Definice – celosvětově rozšířená, G- bakteriální zoonóza, přenášená přímo i nepřímo z infikovaných zvířat a jejich produktů (zejména přežvýkavci a prasata, ale i řada jiných). Je původcem tzv. vlnité horečky, maltskéhorečky, Bangovy choroby aj.
Etiologie – původcem je malá, neobalená a nesporulující G- tyčinka z rodu Brucella. Jejich klasifikace je obtížná, poslední dobou se upřednostňuje nominální klasifikace. Dříve byly jednotlivé druhy označované jako různé kmeny a biovary jediného druhu B. melitensis, která dle dnešní klasifikace pouze jedním z více než 50 druhů rodu Brucella. Jsou rezistentní k mrazu a vysychání a fungují jako intracelulární parazité. Mohou přežít až 2 měsíce v nepasterizovaných mléčných výrobcích (zejména sýry) a až 6 měsíců v hnoji a močůvce.
Epidemiologie – brucely jsou celosvětovým problémem a četnost brucelózy je velmi silně geograficky ovlivněná. V Evropě je četnost nepřímo úměrná HDP (vyskytuje se v chudších oblastech, nejčastěji Balkánský poloostrov a okolí Středozemního moře). V ČR byl v 50. letech zahájen eradikační program skotu a nyní je je ČR zbavena bovinní brucelózy, pouze v některých oblastech (Královehradeckého, Ústeckého a Jihomoravského kraje jsou případy B. suis sérovar 2, který postihuje zajíce – proto zde platí povinnost opatrného zacházení s jejich uhynulými těly a při odlovu je jejich další zpracování podmíněno testem rychlé sklíčkové aglutinace. U člověka byla poslední zaznamenaná nákaza zaznamenána u čtyř Čechů v roce 2019, kteří se jí nakazili na dovolené v Arménii při konzumaci tepelně nezpracovaných produktů z kozího mléka z horských chovů.
Ve světě je brucelóza nejčastější v Asii (Čína, Thajsko, Indie, Jordánsko, Kuvajt), Afrika (JAR, Keňa, Uganda), Střední a Jižní Americe a také v Oceánii (Fiji). CAVE Je potřeba mít na paměti, že odhadovaná incidence brucelózy u domestikovaných zvířat z těchto oblastí je cca 10 – 20x vyšší než prokázaná.
Patofyziologie – člověk se nakazí od domácích infikovaných zvířat nebo jejich produktů (měkký sýr, nepasterizované mléko, zmrzlina, raw maso, vzácněji inhalací infikovaného aerosolu, poškozenou sliznicí nebo kůží), přičemž mezilidský přenos je extrémně vzácný). Brucely byly dříve zvažovány jako biologická zbraň.
Po vniknutí do těla dochází k aktivaci humorální imunity, vzniklé protilátky brucely opsonizují a tyto jsou následně fagocytovány. V makrofázích se brucely množí a tvoří vakuoly plné brucel. Umí potlačit likvidační funkce makrofágů (potlačení TNF-alfa odpovědi, apoptózy – přesný mechanismus není ještě zcela pochopen) a po pomnožení způsobí lýzu makrofágu s uvolněním velkého množství nových brucel. Pomocí makrofágů jsou brucely roznášeny po celém organismu (zejména do RES systému, muskuloskeletálního a urogenitálního systému) a zde indukují zánětlivou reakci a vznik granulomů, nekróz a abscesů.
Klinický obraz – inkubační doba je většinou 2 – 4 týdny, většina pacientů mají undulující horečku s pocením, nechutenstvím, malátností, lumbalgiemi, bolestmi hlavy a schváceností – prostě chronický zánětlivý stav s celkovým chátráním. Častá je hepatosplenomegalie. Je třeba si uvědomit, že rekonvalescence je dlouhá a při nedostatečném doléčení recidivuje choroba po 3 – 6 měsících). Dle původce lze rozlišovat:
- B. mellitensis – původce maltské horečky. Pacienti mají vysoké horečky s akutním začátkem a přechodem do chronické formy.
- B. abortus – původce Bangovy choroba. Chronický mírný průběh s postižením pohybového aparátu (zejména SI skloubení).
- B. suis – nejzávažnější forma se vznikem sepse s abscesy jater a sleziny.
Orgánové projevy brucelózy:
- GIT (60 %) – nechutenství, zvracení, průjem / zácpa, hepatitida, cholecystitida, jaterní absces, pankreatitida
- muskuloskeletální (50 %) – zánět SI skloubení a jiné artritidy, osteomyelitida, tendovaginitida, burzitida
- plicní (20 %) – hilová lymfadenopatie, bronchopneumonie, plicní absces, axsudativní pleuritida
- kožní (5 – 10 %) – exantémy, ulcerace, nekrózy, erythema nodosum
- urogenitální (5 %) – záněty a abscesy ledvin, záněty varlete a nadvarlete, spontánní potraty
- nervový (3 %) – meningitida, meningoencefalitida, absces
- kardiovaskulární (3 %) – perikarditida, endokarditida, aneurysma tepen apod.
- oční (3 %) – záněty různých částí oka, endoftalmitida, neuritida optiku
Diagnostika – biochemické i hematologické parametry bývají často v normě. Základem je dobrá anamnéza s důrazem na návštěvu endemické oblasti a zde konzumování tepelně neupraveného jídla nebo podezřelý kontakt např. v rodině). Biochemické i hematologické parametry bývají v normě. V likvoru i kloubní tekutině bývá lymfocytóza, při biopsii postižené tkáně lze zastihnout granulomy. Základem diagnózy je průkaz brucel z krve, likvoru, kloubní tekutiny nebo kostní dřeně. Pomoci může i BACTEC, PCR nebo MALDI-TOF-MS (matrix assisted laser desorption/ionization – time of spectrometry). V praxi se ovšem nejčastěji používá serologické stanovení protilátek IgM v počátcích infekce se serokonverzí na IgG/IgA (vhodné zopakování serologie po 2 – 4 týdnech s hodnocením dynamiky).
CAVE Vždy při podezření na brucelózu je nutné vyloučení TBC.
Terapie – léčbou volby je rifampicin + doxycyklin po dobu 6 týdnů (alternativou je streptomycin).
Prognóza – při špatné adherenci k léčbě recidivuje léčba u 30 % pacientů.
Prevence – základem je nekonzumovat tepelně neupravené živočišné produkty, v některých regionech je k dispozici vakcína.