Kardiologie » Prevence aterosklerózy

Ateroskleróza = chronické a progredující onemocnění charakteristické tvorbou aterosklerotických plátů v cévní stěně. Termín arterioskleróza poprvé použil Jean Lobstein v roce 1820, termín ateroskleróza pak v roce 1904 Felix Marchand.

Vznik aterosklerózy je ovlivněn zejména tlakem krevního proudu na cévní stěnu, tzv. shear stressem, který ovlivňuje endoteliální funkci (místa s vysokým shear stressem, např. zúžení jsou chráněna vyšší expresí endoteliální NO syntázy (NOS), naopak, nejvíce jsou ohrožena místa za tímto zúžením, kde je již exprese eNOS normální). Shear stress je zvyšován průtokem krve a její viskozitou a naopak snižován zvýšením poloměru cévy …tedy čím je céva menší a je zde větší průtok, tím je vyšší shear stress.

Aterosklerotické pláty lze rozdělit na:

• stabilní – malé ateromové jádro, tlustý fibrotický kryt, nemají tendenci k ruptuře a jsou zodpovědné spíše za vznik stabilní anginy pectoris než akutní koronární syndrom.
• nestabilní – velké ateromové jádro, tenký fibrotický kryt, ve kterém často vzniká fisura a jsou zodpovědné za vznik akutních koronárních syndromů. CAVE Nestabilní aterosklerotický plát nemusí být před rupturou vůbec hemodynamicky významný. Tedy akutní koronární syndrom může být jejich prvním příznakem.

CAVE Nestabilní plát se po zahájení intenzivní hypolipidemické terapie může změnit ve stabilní během několika málo měsíců.

Framinghamská studie – prospektivní studie, která byla zahájena 1948 ve městě Framingham a stále probíhá. Zařazeno 5209 osob ve věku 28 – 62 let. U 20 % pacientů se objevila ICHS, infarkt myokardu se objevil o cca 20 let později než u mužů. Třetina infarktů proběhla asymptomaticky a pětina se projevila náhlou smrtí.

Tato klasifikace se musela přizpůsobit skutečnosti, že KVR se normálně zvyšuje s věkem. Díky tomu se rizikovost jednotlivých hodnot SCORE2 arbitrárně mění s věkem (viz níže).

KVR / věk	< 50 let	50 – 69 let	≥ 70 let
Nízké/střední KVR	< 2,5 %	< 5 %	< 7,5 %
Vysoké KVR	2,5 – 7,4 %	5 – 10 %	7,5 – 15 %
Velmi vysoké KVR	≥ 7,5%	≥ 10 %	≥ 15%

Faktory aterosklerózy a jejich ovlivnění

Pravidelný screening kardiovaskulárních onemocnění lze zvážit od věku 40 let u mužů a 50 let u žen bez rizikových faktorů nebo u žen po menopauze. Bylo identifikováno > 250 rizikových faktorů. Lze je obecně rozdělit na:

I. Nemodifikovatelné

Věk je zásadním rizikovým faktorem, proto je nutné rozlišovat rizikovost dle SCORE2 dle věku ve věkové kategorii < 50 let, poté 50 – 69 let a ≥ 70 let.

Mezi další rizikové faktory patří mužské pohlaví, kardiovaskulárního onemocnění (KVO) < 55 let u mužů a < 65 let u žen v rodinné anamnéze a KVO v osobní anamnéze.

