Definice + epidemiologie

CHOPN je perzistující (ne zcela reverzibilní) a obvykle progredující omezení průtoku vzduchu v průduškách spojené se zesílenou zánětlivou odpovědí dýchacích cest na škodlivé částice nebo plyny.

Za jistou diagnózu CHOPN je považován nález bronchiální obstrukce (při vyloučení jiných příčin) + přítomností respiračních příznaků (dušnost, kašel, expektorace, pískoty na hrudníku) + nález inhalačních rizik (kouření, inhlace toxinů).

Lze rozdělit na chronickou bronchitidu (definována jako přítomnost kašle a vykašlávání sputa alespoň po dobu tří měsíců ve dvou po sobě jdoucích letech), dále emfyzém s destrukcí stěn alveolů a chorobu malých dýchacích cest.

Prevalence ~ 6,7 %, zvyšuje se s věkem (50 % kuřáku nad 45 let splňuje kritéria CHOPN), v USA jde o třetí nejčastější příčinu smrti.

Etiologie

  1. Dědičné faktory (např. deficit alfa1-antitrypsinu).
  2. Negativní vliv zevního prostředí – kouření (kouří 35 % mužů, 27 % žen), expozice škodlivinám a znečištěného vzduchu.
  3. Ostatní faktory: nízká porodní váha, časté infekce v dětství, nízký socioekonomický status.

Patofyziologie

Geneticky predisponovaný jedinec reaguje zánětem na cigaretový kouř nebo jiné škodlivé inhalační látky zánětem s následným poškozením epitelu substancemi produkovanými neutrofily (elastáza), metaloproteinázami a oxidačním stresem, což vede k buněčné smrti. Následuje nedokonalá reparace se vznikem emfyzému.

Chronická bronchitida – při CHOPN proudí část krve přes oblasti plic s velmi nízkou ventilací (charakter zkratu) a naopak, část ventilace se uskutečňuje v oblastech nedostatečně perfundovaných krví (mrtvá ventilace), proto pouze v části plic dochází ke styku ventilace a perfúze. Bronchiální zánět je chronický s akutními exacerbacemi při akutních infekcích. Dochází k nahromadění aktivovaných zánětlivých buněk (makrofágy a neutrofily vylučují řadu proteolytických enzymů, např. elastázy) a kyslíkových radikálů, které poškozují dýchací cesty a plicní parenchym. Zánět vede ke ztrátě řasinek, hyperplazii žlázek a hypersekrecí hlenu. Toto vše dohromady působí ventilačně-perfúzní nerovnováhu, která je převažující příčinou arteriální hypoxemie s plicní vazokonstrikcí a plicní hypertenzí. Ta při dlouhém trvání vede k remodelaci plicních arteriol a plicní hypertenze se stává ireverzibilní, což vede k přetížení pravé komory, její dilataci, trikuspidální regurgitaci a pravostrannému selhání. Chronický zvýšená práce dýchacích svalů vede často k hypoventilaci s následnou hyperkapnií a respirační acidózou.

Částečně neúčinná ventilace se zkratem a mrtvou ventilací při CHOPN. Publikováno s laskavým svolením prof. MUDr. Emanuela Nečase, DrSc.

Emfyzém – při plicním emfyzému dochází ke ztrátě části alveolárních stěn uvnitř plicních alveolů splývajících ve větší vzdušné útvary, kterými neprochází plicní kapiláry, které zanikly spolu se septy, což vede k redukci výměnné plicní plochy a difuzní kapacity plic a sekundárně i jejich elasticity. Ventilace těchto okrsků plic je pouze málo účinná (V převažuje nad Q, má charakter mrtvé ventilace). Splývání alveolů může postihnout:

  • A) celý acinus (panacinární emfyzém, typický pro deficit alfa1-antitrypsinu).
  • B) počátek acinu v oblasti respiračních bronchiolů se zachováním distálních partií acinů  (centrilobulární emfyzém, obvyklý při kouření cigaret). Vzniká nejčastěji mechanismem air trapingu (kolaps zánětlivě poškozených respiračních a terminálních bronchiolů během výdechu).
  • C) konec acinů (distální acinární emfyzém), což predisponuje ke vzniku pneumothoraxu
Formy emfyzému (popisky viz text). Publikováno s laskavým svolením prof. MUDr. Emanuela Nečase, DrSc.

