku spojena se strumou (Hashimotova tyreoiditida), v pozdních stádiích jen s minimálním reziduem tkáně štítné žlázy (atrofická tyreoiditida).  K destrukci štítné žlázy dochází postupně, proto je hypofunkce zpočátku kompenzována zvýšenou hladinou TSH. V úvodu mají někteří pacienti nespecifické obtíže (subklinický hypotyreoidismus), v pozdějších stádiích dochází k poklesu T₄ a vzestupu TSH s rozvojem typických příznaků a hladinou TSH většinou > 10 mIU/l (klinický hypotyreoidismus).

Epidemiologie – incidence  1 : 500 / rok, ženy postiženy 4x častěji než muži (efekt ženských pohlavních hormonů), průměrný věk diagnostiky 60 roků (u dětí vzácné), nejčastěji v Japonsku (vysoký příjem jódu, genetické faktory). Subklinickým hypotyreoidismem trpí 6 – 8 % žen (10 % ve věku nad 60 let) a 3 % mužů. Při pozitivitě anti-TPO je roční riziko přechodu do klinického hypotyreoidismu 4 %. 

Etiologie – způsobena kombinací genetických a environmentálních faktorů:

• Genetické faktory 
  • U bílé rasy jsou rizikové HLA DR3, DR4, DR5, dále slabá asociace s CTLA-4 (regulační gen T-buněk). Oba tyto genetické fenotypy jsou spojeny s vyšším rizikem ostatních autoimunitních chorob (zejména diabetes mellitus I. typu, Addisonova choroba, perniciózní anémie a vitiligo).
  • Geny na chromozómu 21 a X jsou zodpovědné za vztah mezi hypotyreoidismem a Downovým respektive Turnerovým syndromem. 
• Enviromentální faktory
  • Vysoký příjem jódu
  • Vrozené zarděnky
  • Vysoké dávky cytokinů (zejména IFN-γ) při jiných chorobách. 

Histologie – Hashimotova tyreoiditida vede lymfocytární infiltraci štítné žlázy s atrofií folikulů štítné žlázy. Atrofická tyreoiditida vede k výraznější fibróze, méně vyjádřena lymfocytární infiltrace, téměř se zánikem folikulů. 

Patofyziologie – lymfocytární infiltrát je složen z B i T buněk (CD4+ a CD8+) a štítná žláza je poškozována více mechanismy:

• cytotoxické CD8+ T lymfocyty – destrukce buněk (perforiny).
• B lymfocyty – indukce apoptózy. 
• cytokiny (TNF, IL-1, IFN-γ) – zvýšení citlivosti buněk k štítné žlázy k apoptóze (např. Fas). Tyto cytokiny navíc zvyšují expresi ostatních molekul vlastními buňkami štítné žlázy (cytokiny, molekuly HLA I. a II. třídy, adheziny, CD40, NO).
• anti-TPO  – vazba komplementu s následnou lýzou buňky. Anti-TPO a anti-Tg protilátky jsou užitečným markerem tyreoidní autoimunity, ale jejich úloha není příliš důležitá (pouze zesilují již probíhající autoimunitní proces). Transplacentární průnik anti-Tg a anti-TPO poškození štítné žlázy plodu samo o sobě nepůsobí (důkaz, že poškození je T buňkami). 
• anti-TSH-R (u 20 % pacientů s autoimunitním hypotyreoidismem) – blokují TSH receptor s následnou atrofií štítné žlázy (zejména u Asiatů). 

Klinický obraz

Autoimunitní hypotyreoidismus může být spojen i s ostatními autoimunitními chorobami, často vitiligo, perniciózní anémie, m. Addison, alopecia areata a diabetes mellitus I. typu, méně často celiakie, dermatitis herpetiformis, chronická hepatitida, revmatoidní artritida, systémový lupus erythematodes, myasthenia gravis a Sjögrenův syndrom. U dětí vzácné, spojeno se zpomalením růstu, opožděním maturace obličeje, růstu trvalého chrupu i puberty.  Otok svalů s myopatií je u dětí častější než u dospělých. Při výskytu závažného hypotyreoidismu ve věku < 3 roky bývají děti mentálně retardované.

Diagnostika

• 1. krok – TSH – normální hladina vylučuje primární (ale ne sekundární!) hypotyreoidismus. Při nálezu zvýšené hladiny je nutné došetřit fT₄. fT₄ při screeningu nemá vysokou validitu (neprokáže subklinický hypotyreoidismus). fT₃ bývá v normě u 25 % pacientů s hypotyreoidismem (způsobeno adaptivním zvýšením aktivity dejodázy jako kompenzace hypotyreoidismu), odběr tudíž není indikován.
• 2. krok – při průkazu hypotyreoidismu je nutné stanovení etiologie. anti-TPO bývá pozitivní u > 90 % pacientů, TBII je pozitivní u 10 – 20 % pacientů, ale rutinně se nestanovuje. 
• 3. krok – FNAB – při pochybnostech. Součást obrazu choroby je zvýšení hladiny CK, cholesterolu, triacylglycerolů a normo- nebo makrocytární anémie. Ke kompenzaci dochází po substituci tyroxinem.

Diferenciální diagnostika – Hashimotova struma (zejména asymetrická) může být zaměněna za mutinodální strumu nebo karcinom štítné žlázy, k diagnostice může napomoci ultrazvuk nebo FNAB (při solitární lézi).

IV. Ostatní primární příčiny hypotyreoidismu

1. Iatrogenní 

• V prvních 3 – 4 měsících po terapii radiojódem vzniká přechodný hypotyreoidismus. Vhodné je zaléčení malou dávkou tyroxinu, TSH je suprimované předchozím hypertyreoidismem, proto je ke screeningu vhodnější hladina fT₄.
• Po subtotální tyreoidektomii je do rozvoje kompenzatorní hyperplázie (stimulováno vysokou hladinou TSH, po dobu několika měsíců) přítomen přechodný hypotyreoidismus.

2. Deficit jódu – nedostatečný příjem jódu bývá odpovědný za endemickou strumu a kretenismus, u dospělých pacientů je vzácnou příčinou hypotyreoidismu. Příjem jódu musí poklesnout na velmi nízkou hodnotu nebo musí být přítomen ještě další precipitující faktor (požití thiokyanátů, deficit selenu). Problém může vyřešit jodizace potravin (soli, chleba) nebo jednorázová aplikace jódového oleje i.m.

3. Nadbytek jódu – chronický nadbytek jódu může také způsobit strumu a hypotyreoidismus. Patofyziologie není jasná, je predispozice k autoimunitnímu hypotyreoidismu. Odpovědný za hypotyreoidismus u 13 % pacientů léčených amiodaronem, podobná obraz může způsobit i léčba lithiem.

V. Sekundární příčiny hypotyreoidismu

Hypopituitarismus – většinou v kontextu výpadku všech hypofyzárních hormonů (izolovaný deficit TSH je vzácný). Hladina TSH je nízká nebo normální spolu s nízkou hladinou fT₄. Léčbou je substituce tyroxinem s udržením hladiny fT₄ v horní polovině normy. 

CAVE TSH nelze použít k monitoraci účinnosti substituce.

VI. Subklinický hypotyreoidismus

Biochemický průkaz deficitu hormonů štítné žlázy u asymptomatického nebo oligosymptomatického pacienta. Je důležité prokázat, že hypotyreoidismus není tranzientní (přítomen i při kontrole po 3 měsících). Substituce je indikována při TSH > 10 mU/l, při pozitivitě anti-TPO  již > 4,5 mU/l (riziko progrese do závažnějšího hypotyreoidismu). Léčba by měla být zahájena malými dávkami levotyroxinu (25 – 50 µg/den). 

VII. Myxedémové kóma

Etiologie – může být anamnéza léčeného hypotyreoidismu se špatnou compliance. Většinou se projevuje ve starším věku a je precipitováno faktory, které zhoršují resorpci (léky – sedativa, anestetika a antidepresiva, pneumonie, srdeční selhání, infarkt myokardu), dále gastrointestinální krvácení, sepse, centrální mozková příhoda nebo prochladnutí. Vlastnímo vyvolávajícími faktory obtíží jsou hypoventilace s hypoxií a hyperkapnií, dále hypoglykémie a diluční hyponatrémie.