II. Modifikovatelné

I. Hypertenze – kardiovaskulárního riziko (KVR) lineárně narůstá dokonce od krevního tlaku (TK) 90/75, dle jiné studie od sTK 115 mm Hg. Systolický TK (sTK) se během života progresivně zvyšuje od 120 mm Hg ve 20 letech po 140 mm Hg v 70 letech, diastolický (dTk) je zhruba stejný, ve stáří často dokonce klesá. V ČR průměrný RK od roku 1985 postupně klesá (což je dobře). Dle guidelines by měl být TK stanovován dle in-office TK. Cílový sTK u pacientů < 70 let by měl být 130 – 140 mm Hg, > 70 let pak 130 – 140 mm Hg. Cílový diastolický TK pak 70 – 80 mm Hg. Pokud není riziko hypotenze (např. frailty senioři), tak by se měla léčba zahajovat dvojkombinací (ACE inhibitory nebo sartany v kombinaci s blokátory kalciového kanálu nebo diuretiky). K optimalizaci TK by měl jedinec co nejvíce omezit příjem soli, omezit příjem alkoholu (často interferuje s antihypertenzní terapií), optimalizovat tělesnou hmotnost, zahájit aerobní trénink (vede k poklesu sTK/dTK o 3,0/2,4 mm Hg) a přestat kouřit.

Pozn. překladatele – výše uvedený postup není příliš racionální, protože u mnoha pacientů je přítomen velmi silný white coat syndrome, kdy při snaze o dosažení cílových hodnot in-office upadne pacient v domácích podmínkách do nebezpečné hypotenze. V řadě případů je tedy racionálnější hypertenzi ověřit pomocí ABPM nebo domácí selfmonitorací.

II. Dietní faktory – zásadní faktor ovlivňující KVR. Platí následující zásady.

1. Tuky – vliv na KVR mají zejména mastné kyseliny, které tuky obsahují. Lze je rozdělit na nasycené a nenasycené)

• Nasycené mastné kyseliny (SFA) – z celkového příjmu energie by měly zahrnovat nasycené mastné kyseliny (SFA) < 10 % (neobsahují žádnou dvojnou vazbu), patří sem kyselina laurová (C12:0), kyselina myristová (C14:0 – v tučných mléčných výrobcích, výrazně aterogenní i trombogenní), kyselina palmitová (C16:0 – v tučných mléčných výrobcích, výrazně aterogenní i trombogenní) a kyselina stearová (C18:0 – v tučném mase, není aterogenní, ale je výrazně trombogenní). Maso a mléčné výrobky je vhodné nahradit celozrnnými výrobky.
• Mononenasycené mastné kyseliny (MUFA, obsahují jednu dvojnou vazbu) – mají příznivý vliv na HDL cholesterol, pokud ve stravě nahrazují SFA nebo cukry). Nejčastější je kyselina olejová.
• Polynenasycené mastné kyseliny (PUFA, obsahují více dvojných vazeb) – pokud ve stravě nahrazují SFA, tak snižují LDL a mírně i HDL cholesterol. Lze je rozdělit na:
  • ω-6 mastné kyseliny – hlavní je kyselina linolová, která se nachází v arašidovém, sezamovém a slunečnicovém oleji. Snižuje HDL a trochu i LDL cholesterol.
  • ω-3 mastné kyseliny – nachází se zejména v rybím tuku a oleji. Základní je kyselina alfa-linolenová, která se metabolizuje na kyselina eikosapentaenovou (EPA) a dokosahexaenovou (DHA), které mají pravděpodobně antiarytmický účinek a snižuje celkovou mortalitu. Poměr ω-3:ω-6 by měl být nejméně 1:4. Doporučen je příjem ryb (zejména olejnatých) 1 – 2 x týdně. 1x týdně jídlo z ryby (zejména bohaté na ω-3 PUFA) vede k poklesu ICHS o 16 %, 2 – 4 x týdně pak s poklesem rizika iktu o 6 %. Stran izolované substituce preparátů bohatých na ω-3 PUFA vyšly výsledky studií rozporuplně.
• Trans mastné kyseliny – druh nenasycených mastných kyselin, které se vyskytují v margarínech a pekárenských výrobcích a dále vznikají zahříváním olejů (smažení a pečení, zejména chipsy a popcorn). Zvyšují LDL a snižují HDL cholesterol, metaanalýza prokázala, že zvýšení příjmu energie z mastných kyselin o 2 % (z celkového energetického příjmu) vede ke zvýšení rizika ICHS o 23 %. Proto se doporučuje trans mastné kyseliny z jídelníčku zcela vynechat.