Hlavní příčinou jeho vzniku je nerovnováha mezi proteolytickou (elastáza z neutrofilů) a antiproteolytickou (alfa1-antitrypsin) aktivitou a přítomnost kyslíkových radikálů z neutrofilů. Plicní ventilace se posunuje více do oblasti IRV (zvětšuje se FRC i RV) z důvodu zhoršeného průběhu výdechu (mimo jiné se předčasně zužují, až uzavírají bronchioly, díky zvýšením tlaku exspiračních svalů s menším rozpínáním poškozeného plicního parenchymu). Dochází ke zvýšení práce dýchacích svalů. Inspirační poloha hrudníku je základem soudkovitého hrudníku, bránice je snížená a plochá. Exspirium je prodloužené, pacient při výdechu může špulit rty, čímž omezuje exspirační kolaps malých dýchacích cest („PEEP“). Hypoxémie i plicní hypertenze bývají mírnější než u chronické bronchitidy, cyanóza není tak častá. Hyperkapnie je způsobena zvýšením funkčního mrtvého prostoru.

Chybějící cyanóza + špulení rtů = „pink puffers“ („růžoví odfukovači“).

Cyanóza + kuřáci = „blue bloaters“ („modří uzenáči“).

CHOPN s převahou emfyzému (typický „pink puffer“).
CHOPN s převahou brochitidy (typický „blue bloater“).

Exacerbace = příhoda v průběhu choroby se zhoršením dušnosti nebo vykašlávání.

Těžká exacerbace = exacerbace se změnou vědomí, DF > 25/min, TF > 110/min, PEF < 100 l/min, FEV1 < 1 litr.

Klasifikace

Používá se kombinovaná klasifikace CHOPN (GOLD 2020). Ideálně popisná diagnóza + fenotyp (příklad označení CHOPN 2B, bronchitický fenotyp).

1. Popisná diagnóza

1a) Spirometrická klasifikace (CAVE postBD):

Spirometrická stádia CHOPN. („FEV1 30 – 50 – 80“)

1b) Příznaky (cut-off CAT 0-9 / ≥ 10, mMRC 0-1 / ≥ 2)

1c) Počet exacerbací za rok (cut off 0-1 / ≥2)

1. krok – potvrdí se COPD pomocí FEV1/FVC postbronchodilatačně a zároveň se určí tíže obstrukce (GOLD 1 – 4). 2. krok – dle tíže se stratifikuje do GOLD A – D.

2. Fenotypizace CHOPN

  • Bronchitický (produktivní kašel > 3 měsíce v posledních nejméně 2 letech).
  • Bronchiektatický (mladší věk, každodenní expektorace, bronchiektázie dle HRCT).
  • Emfyzematický (nepřítomnost kašle + přítomnost emfyzému dle HRCT a difúze).
  • Časté exacerbace (≥ 2 exacerbace / rok)
  • Plicní kachexie (BMI < 21 při nepřítomnosti jiných příčin)
  • ACOS (překryv CHOPN s astmatem) – typické znaky – postBDT vzestup FEV1 > 15 % (nebo > 12 % jako malé kritérium), pozitivní bronchokonstrikční test, asthma v anamnéze, ↑ eozinofilů ve sputu a/nebo eozinofilie, anamnéza atopie, zvýšené FeNO (> 45 ppb).

 Klinický obraz

Hlavní příznaky: kašel, expektorace hlenu a progredující dušnost se snížením tolerance námahy. Pacienti umírají na respirační nebo kardiální selhání nebo karcinom plic. Při exacerbacích se příznaky zhoršují. Doba mezi první cigaretou je individuální (~ 40 – 50 let). Konečná fáze choroby s životní exspektancí < 6 měsíců se označuje jako terminální CHOPN.

Diagnostika

CHOPN = příznaky CHOPN a/nebo anamnéza rizikových faktorů + FEV1/FVC < 70 %.

1. Anamnéza a fyzikální vyšetření – pátráme po příznacích CHOPN, expozici rizikových faktorů (kouření, profesionální expozice apod.), předchozích respiračních infekcích. Fyzikální vyšetření je pro diagnózu CHOPN poměrně málo senzitivní i specifické, mohou být přítomny bronchitické fenomény, hypersonorní poklep při emfyzému apod.).

