Gastroenterologie » 329. Mezenteriální ischémie

Definice – mezenteriální ischémie je definována jako pokles perfúze střeva do takové míry, že již nestačí k uspokojení jeho metabolických potřeb, což vede k rozvoji ischémie. Mortalita střevní ischémie stále přesahuje 50 %. Nejdůležitějším faktorem zvyšujícím přežití je včasná diagnostika a zahájení léčby.

Epidemiologie – incidence je 2 – 3 pacienti na 100 000 osob/rok a vzrůstá s věkem.

Anatomie a patofyziologie – střevo je zásobené z truncus celiacus (TC), a. mesenterica superior (SMA) a inferior (IMA) s výraznou kolateralizací mezi jednotlivými kmeny i větvemi jako prevencí ischémie. U tenkého střeva je hranice jednotlivých povodí v oblasti duodena a lůžka pankreatu, u tlustého střeva v oblasti lienální flexury – Griffithův bod a na přechodu colon decendens a sigmatu – Sudeckův bod. Místa hranice těchto povodí jsou nejvíce náchylná ke vzniku ischémie. Splanchnická cirkulace čítá více než 30 % srdečního výdeje. Mezi faktory chránícími před ischémií patří nadbytečná cévní kolateralizace, autoregulace krevního toku a možnost zvýšení extrakce kyslíku.

CAVE Již v počátečních fáziích mezenteriální ischémie vzniká translokace střevních bakterií přes střevní sliznici s následnou bakteriémií a vysokým rizikem sepse.

Mezenteriální ischémii lze rozdělit na následující formy:

I. Okluzivní arteriální mezenterická ischémie

Etiologie a patogeneze – choroba má náhlý začátek, vzniká progresivní trombózou in situ nebo embolizací do větve mezenteriální tepny:

• původ embolu je v 75 % v srdci a nejčastěji jej lze nalézt v a. mesenterica superior distálně od a. colica media), nejčastěji při fibrilaci síní, recentním infarktu myokardu, valvulární srdeční chorobě, nedávném intervenčním výkon na tepnách (srdeční nebo vaskulární katetrizace), infekční endokarditidě.
• nejčastější GIT komplikací po kardiochirurgické operaci (incidence ischemické kolitidy po elektivní operaci aorty je 5 – 9 %, při akutním výkonu 15 – 27 %).
• u 25 – 30 % vzniká trombóza in situ v terénu preexistující mezenteriální aterosklerózy (acute on chronic).

Klinický obraz – vzniká těžká, neustupující bolest břicha (95 % pacientů), která nekoreluje s dobrým klinickým stavem pacienta. Dalšími příznaky mohou být nauzea (44 %) a zvracení (33 %), přechodný průjem (35 %) nebo krev ve stolici (16 %). V úvodu choroby je fyzikální vyšetření nenápadné, pouze mírná distenze střeva s obleněnou peristaltikou, pozdními příznaky jsou známky peritonitidy a septického šoku.

Typickým pacientem je starší člověk s anamnézou fibrilace síní, předchozí embolizace, recentní endokarditidy nebo intervenčního výkonu na tepnách.

Diagnostika – pacienta je třeba vždy přijmout na JIP se zahájením tekutinové resuscitace a podáním širokospektrých antibiotik a okamžitou konzultací chirurgického pracoviště. Potvrzení diagnózy je vhodné ověřit CT angiografií, ostatní vyšetření by neměla oddalovat chirurgickou revizi, která je často prováděna pouze na základě klinického vyšetření.

Mezi ostatní nálezy patří:

• EKG s nálezem fibrilace nebo flutteru síní, což napoví o zdroji embolu s možností echokardiografického došetření.
• RTG vyšetření břicha s průkazem ztluštění střevní stěny („otisk palce“), při progresi choroby pak nález plynu uvnitř střevní stěny („pneumatosis intestinalis“) a portálních žil.
• nepřímou známkou rizika embolizace je průkaz kalcifikací aorty (těžká ateroskleróza).

Terapie

• 1. Při podezření na mezenteriální ischémii by neměla být oddalována diagnostická laparotomie s explorací celého tenkého a tlustého střeva počínaje Treitzovým ligamentem. Při nejčastějším postižení a. mesenterica superior, kdy embolus leží nad odstupem a. colica media bývá proximální jejunum ušetřeno s postižením zbytku tenkého střeva a tlustého střeva po colon transversum. Cílem je resekce postižené části střeva a obnova perfúze střeva. Při nálezu embolu je třeba provést embolektomii po krátké arteriotomii.
• 2. Jinou možností léčby je akutní trombolýza a angioplastika, které jsou ale spíše metodou při chronické ischémii. Při neúspěchu je možné provedení bypassu a. mesenterica superior z aorty nebo ilické tepny.

II.Neokluzivní arteriální mezenterická ischémie („střevní angina“)

Definice – nemožnost zajištění fyziologické postprandiální hyperémie střeva, která je způsobena okluzí AMS a/nebo TC.

Etiologie a patogeneze – choroba má méně dramatický průběh, je způsobena aterosklerózou a četnost roste s věkem, vzácněji díky excesivní vazokonstrikci při léčbě vysokými dávkami vazopresorů při septickém nebo kardiogenním šoku nebo předávkováním kokainem.

CAVE Neokluzivní forma může trombotizací přejít v okluzivní formu.