2. Cholesterol – má menší účinek na hladinu sérového cholesterolu než mastné kyseliny. V nových ESC Guidelines 2021 není o doporučené horní hranici příjmu v potravě zmínka, obecně je cholesterolu v potravě vhodné přijmout < 300 mg denně.

3. Sůl – doporučen je příjem soli < 5 gramů/den (v ČR je průměrný příjem 11 – 12 g/den). Dle metatanalýzy vede snížení příjmu soli o 1 g/den ke snížení sTK o 3,1 mm Hg (1,6 mm Hg) u hypertoniků (normotoniků), dále snížení příjmu soli o 2,5 g vede ke snížení KVR o 20 %.

4. Vitamíny a minerály – přestože existuje inverzní vztah mezi příjmem vitamínů A a E a KVR, intervenční studie neprokázaly při substituci vitamíny A, B6, B12, folátů, C, D ani E benefit.

5. Vláknina – doporučen je příjem vlákniny 30 – 45 g/den. Každé zvýšení příjmu vlákniny o 7 % vede k poklesu rizika ICHS o 9 %. Příjem 10 g vlákniny denně dále snižuje riziko iktu o 16 % a diabetes mellitus II. typu o 6 %.

6. Ovoce a zelenina – doporučen je příjem ovoce > 200 g/den a zeleniny > 200 g/den. Každé zvýšení ovoce a zeleniny o cca 80 g/den vede ke snížení KV mortality o 4 % a tento vztah funguje až do dávky 300 g ovoce a zeleniny denně. Jedna dávka luštěnin denně snižuje LDL cholesterol o 0,2 mmol/l.

7. Ořechy – doporučen je příjem nesolených ořechů 30 g/den, což vede k poklesu KVR o cca 30 %.

8. Červené maso – mělo by být redukováno na maximálně 300 – 500 g/týdně. Nahrazení nezpracovaného masa luštěninami nevede ke změně LDL cholesterolu, ale příjem nezpracovaného/zpracovaného masa vede ke zvýšení KVR o 3 %/ 7 %.
9. Alkohol – doporučen příjem alkoholu maximálně 100 g ethanolu týdně (příjem většího množství snižuje průměrnou délku života). Recentní metaanalýzy zpochybňují dřívější tvrzení, že malé množství alkoholu snižuje KVR, naopak již od malého množství přijatého alkoholu roste TK a BMI.

10. Slazené nápoje – pravidelná konzumace nápojů slazených cukrem je spojena s 35 % zvýšením rizika ICHS, toto neplatí u nápojů slazených umělým sladidlem.

11. Káva – nefiltrovaná káva (např. Turek a některá espressa) zvyšuje obsahu cafestolu a kahweolu KVR o cca 25 %, pokud jsou konzumovány v množství > 9 denně. Střední konzumace kávy (3 – 4 denně) pravděpodobně není škodlivé, naopak může být prospěšné.

Celkově je doporučena Středomořská dieta. Pokud je dodržována 5 let sníží KVR o 28 %, pokud je do ní ještě přidán extra-panenský olivový olej, pak může snížit KVR až o 31 %. Podobně lze KVR snížit přechodem z živočišné na rostlinnou stravu.