2. Další vyšetření – kompletní funkční vyšetření (spirometrie, bodypletysmografie, difúze), 6 minutový test chůzí, RTG S+P (v indikovaných případech CT/HRCT plic), SpO2 event. vyšetření krevních plynů (lépe přímo v arteriální krvi). U nekuřáků < 45 let s emfyzémem hladinu alfa1-antitrypsinu.

Stran aktivity nemoci je dále vhodné sledovat kuřácký status, roční pokles FEV1 (při CHOPN cca 50 ml), počet a tíži exacerbací, BMI a známky systémového zánětu (leukocytóza, CRP, IL-6, fibrinogen).

Kroky léčby stabilizovaného COPD – terapie COPD by měla probíhat ve čtyřech krocích:

1. Eliminace rizik znamená přerušení kontaktu s cigaretovým kouřem (aktivně i pasivně) i ostatními škodlivinami.

2. Paušální léčba je indikována u všech symptomatických pacientů bez ohledu na fenotyp. Základem jsou inhalační bronchodilatancia s prodlouženým účinkem (LAMA, U-LAMA, LABA, U-LABA). Krátkodobá bronchodilatancia jsou v pozici úlevových léků (SAMA, SABA). Nedílnou součástí je léčba důležitých komorbidit a plicní rehabilitace.

3. Fenotypicky cílená léčba je vhodná zejménu u pacientů kategorie B a D (symptomatických pacientů):

  • fenotyp bronchitický – PDE4 inhibitor (roflumilast), mukoaktivní medikace (N-acetylcystein, erdostein), ATB (azitromycin, moxifloxacin), fyzioterapie.
  • fenotyp emfyzematický – theofyliny, chirurgická terapie (volum redukční operace zejména horních laloků, bulektomie), endobronchiální volumredukce, při deficitu substituce alfa1 antitrypsinu.
  • brochiektázie – fyzioterapie, mukoaktivní medikace (N-acetylcystein, erdostein), ATB (azitromycin, moxifloxacin).
  • fenotyp exacerbační – PDE4 inhibitor (roflumilast), mukoaktivní medikace (N-acetylcystein, erdostein), ATB (azitromycin, moxifloxacin), IKS + LABA.
  • ACOS – IKS + LABA, event. + LAMA + antileukotrieny.
  • kachexie – rehabilitace, nutriční podpora.

4. Léčba respirační insuficience a péče o terminální stádia. Patří sem oxygenoterapie, neinvazivní ventilace, transplantace plic. Vždy je nutná kategorizace pacienta (withdraw, withhold, DNR, deeskalace…). Při symptomatické léčbě terminálních stádií hrají důležitou roli opiáty.

závažnějších případech i

Jednotlivé složky terapie CHOPN

1. Farmakoterapie

  1. Inhalační bronchodilatancia s krátkodobým účinkem (SABA a/nebo SAMA) jsou lékem volby u kategorie A.
  2. Inhalační bronchodilatancia s dlouhodobým účinkem (U-LABA nebo U-LAMA) jsou alternativou kategorie A a lékem volby kategorie B.
  3. Inhalační kortikosteroidy jsou považovány za fenotypicky specifickou léčbu u pacientů s postBD FEV1 < 60 % normy, ACOS, frekventními exacerbacemi (u pacientů s CHOPN léčených IKS je častější výskyt pneumonií bez vlivu na mortalitu).
  4. Selektivní inhibitor PDE4 roflumilast (500 μg, jednou denně) je inhibitorem neutrofilního zánětu, snižuje počet a tíži exacerbací CHOPN, vhodný v kombinaci s bronchodilatancii. Vhodný u pacientů s bronchitickým fenotypem, frekventními exacerbacemi. CAVE Kombinace roflumilastu a perorálních teofylinů není doporučena. Pozn. U nás schváleno při FEV1 < 50 % náležité hodnoty a 12 měsíční kuřácké abstinenci u daných fenotypů s preskripčním omezením na pneumologa.
  5. Teofyliny (methylxantiny) s pomalým uvolňováním jsou lékem čtvrté volby.
  6. Expektorancia – mukolytika jsou vhodné u pacientů s bronchitickým fenotypem, brochiektáziemi a častými exacerbacemi. Vhodné jsou N-acetylcystein (antioxidační účinek) a zejména erdostein (antimikrobiální účinek).
  7. Profylaktická antibiotika (azitromycin, klaritromycin, moxifloxacin) jsou vhodná u pacientů s frekventními exacerbacemi a bronchiektáziemi.
  8. Opiáty jako paliativní léčba.
  9. Substituce alfa1-antitrypsinem u pacientů s jeho prokázaným vrozeným deficitem při prokázaném nekuřáctví.
  10. U pacientů s COPD je vhodné očkování proti chřipce a COVID 19, v pokročilejších stádiích i proti pneumokokům.