Klinický obraz – kvantitativní porucha vědomí, někdy s křečemi, může být těžká hypotermie. 

Terapie

• 1. Substituční terapie
  • levotyroxin – úvodem jednorázový i.v. bolus 500 µg/den, poté se pokračuje dávkou 50 – 100 µg/den. Pokud není i.v. preparát k dispozici, lze podat stejnou dávku nazogastrickou sondou (přestože absorpce může být myxedémem postižena).
  • liotyronin – podání T₃ může být alternativou k předchozímu (při myxedému bývá postižena konverze T₄ na T₃), podává se v dávce 10 – 25 µg každých 8 – 12 hodin.  
• 2. Podpůrná terapie
  • symptomatická terapie – léčba všech precipitujících faktorů (širokospektrá antibiotika), korekce metabolických poruch (zejména hyponatrémie a hypoglykémie), externí zahřívání při tělesné teplotě < 30°C se zabráněním dalších ztrát tepla, umělá plicní ventilace při respirační insuficienci
  • glukokortikoidy – 50 mg hydrokortizonu každých 6 hodin (při hypotyreoidismu dochází k poruše adrenálních funkcí)

Terapie hypotyreoidismu

Levotyroxin – bez reziduální aktivity štítné žlázy je substituční dávka 1,6 µg/kg/den (typicky 100 – 150 µg/kg/den). U pacientů < 60 let bez kardiální anamnézy může substituční dávka začít na 50 – 100 µg/den, starší pacienti vyžadují 20 % redukci dávky oproti mladým pacientům a nastavování dávky by mělo být velmi pozvolné (zejména u pacientů s ICHS) s úvodní dávkou 12,5 – 25 µg/den s další úpravou podle hladiny TSH, která by se měla pohybovat nejlépe v dolní polovině normálního rozmezí. Kontrolu je nutné provést až po 2 měsících substituce. K normalizaci klinického stavu dochází za 3 – 6 měsíců po normalizaci TSH. Při nedostatku nebo nadbytku substituční dávky měníme o 12,5 – 25 µg/den. Po nastavení dobré substituční dávky jsou nutné kontroly jednou ročně a při přetrvávající stabilizaci postačuje jednou za dva roky. U hypotyreoidismu po léčbě Gravesovy nemoci většinou zůstává částečná autonomní funkce, proto postačuje menší substituční dávka (typicky 75 – 125 µg/den). Při oversubstituci je vysoké riziko fibrilace síní a osteoporózy. 

U fertilních žen s vysokým rizikem hypotyreoidismu by měla být před početím zkontrolována eufunkce (riziko fetální encefalopatie a předčasného porodu), kontrola by měla proběhnout na začátku každého trimestu. Během těhotenství by měla být substituční dávka postupně navyšována o 50 % s návratem na původní hodnotu po porodu. 

CAVE Pozitivita protilátek proti štítné žláze sama o sobě často vede k předčasnému porodu. 

U dětí vzniká vzácně pseudotumor cerebri idiosynkratickým mechanismem, který se rozvíjí několik měsíců po zahájení substituční terapie. Urgentní chirurgický zákrok u hypotyreoidního pacienta bývá bezpečný, neurgentní operace je vhodné provést až po dosažení eutyreoidního stavu.

Při zvyšování nad 200 µg/den s nedostatečným poklesem TSH nebo fluktuací hladiny TSH bez předchozí změny dávkování je nutné pochybovat o dostatečné compliance pacienta k terapii. Tito pacienti mají vysoké TSH a normální fT₄, protože užívali medikaci normálně několik dní před kontrolou u lékaře. Jelikož má levotyroxin dlouhý biologický poločas (7 dnů), je možné, aby pacienti, kteří si zapomenout vzít jeden den medikaci, si vzali následující den dvojnásobnou dávku.  Mimo nespolupráce pacienta je nutné vyloučit ostatní příčiny vysokého TSH:

• malabsorpce (celiakie, chirurgie tenkého střeva)
• léky – estrogeny, amiodaron, lovastatin, kalcium, cholestyramin, fenytoin, karbamazepin, sulfát železa, hydroxid hlinitý, rifampicin

377. Tyreotoxikóza

Definice – nadbytek tyreoidních hormonů. CAVE Není synonymem hypertyreoidismu, který znamená nadměrnou funkci štítné žlázy (je jedním z důvodů tyreotoxikózy).

Etiologie

I. Subklinický hypertyreoidismus

Zejména u pacientů s autonomní nadprodukcí nebo Gravesovou chorobou. Vyznačuje se nálezem sníženého TSH a normálního fT₃ a fT₄. Obecně platí, že čím je pacient starší, tím dříve by měla být léčba zahájena (riziko fibrilace síní a osteoporózy). Vždy by měla být zjištěna hladina anti-TPO. CAVE Tyreotoxikóza může být ve vyšším věku oligosymptomatická a projevit se pouze slabostí s váhovým úbytkem.

II. Gravesova choroba

Epidemiologie – prevalence 1 % (10x častěji u žen), nejčastěji ve věku 20 – 50 let. Je příčinou 60 – 80 % všech případů tyreotoxikózy.

Etiologie – rizikovými faktory jsou: 

• 1. Zvýšený příjem jódu
• 2. Stres
• 3. Kouření – minoritní pro vznik Gravesovy choroby, ale majoritní pro vznik orbitopatie.
• 4. Genetické – polymorfismy HLA-DR, CTLA-4, CD25, PTPN22 (regulační gen T buněk) a TSH-R
• 5. Iatrogenní – terapie alemtuzumabem a antiretrovirovou terapií (HAART)

Patofyziologie – choroba je způsobena produkcí TSI, které jsou syntetizovány ve štítné žláze, kostní dřeni a lymfatických uzlinách. TSI překračuje placentární bariéru a může působit neonatální tyreotoxikózu.  Neexistuje vztah mezi titrem TSI a hladinou hormonů štítné žlázy. V 80 % je pozitivita i anti-TPO (jako výraz autoimunity). V průběhu choroby se může vyvinout autoimunitní hypotyreoiditida až u 15 % pacientů s Gravesovou chorobou.

Klinický obraz

1. Obecné příznaky – ztráta hmotnosti i přes zvýšenou chuť k jídlu (zrychlený metabolismus, zvýšení hmotnosti jen u 5 % pacientů), intolerance tepla, jemný tremor (nejlépe na natažených prstech ruky). 
2. Lokální příznaky – přítomna struma tužší konzistence, někdy se slyšitelným šelestem. 
3. Psychiatrické příznaky – hyperaktivita, dráždivost, nervozita, porucha koncentrace, nespavost, u starších pacientů deprese (apatetická tyreotoxikóza). 
4. Neurologické příznaky – svalová slabost s proximální myopatií bez fascikulací, hyperreflexie, hypokalemická periodická paralýza (nejčastěji u asijských mužů). 
5. Kardiovaskulární příznaky – sinusová nebo supraventrikulární tachykardie s palpitacemi, fibrilace síní. Vysoký srdeční výdej může vést k aortálnímu systolickému šelestu a zhoršení ischemické choroby srdeční a srdečního selhání (zejména u starších jedinců).
6. Kožní příznaky – kůže bývá teplá a vlhká s palmárním erytémem a onycholýzou, méně často s pruritem, kopřivkou a difuzní hyperpigmentací. Řídké ochlupení a vlasový porost, u 40 % pacientů je difuzní alopecie. 
7. Gastrointestinální příznaky – zrychlení pasáže střevem se vznikem průjmu a někdy mírnou steatoreou. 
8. Gynekologické příznaky – oligomenorhea až amenorhea, u mužů vzácně gynekomastie. 
9. Muskuloskeletální příznaky – zvýšení kostní resorpce s osteopenií až osteoporózou, u 20 % mírná hyperkalcémie častěji hyperkalciurie. 
10. Oční příznaky – rozšíření oční štěrbiny (Kocherův příznak), retrakce víčka (Dalrymplův příznak).