III. Kouření cigaret – v ČR kouří 31,9 % mužů a 23,3 % žen, kouření je odpovědné za 50 % všech vyhnutelných příčin smrti u kuřáků a obecně zkrátí život pacienta o cca 10 let (je rizikovější u žen než mužů). Kuřáci do 50 let života mají dokonce 5x vyšší KVR než nekuřáci. Pokud pacient přestane kouřit ve věku 45 – 65 let (45 – 75 let u žen), tento krok mu přidá cca 3 – 5 let života. Zanechání kouření i u těžkých kuřáků vede do 5 let ke snížení KVR a po 10 – 15 letech se vyrovnává nekuřákům. CAVE I pasivní kouření zvyšuje KVR o cca 30 %. Ve Skotsku klesla incidence akutních koronárních syndromů o 17 % poté, co bylo zakázáno kouřit ve všech uzavřených společných prostorách a na pracovištích. Pokud pacient po infarktu myokardu přestane kouřit, sníží si riziko reinfarktu o 43 %. Při zanechání kouření je běžný váhový přírůstek cca 5 kg (kardiovaskulárně zcela nevýznamné ve srovnání s obrovským benefitem při stop kouření). Kouření působí endotelovou dysfunkci se zánětem, aktivaci trombocytů, inhibuje trombolytický systém, působí oxidační stres, ovlivňuje vazomotoriku, aktivuje sympatikus a zhoršuje inzulínovou rezsitenci (prostě všechno špatně…). E-cigarety (tedy nikotin je odpařován a nevzniká pálením tabáku) jsou méně nebezpečné, nicméně nelze doporučit ani je. Přestat kouřit může pomoci behaviorální psychologie, mz farmakologických opatření nikotinová substituce, bupropion a vareniklin (α4-β2 acetycholin-nikotinových receptorů).

IV. Fyzická neaktivita – zvýšení fyzické aktivity může vést k poklesu KVR o 20 – 30 %. Optimální je 150 – 300 minut týdně středně intenzivní (Borg 12 – 13), resp. 75 – 150 minut týdně vysoce intenzivní aktivity (Borg 14 – 17). Doporučeny jsou běh, cyklistika a podobné, plavání má menší efekt, vhodné je přidat 2x týdně rezistentní trénink (např. posilování), optimálně 8 – 10 cviků po jedné sérii se zátěží pro 60 – 80 % osobního maxima v počtu 8 – 12 opakování. Kuřák by neměl kouřit 2 hodiny před a 2 hodiny po cvičení.

Česká kardiologická společnost vydala r. 2021 doporučení k pohybové aktivitě kardiaků (online: http://actavia.e-coretvasa.cz/artkey/cor-202102-0004_2020-esc-guidelines-for-the-management-of-acute-coronary-syndromes-in-patients-presenting-without-persistent-st.php)

V. Dyslipidémie – zásadní faktor KVR.

LDL cholesterol – lze změřit přímo nebo spočítat z Friedwaldovy formule (LDL cholesterol = celkový cholesterol – HDL cholesterol – (0,45 x triglyceridy). CAVE Kalkulaci lze provést jen při hladině triglyceridů < 4,5 mmol/l). Dále je možné přímo stanovit koncentraci apo-B, která přímo vyjadřuje koncentraci aterogenních lipoproteinů.

Dle ESC guidelines 2021 má odběr lačných i nelačných lipidů lipidů stejnou výpovědní hodnotu!!!???, nicméně je zde uvedeno, že výpočet LDL (Friewaldova formule) je u nelačných vzorků pacientů s diabetem, metabolickým syndromem a hypertriglyceridémií „hodnotit obezřetně“. Tedy asi nadále je vhodnější a logičtější brát vzorky vždy na lačno…

Odhad redukce LDL cholesterolu na základě intenzita hypolipidemické terapie – silné statiny (atorvastatin, rosuvastatin) o 50 %, silné statiny + ezetimib o 65 %, PCSK9 inhibitor o 60 %, PCSK9 inhibitor + silné statiny o 75 %, PCSK9 inhibitor + silné statiny + ezetimib o 85 %,

V guidelines 2021 je komplikovaný dvoukrokový přístup, nicméně je důležité, že cílové hodnoty pro jednotlivé rizikové skupiny nemění:

• nízké riziko LDL < 3,0 mmol/l
• střední riziko LDL < 2,6 mmol/l
• vysoké riziko LDL < 1,8 mmol/l
• velmi vysoké riziko nebo KVO v anamnéze < 1,4 mmol (nebo o > 50 %)
• extrémní riziko (druhá akutní KV příhoda do 2 let i přes optimální léčbu) LDL < 1,0 mmol/l

Terapie statiny je kontraindikována u žen před menopauzou, které neužívají antikoncepci.