2. Oxygenoterapie

  1. Krátkodobá oxygenoterapie při hypoxémii.
  2. DDOT při splnění následujících kritérií: při PaO2 7,3 – 8,0 kPa musí být navíc přítomna plicní hypertenze, sekundární polycytémie a desaturace během spánku nebo zátěži (pokles PaO2 pod 7,3 kPa a zároveň o nejméně 0,7 kPa), při PaO2 < 7,3 kPa již další kritéria nejsou potřeba. K indikaci DDOT je třeba provést kyslíkový test, který je pozitivní při vzestupu paO2 o nejméně ≥ 1 kPa a minimálně na hodnotu 8 kPa. CAVE Kontraindikací DDOT je klinicky významná progrese hyperkapnie při inhalaci kyslíku, kterou nelze ovlivnit.
  3. Podpůrná oxygenoterapie při cvičení u pacientů s klidovou nebo zátěžovou hypoxemií.

3. Odvykání kouření

  1. Behaviorální terapie (5A – Ask, Advice, Asses, Assist, Arrange disarray)
  2. Farmakoterapie – k dispozici náhradní nikotinová terapie (1 rok po zahájení abstinence je úspěšnost 10 %), bupropion (selektivní inhibitor reuptake noradrenalinu a dopaminu, roční úspěšnost je 20 %), vareniklin (parciální agonista acetylcholinových – nikotinových receptorů, roční úspěšnost je 30 %)

4. Nefarmakologická léčba

  1. Plicní rehabilitace, měla by být delší než 2 měsíce. Jde o respirační fyzioterapii a gymnastiku, mobilizační tréning, kondiční cvičení, úprava denního režimu a výživy.
  2. Chirurgická terapie: bulektomie (resekce velkých bul, stlačující větší část zdravé plíce), volumredukční operace (resekcí části plíce zmenšuje hyperinflaci), transplantace plic (u pacientů se selháním všech léčebných možností, bez závažných komorbidit, životní expektancí menší než 2 – 3 roky a dobrým stavem výživy).

Léčba akutní exacerbace CHOPN

Zhoršení pískotů, vrzotů, dušnost, tachypnoe, zapojení pomocných dýchacích svalů, zvýraznění mezižeberních a nadklíčkových recesů, paradoxní puls. Mezi hrozivé příznaky patří bradykardie, hypotenze, porucha vědomí, cyanóza.

  • oxygenoterapie – CAVE vede téměř vždy k vzestupu PaCO2, většinou nevýznamné. Je nutné titrovat léčbu zvlhčeným kyslíkem a udržovat FiO2 < 35%, tak, aby pH nekleslo pod 7,25.
  • bronchodilatancia (β2SM, ipratropium, teofylin).
  • kortikosteroidy – inhalační i i.v. (např. methylprednisolon 0,5 – 1 mg/kg á 6h i.v.).
  • antibiotika – při vzplanutí infekce.
  • diuretika – u plicní hypertenze s dekompenzovaným cor pulmonale.
  • UPV – napojení pacienta na UPV je závažné rozhodnutí, pacienti jsou náchylní ke komplikacím a jejich weaning je obtížný, někdy nemožný. Vhodnou alternativou je NIV. Nastavujeme menší minutovou ventilaci, dechové objemy cca 6 ml/kg, ventilaci titrujeme s ohledem na optimální pH, nikoliv PaCO2 (riziko velmi těžké hyperkapnie v rámci metabolické kompenzace předchozí těžké respirační acidózy). 80% pacientů s CHOPN vyžadující napojení na ventilátor, jsou později odpojitelní, ale jejich 2-leté přežití je jen 30 %.

Prognóza – prognóza quod sanationem je infaustní (CHOPN je celoživotním onemocněním), quod sanationem je velmi rozdílná (závisí na včasnosti diagnózy, dodržování režimových opatření, compliance apod.).

Celkově COPD je výborně zpracováno v doporučených postupech ČFPS zde: http://www.pneumologie.cz/guidelines/ v sekci bronchiální obstrukce.