Gravesova orbitopatie – cílové antigeny TSI jsou pravděpodobně  exprimovány i v orbitě s následnou infiltrací okohybných svalů aktivovanými T lymfocyty, které uvolňují cytokiny (IFN-γ, TNF-α a IL-1) aktivující fibroblasty, Ty produkují glykosaminoglykany, které zadržují vodu s rozvojem charakteristického otoku extraokulárních svalů s jejich následnou ireverzibilní fibrotizací. Situaci dále zhoršuje zvýšená tvorba tuku retrobulbárně, který vede k exoftalmu, diplopii a neuropatii n. opticus. Vyskytuje se u většiny pacientů s Gravesovou chorobou a u 10 % zdravých lidí. Ve většině případů jsou prosáklé okohybné svaly s nutností došetření pomocí ultrazvuku a CT orbity (v 10 % je nález unilaterální). Nejčasnějším příznakem je nadměrné slzení a pocit cizího tělesa v oku, 1/3 pacientů má protruzi bulbu, která se nejlépe projevuje jako srpek bělma mezi dolní částí duhovky a spodním víčkem (Graefeho příznak). Při výrazném nálezu se nemusí dovírat víčka (zejména ve spánku) s následným poškozením rohovky. Často je přítomen periorbitální edém, injekce sklér a chemóza spojivek, někdy i diplopie. Nejzávažnější komplikací je komprese optického nervu v apexu orbity vedoucí k edému papily. Zpočátku jsou výpadky zorného pole na periferii, pokud se stav neřeší, může skončit slepotou. Vždy je nutné oční vyšetření.

11. Kožní příznaky

• Tyreoidní dermopatie – přítomna u < 5 % pacientů s Gravesovou chorobou, většinou trpících závažnější formou orbitopatie. Nejčastěji je postižena laterální část dolní končetiny (pretibiální myxedém), změny se ale mohou vyskytnout kdekoliv (zejména v místech po traumatu). Projevuje se nezánětlivými tvrdými pláty tmavě růžové nebo fialové barvy s oranžovou barvou okolní kůže. Vzácná je nodulární změny připomínající elefantiázu.
• Tyreoidní akropachie – paličkovité prsty u < 1 % pacientů s Gravesovou chorobou. Většinou spojena s tyreoidní dermatopatií.

Diagnostika – snížení TSH, zvýšení fT₄. U 2 – 5 % pacientů je sníženo TSH s izolovaným zvýšením fT₃ (T₃ toxikóza). Při nejasnostech vyšetření anti-TPO a anti TBII (není rutinní). Dále elevace billirubinu, jaterních enzymů a feritinu, mikrocytární anémie a trombocytopenie.

Diagnóza je dána klinickým obrazem, nálezem difuzní strumy, orbitopatie, laboratorním potvrzením tyreotoxikózy a častou rodinnou anamnézou autoimunitní poruchy. Při nejistotě je vhodné došetřit TBII nebo TSI. Alternativou je radionuklidové vyšetření (^99mTc, ¹²³I, ¹³¹I) s nálezem difuzního, zvýšeného vychytávání radiofarmaka při Gravesově chorobě. Difuzní struma bývá přítomna i při sekundárním hypertyreoidismu (adenom hypofýzy secernující TSH).  Při tyreotoxikóze a vysoké hladině TSH je dále indikováno CT nebo MRI hypofýzy.

Diferenciální diagnostika – je potřeba odlišit panickou ataku, mánii, feochromocytom a ztrátu hmotnosti při malignitě.  

Terapie

1. Thionamidy – inhibují TPO se snížením oxidace a organifikace jodidu a snižují titr protilátek neznámým mechanismem s urychlením remise.

• Propylthiouracil inhibuje dejodaci T₄ na T₃ (tento efekt je minoritní), má krátký poločas 90 minut. Je podáván v dávce 100 – 200 mg, každých 6 – 8 hodin, chronicky 50 -100 mg denně. 
• Carbimazol a jeho aktivní metabolit methimazol mají delší poločas (6 hodin). Počáteční dávka obou léků je 10 – 20 mg, 2 – 3x denně, po dosažení eutyroidismu se pokračuje 1x denně s chronickou dávkou 2,5 – 10 mg denně. 

Nižší dávkování je možné v oblastech s nízkým podáváním jódu, naopak vyšší dávkování při strategii block-replace (podává se spolu s levotyroxinem, jako prevence polékového hypotyreoidismu). Při dosažení eutyreoidismu je možná postupná detrakce dávek. Za 3 – 4 týdny po zavedení terapie je vhodná klinická kontrola s testem fT₄ a event. úpravou dávky (TSH zůstává suprimované několik měsíců, proto je diagnosticky bezcenné). Většina pacientů nedosáhne eutyreoidismu dříve než za 6 – 8 týdnů. Maximální remise (ve 30 – 50 % případů) je v titračním schématu dosaženo za 18 – 24 měsíců, ve schématu block-replace za 6 měsíců. Pacienti s těžkým hypertyreoidismem a velikou strumou jsou v nejvyšším riziku recidivy. Všichni pacienti by po dosažení remise měli být minimálně jeden rok intenzivně sledováni, aby byla případná recidiva zachycena již v začátku. Nežádoucí účinky:

• Časté (1 – 5 % pacientů) –  rash, kopřivka, horečka a bolesti kloubů (většinou vymizí spontánně nebo po nahrazení jiným lékem) 
• Vzácnější (< 1 %) – hepatitida, SLE-like syndrom, agranulocytóza (vždy je nutné pečlivě sledovat příznaky agranulocytózy, tzn. bolesti v krku, ústní ulcerace, horečka)

2. Beta blokátory – propranolol je vhodný k léčbě adrenergních příznaků, zejména v časných fázích léčby, doporučená dávka je 20 – 40 mg á 6 hodin. Zejména u pacientů s tyreotoxickou  periodickou paralýzou.

3. Radioterapie – radiojód působí progresivní destrukci buněk štítné žlázy a je vhodné pro iniciální léčbu i relaps. Po radioterapii existuje malé riziko tyreotoxické krize, které lze snížit měsíčním předléčením tyreostatiky (zejména u pacientů s ICHS). Nejméně 2 dny (carbimazol, methimazol) nebo několik týdnů (propylthiouracil) před výkonem je nutno vysadit všechna tyreostatika (k optimalizaci vychytávání jódu). Ideální dávku radiojódu nelze stanovit (velice individuální), proto se provádí odhadem (na základě závažnosti tyreotoxikózy, velikosti strumy apod).  Obvyklá dávka ¹³¹I je 185 MBq – 555 MBq (5 – 15 mCi). Časný relaps je častější u pacientů mladších 40 roků a u mužů. Několik dnů po proceduře je nutno zachovat určitá bezpečnostní opatření (vyvarovat se blízkému kontaktu s dětmi a těhotnými ženami). Po jednom až dvou týdnech od radioablace může být přítomna mírná bolestivost v oblasti strumy (radiační tyreoiditida). Eutyreoidismu je dosaženo po 2 – 3 měsících od radioablace. Během této doby je nutno pokračovat v léčbě tyreostatiky a beta blokátory. Při rezistentním hypertyreoidismu lze výkon opakovat po 6 měsících. Riziko následujícího hypotyreoidismu je 10 – 20 % během prvního roku a 5 % každý následující rok. Absolutní kontraindikací výkonu je těhotenství a kojení (početí je bezpečné 6 měsíců po výkonu). Při těžké orbitopatii je riziko exacerbace (k prevenci je vhodná clona prednisonu 40 mg denně s postupnou detrakcí během 2 – 3 měsíců). Riziko zhoubného nádoru po radioterapii není zvýšené, přesto není úplně doporučena u malých dětí a mladých adolescentů.