Farmakoterapie pacientů nad 70 let věku by měla být zahájena pouze pokud se nachází ve vysokém nebo velmi vysokém KVR (tedy v podstatě u všech :-).

U pacientů s renálním selhání na dialýze není indikováno zahájení terapie statiny, pokud u nich není prokázáno kardiovaskulární onemocnění).

Jak a kdy tedy vlastně začít léčit dyslipidémii???

Triglyceridy – není definována cílová hladina pro triglyceridy, ale hladina < 1,7 mmol/l znační nižší riziko. při zvýšení hladiny > 2,3 mmol/l je indikována změna životního stylu, pokud nedojde k poklesu, tak terapie. Na výběr jsou statiny, fibráty, PCSK9 inhibitory a n-3 PUFA (zejména kyselina eikosapentaenová). Zejména hladina triglyceridů > 10 mmol/l zvyšuje riziko akutní pankreatitidy.

HDL cholesterol – není definována cílová hladina pro HDL cholesterol, ale nízká hladina značí zvýšené KVR.

VI. Diabetes mellitus – dle Whitehall Study se KVR plynule zvyšuje od glykémie 4,6 mmol/l. Porucha glukózové tolerance zvyšuje KVR o 50 %, diabetes mellitus pak 2 – 4 x . Screening diabetes mellitus by měl být prováděn pomocí lačné glykémie nebo HbA1C (cílem by mělo být < 53 mmol/mol, u nekřehkých pacientů < 48 mmol/mol). U diabetiků bez KVO by měl být prvním antidiabetikem volby metformin (pokud nejsou kontraindikace), při anamnéze KVO pak glifloziny nebo GLP1 agonisté.

VII. Obezita – nejnižší mortality je dosaženo při BMI 20 – 25, čím je vyšší BMI a obvod pasu, tím i roste KVR. U mužů (žen) s obvodem pasu > 94 cm/> 102 cm (> 80 cm/> 88 cm) je vysoké/velmi vysoké KVR.

VIII. Psychosociální faktory – osobnostní typ D má 4x vyšší KV mortalitu ve srovnání s non-D. Deprese v anamnéza zvyšuje riziko fatálního infarktu myokardu o 50 % (studie NHANES). Psychická intervence (zejména zaměřená na management stresu) u pacientů s ICHS může snížit kardiální mortalitu až o 21 %, při kombinaci psychoterapie a SSRI celkovou až o 44 %.

CAVE U pacientů se srdečním selháním zvyšuje terapie SSRI mortalitu až o 27 % a proto je u těchto pacientů kontraindikována.

IX. Ostatní opatření

• Antitrombotická terapie
  • pro pacienty s KV onemocněním je indikována kyselina acetysalicylová (ASA), při KI nebo jiné preferenci pacienta je alternativou klopidogrel.
  • u pacientů s jakýmkoliv zvýšením gastrointestinálního krvácení je indikována léčba PPI (CAVE Omeprazol a esomeprazol specificky inhibují CYP2C19, proto mohou snižovat účinek klopidogralu. Tato kombinace proto není vhodná.).
  • u pacientů s diabetes mellitus a vysokým/velmi vysokým KV rizikem je možné přidat ASA/klopidogrel v rámci primární prevence i bez průkazu KV onemocnění.
• Protizánětlivá terapie – u pacientů s ICHS, u kterých není dobrá kontrola rizik lze zvážit přidání kolchicinu v dávce 0,5 mg denně (studie COLCOT a LoDoCo2).