Klinický obraz – neokluzivní forma se projevuje bolestí břicha, nechutenstvím, krví ve stolici a distenzí břicha. Jako střevní angina se označuje křečovitá bolest břicha vznikající po požití jídla, díky potřebě zvýšeného toku krve do střeva postprandiálně. Pacienti často ztrácí na váze a trpí průjmem. CAVE Bolest břicha bez ztráty na váze není abdominální angina.Při fyzikálním vyšetření lze prokázat malnutrici, šelest v oblasti břicha a ve většině případů i jiné známky aterosklerózy (ICHS, ICHDKK, šelest na karotidě apod.).

Diagnostika

1. Laboratorní diagnostika – běžným nálezem je leukocytóza, metabolická acidóza s elevací laktátu, zvýšení amyláz a CK může být známkou pokročilé mezenteriální ischemie (nelze dle toho ale rozeznat, zda ještě reverzibilní nebo již s rozvojem nekrózy). Mezi další markery mezenteriální ischemie na výzkumné úrovni patří D-dimer, glutathion S-transferáza, PAF (platelet activating factor) a stanovení pH sliznice.

2. Endoskopické metody – při podezření na ischemickou kolitidu je vhodné provedení kolonoskopie k posouzení integrity střevní sliznice s možností zopakování k posouzení progrese nebo regrese změn po terapii. Stupně:

• a) lehká ischemická kolitida s minimálním erytémem sliznice (reverzibilní ze 100 %).
• b) středně závažná ischemická kolitida s bledými ulceracemi dosahujícími muscularis mucosae (reverzibilní v 50 % případů).
• c) těžká ischemická kolitida se zeleně nebo černě zbarvenými ulceracemi zasahujícími celou tloušťku střevní stěny (ireverzibilní)

3. Radiologické metody

• Duplex mezenteriálních tepen je metoda vhodná ke screeningu (80 % senzitivita) mezenteriální ischémie, při abnormálním výsledku je nutné doplnit angiografii. Největší limitací je habitus pacienta (u obézních pacientů), také je nutné aby pacient byl na lačno.
• CT angiografie mezenteriálních tepen – zlatý standard diagnostiky. Limitací vyšetření je pokročilá renální insuficience a alergie na kontrastní látku. Diagnostickou alternativou je MR angiografie.

4. Probatorní laparotomie při progresi endoskopického nálezu, podezření na peritonitidu nebo dalším zhoršováním stavu i přes agresivní resuscitační léčbu.

Terapie

I. Akutní opatření – nehledě na potřebu chirurgické operace je další diagnostika a léčba nutná na JIP s monitorací vitálních funkcí (krevní tlak, tepová frekvence, saturace krve kyslíkem, diurézy, acidobazické rovnováhy a kardiopumonální kompenzace) s event. okamžitou korekcí hemodynamické poruchy.

• 1. Vzhledem k časnému vzniku otoku střevní stěny bývá často nutná tekutinová resuscitace.
• 2. K ideální oxygenaci je třeba podávat kyslík a při anémii substituovat krevní transfúze.
• 3. K prevenci vzniku sepse při translokaci střevní flóry je nutné podávat širokospektrá antibiotika (i proti G- organismům a anaerobům).
• 4. Při progresi endoskopického nálezu, podezření na peritonitidu nebo další zhoršování stavu i přes agresivní resuscitační léčbu je indikována laparotomie s resekcí ischemické části střeva a založením stomie s jejím zanořením v druhé době (nikoliv v době akutních obtíží). Je třeba provést explorací celého tenkého a tlustého střeva počínaje Treitzovým vazem.

II. Chronická opatření

• 5. Při nekomplikovaném průběhu a vhodném anatomickém uspořádání lze provést perkutánní angioplastiku s implantací stentu, která má 80 % dlouhodobou úspěšnost.
• 6. Při nemožnosti intervenční angioplastiky (těžké kalcifikace, dlouhé léze, malý kalibr tepny nebo předchozí selhání intervenční léčby) je nutná mezenteriální endarterektomie nebo bypass, předtím vhodné znát anatomii mezenteriálních tepen pomocí angiografie.
• 7. Z dlouhodobého hlediska je nutná komplexní léčba aterosklerózy (režimová opatření s pravidelným pohybem, zákaz kouření, hypolipidemická a antiagregační léčba). Vzhledem k očekávánému aterosklerotickému postižení věnčitých tepen je vhodné předoperační kardiologické vyšetření.

III. Trombóza mezenteriální žíly

Etiologie a patogeneze – je vzácnější a bývá nejčastěji projevem hyperkoagulačního stavu (deficit proteinu C a S, antitrombinu III, polycythemia vera, karcinom apod. ).

Klinický obraz – příznaky mohou nastupovat náhle nebo pozvolna, nebývají ale příliš specifické. Projevuje se nevolností se zvracením a tupou bolestí břicha. Při fyzikálním vyšetření lze nalézt mírnou distenzi a napětí břicha.

Diagnostika – vyšetřením volby je spirální CT břicha s podáním kontrastní látky s prodloužením arteriální fáze a nálezem trombu v horní mezenterické žíle při venózní fází a nálezem ztluštění střevní stěny s ascitem.

Terapie

• 1. Základní opatřením je zachování hemodynamiky, často s potřebou masivní tekutinové resuscitace a korekce iontových abnormalit.
• 2. K prevenci vzniku sepse při translokaci střevní flóry je nutné podávat širokospektrá antibiotika (i proti G- organismům a anaerobům).
• 3. Co nejdříve by měla být zahájena antikoagulační léčba.
• 4. Při výše progresi stavu je nutné provedení probatorní laparotomie s resekcí postižené části střeva. Co nejdříve po operaci je vhodné zahájit heparinizaci.