4. Chirurgická – výkonem volby je subtotální nebo skoro totální tyreoidektomie. Je vhodná u pacientů s relapsy po léčbě tyreostatiky a odmítající radioablací. Někteří autoři preferují chirurgickou léčbu u mladých pacientů, zejména s velikou strumou. Před vlastním chirurgickým výkonem je nutná striktní kompenzace tyreotoxikózy tyreostatiky s následným podáním kalium jodidu (3 kapky, 2x denně) z důvodu snížení vaskularizace štítné žlázy a jako prevence tyreotoxické krize. Mezi hlavní komplikace (< 2 % výkonů) chirurgického výkonu na štítné žláze patří krvácení, laryngeální edém, hypoparatyreoidismus a poškození nervus laryngeus reccurens.

Léčba tyreoidní dermopatie – většinou nevyžaduje terapii, může ale působit kosmetický problém nebo problém s obuvi. Při potřebě je možno léčit glukokortikoidními mastmi a okluzivním krytím. V některých případech může pomoci aplikace octreotidu. Chirurgická terapie není indikována.

Léčba v těhotenství – při těhotenství je nutné léčbu Gravesovy choroby titrovat (indukce hypotyreoidismu je velice nevýhodná). Lékem volby je propylthiouracil, protože omezeně proniká fetoplacentární bariérou a lépe blokuje konverzi T₄ na T₃. Nevýhodou carbimazolu a methimazolu je velmi nízké riziko fetální aplázie kůže a atrézie choan. Měla by být užita nejmenší efektivní dávka, navíc ve třetím trimestru je možné dávku dále snižovat (snížení titru TSI). 

Fetální/neonatální tyreotoxikóza – vzácná choroba způsobena transplacentárním přenosem TSI z matky na plod. Pro diagnózu svědčí intrauterinní retardace růstu, tachykardie plodu > 160/min a vysoký titr TSI u matky. Léčbou je podávání  tyreostatik matce a novorozenci 1 – 3 měsíce po porodu. Při nízkých dávkách je bezpečné i kojení.

Tyreotoxická krize

Má vysokou mortalitu i přes léčbu (30 %). Nejčastěji vyvolána akutní chorobou (CMP, infekce, trauma, diabetická ketoacidóza), chirurgickým zákrokem (zejména na štítné žláze) nebo aplikací radiojódu (pokud nepředcházela tyreostatická léčba). Klinicky se projevuje horečkou, deliriem, křečemi, průjmem a zvracením, ikterem a komatem. Smrt nastává následkem srdečního selhávání, arytmie a hypertermie. Terapie vyžaduje pobyt na JIP, identifikaci a léčbu precipitujících faktorů a snížení syntézy hormonů štítné žlázy:

• Propylthiouracil – lék volby, 600 mg úvodem a 200 – 300 mg á  6 h p.o., nasogastrickou sondou nebo per rectum. Rychlejší nástup než methimazol.
• Kalium jodid – aplikace 1 h po první dávce propylthiouracilu, podává se 5 kapek saturovaného roztoku á 6 hodin. Blokuje syntézu a uvolnění hormonů štítné žlázy (cestou Wolff-Chaikoffova efektu), zpoždění umožňuje nastoupení účinku tyreostatika a zabránění inkorporace jódu do hormonů štítnice. 
• Propranolol – tlumí adrenergní účinky, navíc snižuje konverzi T₄ na T₃. Podává se 40 – 60 mg p.o. nebo 2 mg i.v. každé 4 h. Při fibrilaci síní s rychlou odpovědí komor lze použít i digoxin.
• Ostatní – podobný účinke jako jód má i lithium (KI při renální insuficienci), glukokortikoidy (např. dexametazon, 2 mg každých 6 hodin), antibiotika při infekci, ochlazování pacienta, i.v. tekutiny a kyslík. V refrakterních případech lze zvážit plazmaferézu.

Záněty štítné žlázy

I. Akutní tyreoiditida

Vzácná choroba, která u dětí a adolescentů nejčastěji vzniká přítomností sinus piriformis (pozůstatek čtvrté žaberní výchlipky, komunikace mezi orofaryngem a štítnou žlázou, predominantně na levé straně). U dospělých je rizikovým faktorem malignita štítné žlázy a dlouhodobá struma. Jde o akutní purulentní infekce štítné žlázy, která je bolestivá a mírně zvětšená se zarudnutím v okolí a zvětšenými lymfatickými uzlinami. Bolest se často propaguje do hrdla a uší. Pacient je febrilní a trpí dysfagií. Je zvýšené CRP, FW, leukocytóza s posunem doleva, při FNAB je neutrofilní infiltrace štítné žlázy a při kultivaci lze mikrobiologicky kultivovat vzorek se stanovením citlivosti k ATB (CAVE u imunokompromitovaných pacientů mohou být vyvolávajícím agens mykotické infekce, mykobakterie nebo pneumocysty). Ze zobrazovacích metod lze použít sonografické vyšetření a CT. Nutné je odlišit subakutní nebo vzácněji chronickou tyreoiditida,  amiodaronem indukovanou tyreoiditidu, krvácení do cysty, malignitu (včetně lymfomu) a amyloidózu. Základem léčby jsou antibiotika dle citlivosti a barvení podle Grama a při vzniku abscesu jeho drenáž. Komplikace jsou při včasné léčbě vzácné (tracheální obstrukce, sepse, retrofaryngeální absces, mediastinitida, trombóza jugulárních žil).

II. Subakutní tyreoiditida (= deQuervainova tyreoiditida)

Epidemiologie a etiologie – incidenci nelze stanovit (často přehlédnuto nebo zaměněno za faryngitidu), nejčastěji ve věku 30 – 50 roků a 3x častěji u žen. Původci jsou nejčastěji viry (echoviry, coxackieviry, adenoviry, influenzaviry, příušnice). Histologicky nehomogenní infiltrace štítné žlázy s rupturou folikulů štítné žlázy, v některých jsou přítomny mnohojaderné obrovské buňky. Postupně progreduje do granulomatózních změn a fibrózy. Po několika měsících se nález postupně normalizuje. 

Patofyziologie

1. Fáze hypertyreoidismu – dochází k destrukci folikulárních buněk s uvolněním tyreoglobulinu a hormonů štítné žlázy a zvýšením koncentrace T₄ a T₃ se supresí TSH. Poměr T₄ : T₃ je vyšší než u Gravesovy choroby nebo autonomní produkce (menší autonomní dejodace).
2. Destrukční fáze – dochází k poklesu až vymizení vychytávání radiojódu. Během několika týdnů se spotřebují zásoby hormonů.
3. Fáze hypotyreoidismu – nízké fT₄ a někdy fT₃ se středně zvýšeným TSH. Postupná normalizace vychytávání jódu.
4. Fáze restituce – postupně se normalizují i hladiny hormonů štítné žlázy a TSH.y

Diagnostika

1. Laboratorní vyšetření – hormonální profil viz patofyziologie, z ostatních parametrů je FW úvodem vysoké s postupným poklesem. leukocyty bývají někdy zvýšené a autoprotilátky negativní.

2. Radioizotopové vyšetření – úvodem nízké vychytávání radioizotopu, které se postupně normalizuje.

Terapie – při lehčím průběhu NSAID, při těžším glukokortikoidy (úvodem 40 – 60 mg prednisonu s postupnou detrakcí dávky během 6 – 8 týdnů). Při relapsu se začíná s terapií od začátku s vysazením terapie až po normalizaci vychytávání radiojódu. Ve fázi hypertyreoidismu jsou vhodné beta blokátory (tyreostatika nejsou indikována). Při prolongovaném hypotyreoidismu je indikována dočasná substituce menšími dávkami (50 – 100 mg levotyroxinu) s úpravou dle restituce funkce štítné žláze.

III. Silentní tyreoiditida

U 5 % žen ve 2. trimestru těhotenství (zejména při anamnéza pozitivity anti-TPO), 3x častější u žen, které mají diabetes mellitus I. typu. IL-2 nebo IFN-α (chronická hepatitida B a C, hematologické a kožní malignity) působí u 5 % pacientů silentní tyreoiditidu, opět nejčastěji u žen anti-TPO pozitivních. Průběh je typicky jako u subakutní tyreoiditidy, ale struma je nebolestivá. Choroba má charakteristický průběh (někdy nejsou vyjádřeny všechny fáze):

1. Tyreotoxická fáze (2 – 4 týdny) trvající, po které následuje
2. Fáze hypotyreoidismu  (4 – 12 týdnů) poté
3. Fáze restituce (postupně se normalizují i hladiny hormonů štítné žlázy a TSH)

FW je v normě, pozitivita anti-TPO. Glukokortikoidy nejsou indikovány. Při těžkých příznacích hypertyreoidismu lze podat propranolol (20 – 40 mg, 3 – 4x denně), při hypotyreoidismu je indikována substituce levotyroxinem, který můžeme ponechat 6 – 9 měsíců, někdy je substituce nutná doživotně, protože dochází ke vzniku permanentního hypotyreoidismu, při další graviditě může recidivovat. 