III. Netradiční rizikové faktory

• zvýšená hladina fibrinogenu, faktoru VII, PAI-I, IL-1, -2, -6, -18, ICAM-1, VCAM-1, NTproBNP.
• Leydenská mutace – zvyšuje riziko infarktu 2,5x, spolu s kouřením ale 32x.
• obecně zánětlivý stav (např. při systémových chorobách, jako je revmatoidní artritida apod.). Působí proliferaci makrofágů, fibroblastů a hladkých svalových, buněk zvýšení oxidačního stresu apod.).
• chronické infekce (např. cytomegalovirus, herpetické viry, chlamydie).
• porodní hmotnost < 3,5 kg u mužů, kouření v těhotenství.
• hyperhomocysteinémie
• nízký socio-ekonomický statut = mají 1,6x vyšší KVR než zbytek populace.
• znečištěné ovzduší zvyšuje KVR.
• přítomnost migrény s aurou.
• syndrom spánkové apnoe a obecně poruchy spánku.
• erektilní dysfunkcí zvyšuje KVR 1,43x.
• onkologické onemocnění jak samo o sobě i tak v souvislosti se jeho terapií.
• přítomnost srdečního selhání (HFrEF, HFmrEF i HFpEF).
• CHOPN – v klidovém stádiu je riziko iktu 1,2x vyšším v případě akutní exacerbace až 7x vyšší než u zdravé populace. Podobně se i zvyšuje riziko vzniku demence.
• NAFLD
• preeklampsie zvyšuje KVR 1,5 – 2,7.

Zobrazovací metody v detekci asymptomatické aterosklerózy

Kalciové skóre

Kalciové skóre (CAC) posuzuje přítomnost kalcifikací v oblasti koronárních tepen, které jsou známkou jejich aterosklerózy. Kalcifikace se kvantifikují pomocí Agatsonova skóre (hodnota 0 má negativní prediktivní hodnotu pro ICHS), toto se ale poslední dobou zpochybňuje, protože nestabilní plát nemusí obsahovat kalcifikace). Provádí se pomocí CT a radiační zátěž je cca 1,5 mSv (cca 10 rentgenů hrudníku). Pacienti mají desetileté riziko koronárního úmrtí 2,2-, 4,5-, 6,4-, 9,2-, 10,4-, 12,5- násobně vyšší pro skóre 11–100, 101–299, 300- 399, 400- 699, 700-999 a > 1 000 ve srovnání se skóre 0. Jediným použitím kalciového skóre je prognostická stratifikace, nic nevypovídá o významností koronární stenózy nebo postižení jednotlivých tepen. Při Agatsonově skóre > 400 je kontraindikovaná CT koronarografie.

Ultrazvukové vyšetření karotid

Může být zváženo ke zlepšení stratifikace KVR při nedostupnosti CAC.(třída IIb). Plát je definován jako ztluštění intimy ≥ 0,5 mm (nebo ≥ 50 % oproti okolí) nebo absolutní tloušťka > 1,5 mm. Lze stanovit i rizikovost plátu (echolucentní s velkým lipidovým jádrem jsou rizikovější stran CMP než kalcifikované). ?Měření intimal-media thickness (IMT) není doporučeno ke stratifikaci KVR.

Dle ESC guidelines 2021 může být zváženo stanovení CAC ke zlepšení stratifikace KVR (třída IIb). Při nedostupnosti CAC lze použít vyšetření přítomnosti aterosklerotických plátů v karotidách.

Ankle-brachial index

Ankle-brachial index (ABI) je poměr mezi sTK změřeným na kotníku a paži. Je měřen pomocí manžety a Dopplerovské sondy. Normální hodnota je 1,0 – 1,4 (šedá zóna je 0,9 – 1,0), hodnota < 0,9 odpovídá stenóze nejméně 50 % někde mezi aortou a distálním řečištěm a znamená výrazné zvýšení KVR. Hodnota > 1,4 znamená mediokalcinózu a tedy výrazné aterosklerotické riziko.