Epidemiologie – chorobu lze histologicky prokázat u 3 % pacientů > 40 let, incidence stoupá s věkem (od 50 let věku se incidence každých deset let zdvojnásobuje), 1,4x častěji jsou postiženi muži, regionálně nejvíce v západní Evropě a USA (v Africe a Švýcarsko a Skandinávii). Z nejasných důvodů klesá prevalence i závažnost a stoupá věk manifestace.
Etiologie – nejasná:
- je jasná genetická složka (pozitivní rodinná anamnéza u příbuzného I. stupně zvyšuje pravděpodobnost vzniku 7 – 10x). Identifikovány i kandidátní geny (např. kódující RANK). Dědičnost je AD s variabilní penetrancí.
- vliv faktorů prostředí nebyl jednoznačně prokázán, v buňkách nemocných je častěji identifikován genom paramyxovirů (spalničky, RS virus).
Patofyziologie – atypické osteoklasty u Pagetovy choroby mají abnormální vzhled (jsou mnohojaderné), je jich nadměrné množství (mají overexpresi antiapoptotického onkogenu bcl-2) a mají cca 9x vyšší osteoresorpční potenciál (jsou hypersenzitivní na 1,25(OH)2D, RANKL i IL-6). Dochází ke zrychlenému kostnímu obratu (osteoresorpce i osteoprodukce) ovšem s tvorbou pouze neplnohodnotné kosti („plsťovitá kost – woven bone“) se zvýšením rizika vzniku deformit, zlomenin a dalším komplikacím. Kost je výrazně vaskularizovaná, což může mít za následek až hyperkinetickou cirkulaci se srdečním selháním. Proces může lokálně progredovat nebo se postupně zastavit a změněná kost rekalcifikuje (vzniká sklerotické ložisko).Je zatím záhadou, proč jsou postiženy pouze některé oblasti skeletu (nebo jen část určité kosti). Pagetova choroba se tak dělí na tři fáze:
- fáze osteoresorpce s hyperaktivitou osteoklastů
- fáze osteoprodukce s se sekundární hyperaktivitou osteoblastů, kdy je resorbovaná normální kost nahrazená méněcennou dezorganizovanou „plstěnou“ kostí.
- fáze osteosklerózy (fáze vyhoření), kdy klesá osteoresorpce a vzniklá kost je málo vaskularizovaná tvrdá, pagetická kost.
CAVE Při postižení více kostí lze u jednoho pacienta zachytit najednou různá stadia vývoje choroby.
Klinický obraz – diagnóza je většinou stanovena při pátrání po zvýšených hodnotách ALP nebo při provedení RTG vyšetření z jiné indikace, nejvíce u pacientů ve věku > 55 let. Nejčastějším místem postižení jsou lebka, páteř, pánev, femur a tibie.
- Hlavním příznakem je bolest (při zvýšené vaskularizaci, expandujících lytických lézích, zlomeninách, ohybu kostí nebo dalších deformitách, dále sekundární osteoartróze):
- v oblasti zad může vznikat díky postižení obratlů, stenóze foramin s neurologickými příznaky, spodylartróze apod.).
- v oblasti lebky vzniká při vysokému obratu v lebečních kostech, dále může docházet k prominenci parietálních nebo frontálních kostí a stenóze foramin lebky s neurologickými příznaky. Postižení obličejových kostí může vést k deformitám.
- Další komplikací mohou být zlomeniny, nejčastěji v oblasti diafýzy femuru, tumory (nejčastěji osteosarkomy) jsou raritní. Na končetinách mohou být horké zatvrdliny označující místa kostních lézí.
CAVE U pacientů s aktivní formou onemocnění a více místy postižení může docházet k syndromu vysokého srdečního výdeje až k srdečnímu selhání (nejčastěji u predisponovaného pacienta).
Diagnostika – diagnóza je často stanovena na základě:
- klinického vyšetření
- RTG nálezu – zvětšení celé kosti, ztluštění kortikální kosti a její celkové zhrubění a přítomnost typických lytických nebo sklerotických lézí.
- 99mTc scintigrafie kostí – identifikace míst aktivních lézí.
- biochemické vyšetření – zvýšení markerů osteoprodukce i osteoresopce, zejména ALP, dále CTX. Z nejasných důvodů nebývá zvýšení osteokalcin. Kalcémie i fosfatémie bývají normální. CAVE Výjimkou může být hypokalcémie vzniklá při zahájení léčby bisfosfonáty, kdy je potlačena osteoresorpce, ale osteoprodukce pokračuje. Před zahájením léčby bisfosfonáty proto musí probíhat suplementace kalciem a vitamínem D.
Terapie – farmakoterapie je indikována u kontroly příznaků u vysoce aktivní choroby (bolest, zlomeniny, neurologické komplikace apod.). Cílem léčby je snížení osteoresorpce a sekundárně i osteoprodukce. Vhodné jsou bisfosfonáty (u vysoce aktivní choroby je lékem volby zolendronát), které jsou kontraindikovány u onemocnění ledvin (CKD < 0,5 ml/s). Vždy je potřeba dostatečná substituce kalcia i vitamínu D. V případě kontraindikace bisfosfonátů je vhodný kalcitonin.
Monitorace aktivity choroby – jednou za 3 – 6 měsíců ALP a CTX.
Současné znalosti o Pagetově chorobě jsou skvěle zpracovány zde: https://www.prolekare.cz/casopisy/clinical-osteology/2020-4-23/diagnostika-a-lecba-pagetovy-kostni-choroby-aktualizace-2020-125844
Osteopetróza
Etiologie a patogeneze – základním defektem je postižení osteoklasty zprostředkovaného osteoresorpce. Příčiny:
- nadprodukce osteoprotegerinu, který vychytává RANKL, který tak nemůže aktivovat osteoklasty. Dochází tak k postižení remodelace kosti.
- mutace karboanhydrázy II, která normálně chrání osteoklasty před kyselým prostředím v zóně jejich aktivity.
Klasifikace
- AR těžká forma s prevalencí 1 : 200 – 500 tisíc se selháním remodelace a zúžením kostních foramin pro hlavové nervy, zúžením kostní dřené s rozvojem extrameduálrní hematopoézy. Při absenci osteoresorpce vzniká hypokalcémie. Neléčena vede ke smrti ve věku do 5 let.
- AD lehká forma s prevalencí 1 : 100 – 500 tisíc bývá obvykle objevena na základě typických RTG změn. Často nevyžaduje léčbu.
Diagnostika
- RTG – symetrické zvýšení kostní hmoty se ztluštěním kortikální i trabekulární kosti, střídají sklerotické a jasné oblasti. Paranazální a mastoidní dutiny jsou často hypopneumatické.
- Laboratorní nálezy – zvýšení sérové TRAP (tartarát-rezistentní kyselé fosfatázy). U těžkých forem může být snížené kalcium.
Terapie – kauzální není, příznivé výsledky u AR formy má transplantace kostní dřeně u HLA identických jedinců, u neidentických jsou výsledky horší. Při neurologických obtížích vyplývajících z komprese nervů nebo ortopedických obtíží je indikována chirurgická intervence.