IV. Chronická tyreoiditida

V sekčním nálezu je přítomna u 20 – 40 % pitvaných eutyreoidních pacientů. Pozitivita anti-TPO je  4 – 10x častější u jinak zdravých žen než mužů.

Hashimotova tyreoiditida – autoimunitní porucha s nálezem tuhé strumy různé velikosti. 

Riedelova tyreoiditida – vzácné onemocnění, které se objevuje nejčastěji u žen středního věku. Dnes považována za jednu z manifestací IgG4 choroby. Projevuje se bezbolestnou, tuhou, často asymetrickou a fixovanou strumou, která působí lokálně kompresi jícnu, trachey, krčních žil a nervus laryngeus recurrens. Klinicky často imponuje jako karcinom. Bývá spojena s fibrotizací i v jiných lokalizacích (retroperitoneum, mediastinum, biliární strom, plíce a orbita). Difuzní fibrotizace porušuje normální architekturu štítné žlázy, přesto je většinou funkce štítné žlázy normální. Definitivní diagnóza je stanovena biopsií (většinou nutno otevřenou cestou, FNAB je často nedostačující). Léčbou volby je chirurgická dekomprese. Přínosem může být i tamoxifen.

Ostatní nespecifické patologie štítné žlázy

I. Sick – euthyroid syndrome

Jakékoliv těžké onemocnění může působit abnormalitu TSH a hormonů štítné žlázy, hladina hormonů štítné žlázy by proto neměla být měřena v době akutní fáze (pokud není podezření na primární tyreopatii). Hlavní příčinou je uvolnění zánětlivých cytokinů (např. IL-6). Nálezy jsou po uzdravení reverzibilní (pokud není současně přítomna chronická tyreopatie). Syndrom má několik fází dle závažnosti: 

1. Snížení dejodace – dochází ke snížení T₃ a fT₃ díky poruše dejodace T₄ na T₃ (zvýšení rT₃). fT₄ a TSH jsou normální.
2. Snížení vazby na TBG (k udržení hladiny fT₄ klesá T₄ a T₃).

Substituce hormonů štítné žlázy je kontroverzní, většina autorů doporučuje monitoraci funkce štítné žlázy do vyléčení choroby bez substituce (pokud není v předchorobí jiná tyreopatie).

II. Účinek amiodaronu na funkci štítné žlázy

Amiodaron je antiarytmikum III. třídy, které je strukturálně podobné hormonům štítné žlázy (hmotnostně obsahuje 39 % jódu). Normální dávka amiodaronu (200 gramů denně) je proto spojena s vysokým příjmem jódu se 40ti násobným zvýšením hladiny jódu v plazmě i moči. Jelikož je amiodaron skladován v tukové tkáni, přetrvává zvýšená hladina jódu déle než 6 měsíců po jeho vysazení z medikace. 

U některých pacientů dochází k supresi funkce štítné žlázy (Wolff-Chaikoffův efekt) se vznikem  hypotyreoidismu, u jiných pacientů (pravděpodobně pravděpodobně incipientní Gravesova choroba, mnohouzlová struma) může vzniknout tyreotoxikóza. 

Klinický obraz:

1. Zahájení léčby amiodaronem je spojeno s dočasným poklesem T₄ pro inhibiční efekt jódu na uvolňování T₄  (Wolf-Chaikoffův efekt).
2. Následně se vliv Wolf-Chaikoffova efektu snižuje, proto dochází k poklesu dejodace T₄ na T₃. zvyšuje se  T₄, klesá T₃ a zvyšuje se rT₃. Dočasně je zvýšeno i TSH (< 20 mIU/l) s normalizací za 1 – 3 měsíce.

Hypotyreoidismus asociovaný s amiodaronem – podstatou je neschopnost vymanit se z Wolf-Chaikoffova efektu. Více v regionech s dostatečnou suplementací jódem (13 %, např. USA), méně často v oblastech s deplecí jódu (6 %, např. Itálie, Španělsko). Častější u žen a pacientů s pozitivitou anti-TPO. Většinou není potřeba vysadit amiodaron, postačí substituce levotyroxinu. Po celou dobu léčby by měla být monitorována hladina TSH a fT₄.

Tyreotoxikóza asociovaná s amiodaronem – více v regionech s dostatečnou suplementací jódem (10 %, např. USA), méně často v oblastech s deplecí jódu (2 %, např. Itálie, Španělsko). Scintigrafie není přínosná, pokud je ale zvýšené vychytávání radiojódu, jde nejspíše o typ I. Pokud je to možné, je vhodné vždy vsadit amiodaron. Formy:

• Typ I – spojen s jinou poruchou štítné žlázy (preklinická Gravesova choroba nebo nodulární struma). Zvýšená syntéza hormonů štírné žlázy je následkem zvýšeného příjmu jódu (Jod – Basedowuv efekt). Dle Dopplera je zvýšená vaskularita štítné žlázy. K blokádě syntézy hormonů štítné žlázy lze použít vysoké dávky tyreostatik. Kalium perchlorát blokuje resorpci jódu do štítné žlázy (CAVE riziko aplastické anémie). Důležité je i snížení příjmu jódu potravou.
• Typ II – u pacientů bez jiné poruchy štítné žlázy. Vzniká amiodaronem indukovanou destrukcí folikulů s uvolněním hormonů štítné žlázy. Může později vést k hypotyreoidismu. Dle Dopplera je vaskularita štítné žlázy snížená. pokud je to možné, je vhodné vysazení amiodaronu, pokud ne, jsou indikovány glukokortikoidy (snižují dejodaci) s postupnou detrakcí.

Scintigrafie není přínosná, pokud je ale zvýšené vychytávání radiojódu, jde nejspíše o typ I. Nejefektivnější je téměř totální tyreoidektomie.

III. Funkce štítné žlázy v těhotenství

Mateřský hypotyreoidismus se vyskytuje u 2 – 3 % žen v plodném věku. Jejich potomci mají vyšší riziko tyreopatie. Změny během těhotenství:

1. Roste hladina hCG, který je slabým agonistou TSH-R během prvního trimestru, Klesá TSH, což přetrvává do cca 5. měsíce gravidity. Může indukovat rozvoj tranzientního gestačního hypertyreoidismu a/ nebo hyperemesis gravidarum (těžké zvracení s rizikem dehydratace). Tyreostatika jsou potřeba jen zřídka, většinou stačí doplnění tekutin. 
2. Estrogeny zvyšují TBG během prvního trimestru, poté dochází k jeho poklesu.
3. Zvýšení metabolismu hormonů štítné žlázy placentou.
4. Zvýšení močové exkrece jódu.
5. Alterace imunitního systému, která může vést k propuknutí skryté tyreopatie. 

Požadavky na množství hormonů štítné žlázy během těhotenství jsou zvýšeny na 250 μg/den. Ženy, které mají nízký příjem jódu (< 50 μg/den) jsou v nejvyšším riziku rozvoje maternální nebo fetální strumy. Proto by tyto ženy měly být dostatečně substituovány jódem. V časném stádiu gravidity a dále u žen se silně pozitivní rodinnou anamnézou je indikován TSH screening.

378. Struma

Zvětšení štítné žlázy > 18 ml (u žen) resp. > 22 ml (u mužů). Ultrazvukově lze nalézt u > 25 %, fyzikálně u 5 % jedinců. Patofyziologie:

• Nedostatečný efekt hormonů štítné žlázy vede ke zvýšení TSH a kompenzatornímu zvětšení štítné žlázy (defekt syntézy hormonů štítné žlázy, deficit jódu, Hashimotova tyreoiditida).
• TSI aktivují TSH-R (Gravesova choroba) a stimulují růst štítné žlázy. 
• Nerovnoměrný růst buněk štítné žlázy, často v kombinaci s vystupňovanou fibrotizací (nodulární struma). 

I. Difuzní netoxická struma

Definice a epidemiologie – zvětšení štítné žlázy bez přítomnosti uzlů a bez známek hyperfunkce. Ženy postiženy častěji (četnější autoimunitní choroby, vyšší potřeba jódu během těhotenství). Pokud je incidence > 5 % populace nazývá se endemickou strumou.

Etiologie a patogeneze

1. Deficit jódu (nejčastější příčina) vede k inefektivní syntéze hormonů štítné žlázy a kompenzatornímu růstu žlázy.  TSH je normální nebo jen lehce zvýšené, což je důkazem i jiných strumigenních mechanismů (jód má na vaskularizaci štítné žlázy přímo stimulační efekt, dále nepřímá stimulace růstu štítné žlázy sekrecí vazoaktivních látek – endoteliny, NO).
2. Příjem strumigenů – maniok (obsahuje thiokyanáty – SCN), brukvovité plodiny (růžičková kapusta, zelí, květák) + mléko z oblastí, ve kterých se strumigeny vyskytují.
3. Vrozené defekty syntézy hormonů štítné žlázy

Klinický obraz – většinou asymptomatická. Spontánní krvácení do cyst může způsobit náhlou bolest a otok. Při fyzikálním vyšetření je nález symetricky zvětšené strumy měkké konzistence, bez hmatných uzlů. Štítná žláza je orientačně zvětšená, pokud je objem laterálního laloku větší než palec vyšetřovaného pacienta. Při výrazné strumě mohou být přítomny příznaky tracheální nebo ezofageální komprese (většinou při současné fibróze). Při šíření pod sternum může vznikat obstrukce horní hrudní aperturu (substernální struma). Při podezření je indikováno došetření CT nebo MRI. Objektivně může být přítomen Pembertonův příznak (mdloby s příznaky kongesce v obličeji a obstrukce vena jugularis externa při vzpažení rukou nad hlavu, kdy dojde k přesunu štítné žlázy do horní hrudní apertury).

Diagnostika

• 1. Laboratorní vyšetření – u každého pacienta se strumou by měla být došetřena i funkce štítné žlázy:
  • u pacienta s deficitem jódu je normálním nálezem nízké celkové T₄, normální T₃ a TSH, což ukazuje na zvýšení konverze T₄ na T₃. Typická je nízká jódurie (< 100 μg/l).
  • subklinická tyreotoxikóza, zejména u pacientů s autonomní nadprodukcí nebo dosud neobjevenou Gravesovou chorobou, se vyznačuje nálezem sníženého TSH a normálního fT₃ a fT₄. Obecně, čím je pacient starší, tím dříve by měla být léčba zahájena (riziko fibrilace síní a osteoporózy). Vždy by měla být zjištěna hladina anti-TPO. 
• 2. Zobrazovací metody – v typickém, nekomplikovaném průběhu nejsou nezbytné. Scintigrafie není většinou nutná, u pacientů s deficitem jódu a většiny pacientů s dyshormogenezí je totiž obraz zvýšeného vychytávání radiofarmaka typický. Pokud nejsou při fyzikálním vyšetření hmatné uzly, není ultrazvuk většinou nutný. Při podezření na retrosternální strumu je indikováno CT nebo MRI. 

Terapie

• 1. Farmakoterapie – zda substituce jódu nebo přímo hormony štítné žlázy při jódové deficienci záleží na délce trvání deficitu a stupni následné fibrotizace. U mladších pacientů může začít substituce  levotyroxinu na dávce 100 μg/den a upravena tak, aby TSH bylo na dolní hranici normy. U starších by měla být léčba zahájena dávkou 50 μg/den. Léčba je efektivnější u mladších pacientů a při měkké strumě (efekt je patrný za 3 – 6 měsíců). U starších pacientů a při významné míře fibrotizace se struma zmenší jen ve 30 % případů.
• 2. Radioterapie – terapie radiojódem snižuje velikost štítné žlázy u většiny pacientů o cca 50 %, po terapii je vhodná substituce levotyroxinem. Vzácně je spojena s přechodným otokem štítné žlázy.
• 3. Chirurgická léčba – většinou není nutná (pouze v případě tracheální nebo ezofageální komprese nebo obstrukce horní hrudní apertury), kdy je indikována subtotální tyreoidektomie. Výkon by měl být proveden až po substituci levotyroxinem se supresí TSH na dolní hranici normy (prevence pooperační recidivy strumy). 

II. Multinodulární netoxická struma

Epidemiologie – vyskytuje se u 12 % populace, častěji ve starším věku, u žen a v endemických oblastech s deficitem jódu.

Etiologie a patogeneze – většina buněk je polyklonálních, jde tedy o proliferační odpověď na nějaký lokálně produkovaný růstový faktor nebo cytokin. TSH (většinou normální hladina), může hrát pomocnou roli. Lze ale nalézt i oblasti s monoklonálním původem, kde je pravděpodobně příčinou mutace progenitorové buňky. 

CAVE Důležité je minimalizovat podání jódu nebo kontrastních látek pro riziko indukce Jod-Basedowova efektu (zvýšená autonomní produkce hormonů štítné žlázy uzly). 

Histopatologie – široké spektrum nálezu od hypercelulárních oblastí s infiltrací lymfocyty, po cystické oblasti, vyplněné koloidem, někdy i hemoragie. Často je přítomna výrazná fibróza. 

Klinický obraz – většina pacientů je asymptomatických a eufunkčních, na strumu se přijde při fyzikálním vyšetření. Velmi vzácně (při velkých rozměrech) může struma způsobit syndrom ezofageální  nebo tracheální obstrukce (klinicky manifestní při obstrukci > 70 % průměru) nebo obstrukci horní hrudní apertury. Náhle vzniklá bolestivost strumy vzniká většinou krvácením do uzlu, vzácně i při malignitě (zejména při současném chrapotu při postižení n. laryngeus reccurens). Při fyzikálním vyšetření je hmatná mnohočetná uzlovitá přestavba zvětšené štítné žlázy. 

Diagnostika

1. TSH – většinou v normě
2. Sonografie štítné žlázy umožňuje celkové zobrazení štítné žlázy, navigace při biopsii suspektních uzlů, zobrazení komplikací (hemoragie do uzlů) nebo vyjádření  suspekce na malignitu (mikrokalcifikace, hypoechogenita, zvýšená vaskularita). 
3. CT, MRI zobrazí event. tracheální obstrukci nebo retrosternální šíření, ezofagografie s použitím barya zobrazí stupeň ezofageální obstrukce

Terapie

1. Farmakoterapie – supresní léčba levotyroxinem je k redukci velikosti strumy jen vzácně úspěšné, naopak, je přítomno vysoké riziko subklinické nebo klinické tyreotoxikózy (zejména při skryté autonomní produkci hormonů štítné žlázy). Pokud je suprese přesto zahájena, mělo by se začít malými dávkami (50 μg/den) za těsné monitorace TSH. 
2. Radioterapie – podání radiojódu může snížit velikost strumy (o 40 – 50 % velikosti) se selektivní ablací autonomních oblastí. Účinnost může být zvýšena podáním rekombinantního TSH. Výkon je vzácně spojen s přechodným otokem štítné žlázy (léčí se podáním glukokortikoidů), následný hypotyreoidismus je vzácnější než u Gravesovy choroby. V 5 % případů vzniká po radioterapii autoimunitní hypertyreoidismus.
3. Chirurgická léčba je nejefektivnější formou terapie. 

III. Multinodulární toxická struma

Patogeneze – postihuje většinou starší pacienty. Podobná netoxické variantě, s tím rozdílem, že existují okrsky autonomní funkce, jejíž molekulární podstata zůstává neznámá (existují jak polyklonální, tak monoklonální oblasti). 

Klinický obraz – kombinace mechanických komplikací strumy a příznaků tyreotoxikózy. Příznaky může precipitovat nebo zhoršit nedávné podání jódu (rentgen kontrastní vyšetření). 

Diagnostika

1. Laboratorní vyšetření – TSH s nízkou hladinou, T₄ normální nebo mírně zvýšené, T₃ často zvýšené.
2. Zobrazovací metody – scintigrafie – střídání heterogenních ložisek zvýšené a snížení akumulace radiofarmaka

Terapie

1. Farmakoterapie – tyreostatika + beta blokátory (často je ale stimulován růst štítné žlázy a na rozdíl od Gravesovy choroby nedochází k remisi).
2. Radioterapie – podání radiojódu může potlačit autonomní okrsky a zmenšit velikost strumy (většinou ale přetrvává určitá úroveň autonomní nadprodukce). Léčbou volby u pacientů, u kterých je rizikový chirurgický zákrok.
3. Chirurgická léčba – nejefektivnější léčba, pacienti by měli být v době operace eutyreoidní.

4. Solitární hyperfunkční uzel (= toxický adenom)

Patofyziologie – více než 90 % pacientů s toxickým adenomem má následující dvě mutace:

U většiny jedinců je získaná aktivační mutace transmembránové domény TSH-R, která konstitutivně indukuje párování G_s se vzestupem hladiny cAMP a následnou stimulací proliferace a funkce folikulárních buněk.Méně často je přítomna somatická mutace Gs, která je podobná té u McCune-Albrightova syndromu. Postihují hydrolýzu GTP s konstitutivní aktivací cAMP signální cesty. 

Klinický obraz – tyreotoxikóza je většinou pouze mírná a uzly nebývají výrazně veliké. Většinou je přítomen palpační nález uzlu štítné žlázy s tyreotoxikózou, bez přítomnosti klinického nálezu typického pro Gravesovu chorobu.  

Diagnostika

1. TSH nízké, T₄ – zvýšené
2. Scintigrafie s nálezem fokálního zvýšení obratu v hyperfunkčním uzlu a sníženého vychytávání ve zbytku štítné žlázy, kde je funkce potlačena. 

Terapie

1. Radioterapie – léčbou volby je ve většině případů ablace štítné žlázy radiojódem. Protože je funkce normální štítné žlázy potlačena, koncentruje se ¹³¹I v hyperfunkčních uzlech s minimálním postižením okolní zdravé tkáně. Použití relativně vysokých dávek záření cca. 370–1110 MBq (10–29.9 mCi)¹³¹I je spojeno s korekcí hypertyreoidismu u 75 % pacientů do 3 měsíců. Hypotyreoidismus po 5 letech se vyskytne u < 10 % pacientů.
2. Chirurgická terapie – většinou spočívá v enukleaci toxického adenomu (velmi nízké riziko komplikací jako hypoparatyreoidismus nebo poškození nervus laryngeus recurrens). 
3. Farmakoterapie – tyreostatika + beta blokátory jsou vhodné k normalizaci funkce, nejsou ale ideální jako dlouhodobé řešení. 
4. Ostatní – v některých centrech byly úspěšné i jiné metody (sonograficky navigované, opakované injekce ethanolu do uzlu, perkutánní radiofrekvenční termální destrukce uzlu).

Tumory štítné žlázy

I. Benigní tumory

Jsou časté (při použití ultrazvuku lze nalézt u 5 – 10 % dospělých). Jedna třetina palpovatelných uzlů jsou thyreoidní cysty, které mají charakteristický ultrazvukový obraz s možností aspirace velkého množství růžové tekutiny při punkci (koloid). 

Cysty – cysty po aspiraci často recidivují a mohou vyžadovat chirurgickou resekci (zejména při cytologické suspekci nebo velikých rozměrech). Byla zkoušena i sklerotizace s různým úspěchem. 

Adenomy – léčebně lze zkusit levotyroxin (suprese TSH), který může tumor zmenšit až o 30 %, pokud není efekt, měla by se léčba po 6 – 12 měsících přerušit (riziko hypertyreózy). Prognóza je dána rizikem transformace v karcinom. Velmi nízké riziko u makro- a normofolikulárního adenomu, vyšší riziko u mikrofolikulárního a trabekulárního adenomu a varianty z Hürthleho buněk.

II. Karcinom štítné žlázy

Epidemiologie

• Incidence – 1: 11000/rok (nejčastější malignita endokrinního systému).
• Pohlaví – u žen 2x častější (muži mají horší prognózu).
• Věk – většinou >50 let (vyšší věk je spojen s horší prognózou).

Etiologie a patogeneze

• 1. Radiace – ozáření hlavy, obličeje, krku a mediastina je predisponujícím faktorem pro vznik karcinomu štítné žlázy (citlivější jsou mladší pacienti). Podkladem jsou chromozomální zlomy s defektem funkce tumor supresorových genů.
• 2. Přítomnost velkých uzlů (> 4 cm).
• 3. TSH a růstové faktory – řada diferencovaných karcinomů štítné žlázy exprimuje TSH-R a jsou tak vůči TSH citlivé. To lze využít při supresní terapií levotyroxinem (snížení exprese TSH-R) nebo naopak, indukce exprese TSH před aplikací radiojódu, která umožní větší vychytávání radiofarmaka.

• 4. Onkogeny a tumor supresorové geny – karcinom štítné žlázy vzniká díky souboru mutací, které umožní nekontrolovatelný růst jedné buňky s dysfunkcí  apoptózy. Růst navíc probíhá invazivně s neovaskularizací a vznikem metastáz. 

Klasifikace a staging – maligní nádor štítné žlázy může vzniknout ze všech druhů buněk, které se vyskytují ve zdravé štítné žláze. Podle výchozí buňky lze nádory dále klasifikovat. 

1. Dobře diferencované karcinomy štítné žlázy

 Papilární karcinom

70 – 90 % všech dobře diferencovaných tumorů, s výskytem jsou spojeny některé mutace, bývá multifokální, může se šířit extrakapsulárně, roste pomalu a metastazuje do kostí a plic. Prognóza je dobrá, diagnóza bývá stanovena v časných stádiích.

S výskytem tumoru jsou spojeny některé mutace: 1. Aktivační mutace RET-RAS-BRAF signální cesty je u papilárního karcinomu častá (20 – 40 %): mutace RET genu (chromozóm 10) přesouvá tyrozin kinázový receptor pod kontrolu jiných promotorů s jeho následnou overexpresí. Tento typ mutace byl často zjištěn u obyvatel exponovaných Černobylské havárii. Mutace BRAF, který aktivuje MAPK (mitogen-activated protein kinase). Také RAS mutace (u 20 – 30 % karcinomů štítné žlázy, jak papilárních, tak folikulárních) aktivuje MAPK. Mutace se nevyskytují u jednoho tumoru současně, zdá se tak, že pro vznik nádoru je kritická aktivace MAPK. 2. Mutace jiné tyrozin kinázy TRK1 (chromozóm 1). 

Folikulární karcinom

Vyskytuje se nejčastěji v endemických oblastech s nedostatkem jódu. Prognóza horší než u předchozího, obvykle meta do kostí, plic a CNS. 

Prognosticky špatnými ukazateli je věk nad 50 let, velikost tumoru nad 4 cm, v histologii přítomné Hürthleho buňky a přítomnost invaze do velkých cév.  U části folikulárních nádorů štítné žlázy bývá častěji přítomna mutace thyroid developmental transcription factor PAX 8 s nukleárním receptorem PPAR-γ, ztráta heterozygozity 3p nebo 11q, která je spojena s delecí tumor supresorových genu.

Terapie dobře diferencovaných karcinomů štítné žlázy

1. Chirurgická terapie – v současné době je výkonem volby téměř totální tyreoidektomie + regionální lymfadenektomie. Po výkonu je vhodná radioablace zbytků štítné žlázy (při multifokálním růstu je zde možnost perzistence rezidua). 
Všechny dobře diferencované tumory štítné žlázy by měly být resekovány s následným odesláním na histologické vyšetření (častý je nález i v kontralaterálním laloku). Pokud je to možné, měly by být odstraněny i všechny postižené event. spádové lymfatické uzliny.  V časném stádiu je možné použít záchovný výkon (ve stádiu I je při lobektomii i tyreoidektomii přežití stejné). Výhodou záchovného výkonu je menší riziko komplikací (hypoparatyreoidismus, poškození n. laryngeus recurrens). Nevýhodami záchovného výkonu jsou nemožnost použití hladiny thyreoglobulinu jako onkomarkeru a i použití celotělové scintigrafie s ¹³¹I.  Navíc po dalším stagingu je často nutnost provedení radikálního výkonu.

2. TSH supresní terapie – většina tumorů exprimuje TSH receptor, proto je základem léčby supresní léčba levotyroxinem. Jako optimální se považuje co nejsilnější suprese, která ale ještě neovlivňuje organismus nežádoucími účinky tyreotoxikózy (osteoporóza, fibrilace síní, anxieta). U pacientů s nízkým rizikem recidivy by hladina TSH měla být ještě měřitelná (0,1 – 0,5 mIU/l). U pacientů s vysokým rizikem recidivy nebo po recidivě by měla být indikována kompletní suprese TSH (neměřitelně nízké hodnoty) za současné úzké monitorace hladiny fT₄.

3. Radioterapie – dobře diferencované tumory štítné žlázy stále inkorporují radiojód (i když hůře než zdravá tkáň). Vychytávání radiojódu je zprostředkováno Na⁺I⁺ symportem a stimulováno TSH, tedy je třeba exprese TSH-R. Po téměř totální tyreoidektomii zůstane vždy nějaký reziduální parenchym (zejména v lůžku a okolí příštítných tělísek). Tuto zbývající tkáň odstraní právě radioablace s kompletní likvidací parenchymu štítné žlázy. Před vlastním podáním radiojódu je nutné:

• na dobu 3 – 4 týdnů eliminovat stravu s nadměrným obsahem jódu (např. v mořských produktech) a všechny léky obsahující jód (hormony štítné žlázy apod.). V případě kontaminace jódem (např. při rtg vyšetření s jódovou kontrastní látkou) by se mělo podávání radiojódu odložit o minimálně 2–3 měsíce.
• maximalizovat koncentraci TSH-R 1) vysazením substituce štítné žlázy 3 – 4 týdny před radioablací, 2) podáním rekombinantního TSH, kdy dochází ke stimulaci tyreoglobulinu a vychytávání ¹³¹I je zvýšené i bez nutnosti vysazení substituční léčby. Hladina TSH by měla být > 50 mU/l. Tomuto lze dopomoci i podáním rekombinantního lidského TSH. 

Následně je aplikována plná ablační dávka. Po podání léčebné dávky radiojódu se provádí za 3–5 dní celotělová scintigrafie. Po léčbě radiojódem bývá nemocnému, obvykle za 24–48 hodin, nasazena hormonální supresní léčba levotyroxinem (jednak dosažení euthyreoidismu, jednak potlačení růstu nádoru snížením hladiny TSH). Jako onkomarker folikulárního a papilárního karcinomu lze použít tyreoglobulin.

Následující follow-up sestává s palpačního vyšetření krku, stanovení hladiny TSH, fT4, tyreoglobulinu a při podezřelém nálezu ultrazvukovém vyšetření štítné žlázy. U rizikových pacientů lze provádět scintigrafické kontroly pomocí 99mTc-MIBI (tzv. MIBI program). U pacientů s průkazem reziduální choroby (nález na celotělové scintigrafii nebo pozitivita  tyreoglobulinu), nebo bez přítomnosti reziduální choroby, ale při hladině  tyreoglobulinu > 5 μg/l je indikováno zopakování radioterapie ¹³¹I.

4. Ostatní – při přítomnosti bolestivých metastáz zejména při neurologickém postižení (metastázy do obratlů) může být použito zevní ozáření. Chemoterapie má jen okrajový význam.

2. Špatně diferencované karcinomy štítné žlázy

Anaplastický karcinom

Špatně diferencovaný a agresivní tumor. Pro dediferenciaci je vychytávání radiojódu bezvýznamné, lze jej ale při reziduálním vychytávání použít terapeuticky. Chemoterapie bývá většinou bez efektu, možno zkusit externí ozáření. Prognóza je špatná (většina pacientů zemře do 6 měsíců od stanovení diagnózy). 

Častěji spojen s některými mutacemi:  BRAF (u 50 % pacientů), CTNNB1, který kóduje β-catenin (u 60 % pacientů),  p53, protože p53 je odpovědna za dohled nad buněčným cyklem, opravu DNA a apoptózu. Vzniklá mutace tedy buňku výrazně geneticky destabilizuje.

3. Ostatní maligní tumory štítné žlázy

Lymfom štítné žlázy

Rychle rostoucí tumor, který vzniká nejčastěji na pozadí Hashimotovy tyreoiditidy. Nejčastějším typem je DLBCL (difuzní velkobuněčný lymfom, histologicky velice obtížně odlišitelné od anaplastického karcinomu štítné žlázy a malobuněčného karcinomu plic). Terapeuticky je velice citlivý na externí ozáření, chirurgická léčba není jako metoda první volby vhodná (riziko diseminace). Při šíření mimo štítnou žlázu je indikována léčba dle typu lymfomu. 

Medulární karcinom štítné žlázy

Je zastoupen v 5 % všech maligních nádorů štítné žlázy. Výskyt může být sporadický nebo familiární (MEN IIa, MEN IIb nebo izolovaně familiární). Různá agresivita v závislosti na etiologii MEN IIb > MEN IIa > sporadická forma. Častěji mutace RET protoonkogenu (zejména u syndromu MEN 2). CAVE U všech pacientů s medulárním karcinomem štítné žlázy je indikováno genetické vyšetření na přítomnost RET mutace. Hlavním onkomarkerem je kalcitonin. Terapie je primárně chirurgická, nedochází k vychytávání radiojódu (radioterapie není efektní). V případě pokročilé choroby je možné užít externí ozáření nebo chemoterapie. 

Diagnostický přístup k pacientovi s uzlem štítné žlázy

Epidemiologie

• Incidence – palpačně u 5 % dospělých pacientů, prevalence je ale ovlivněna geograficky (častější u pacientů z endemických oblastí s nedostatečným příjmem jódu). Při použití citlivějších metod (ultrazvuk, CT) lze prokázat uzel ve štítné žláze až u 20 % pacientů (na základě tohoto bylo zvažováno rutinní užití těchto metod ke screeningu, většina autorů se ale přiklání k použití palpace a ultrazvukové vyšetření ponechat až k přesnému došetření event. k navigaci při FNAB).
• Pohlaví – častější u žen
• Věk – častější u starších pacientů
• Biologická povaha – v několika studiích bylo při FNAB uzlů štítné žlázy zachyceno průměrně 70 % benigních, 10 % maligních a 20 % nediagnostikovaných nálezů (nedostatečné množství nebo validita materiálu). 

Klinický obraz – nejdůležitější je včasné odlišení benigní a maligní léze. Hmatem lze odlišit uzly < 1 cm. Většina pacientů je eufunkčních (vždy je nutné screeningově došetřit funkci pomocí TSH). 

Diagnostika

1. Scintigrafie – při vyšším TSH je indikována scintigrafie, pokud je radiojód vychytáván

• zvýšeně, jde o „teplý“ uzel, který je téměř s jistotou benigní a FNAB není indikována.
• ve všech ostatních případech je indikována ultrazvukem navigovaná FNAB s následným histologickým vyšetřením.

2. Ultrazvukové vyšetření – o biologické povaze uzlu může napovědět i sonografický vzhled uzlu. Pro malignitu svědčí výskyt kalcifikací, zvýšená vaskularita a hypoechogenita uzlu. 

Terapie

• Benigní uzly – většina autorů doporučuje supresní terapii levotyroxinem, jiní pouze observaci se sledováním velikosti uzlu. ReFNAB je indikována při zvětšování velikosti nebo po 2 – 5 letech (ke konfirmaci benigní povahy uzlu).  
• Maligní uzly – indikována chirurgická léčba.