Definice – přítomnost steatózy jater zjištěná zobrazovacími metodami nebo histologicky zároveň s vyloučením jiných příčin akumulace tuku v játrech (nadměrná konzumace alkoholu, poléková nebo vrozené metabolické vady).

Podle histologického obrazu lze rozdělit na:

  • prostou steatózu – tukové kapénky ve > 5 % hepatocytů.
  • nealkoholickou steatohepatitidu (NASH) – kromě steatózy jsou přítomny zánětlivé změny a známky poškození hepatocytů – balónová degenerace, někdy se zánětlivou infiltrací.
  • cirhózu – tuk z z hepatocytů může mizet, diagnóza je poté postavena zejména na anamnéze.
Jednotlivé fáze NAFLD.

Epidemiologie – 25 % pacientů má NAFLD, hlavním rizikovým faktorem je metabolický syndrom a obezita, odhaduje se, že 4 % pacientů má NASH a 0,5 % trpí již cirhózou (dříve často označována jako kryptogenní).

Přítomnost NAFLD je nezávislým rizikovým faktorem vzniku diabetes mellitus II. typu. Přítomnost NASH zvyšuje riziko mortality na jaterní choroby 10x a kardiovaskulární mortality 2,1x. Vývoj do fáze cirhózy z NASH trvá většinou desetiletí (prediktory vyššího rizika rychlé progrese jsou věk > 50 let, obezita, diabetes mellitus II. typu a inzulínová rezistence, arteriální hypertenze, zvýšená hladina ferritinu a hlavně genetické vlivy, zejména varinaty genu PNPLA3).

Screening v rizikových populacích – je doporučeno provádět screening NAFLD u osob s metabolickými riziky (diabetes mellitus II. stupně a/nebo obezita). Naopak platí, že u všech jedinců s NAFLD musí být došetřena přítomnost diabetes mellitus, dyslipidémie, hypertenze a kardiovaskulárních onemocnění. Postup:

Patofyziologie – ke steatóze dochází vždy, když syntéza triacylglycerolů (TAG) v hepatocytů převáží jejich vylučování, což vede k akumulaci tuku. Obezita dále vede ke změnám střevní mikroflóry s oslabením střevní bariéry a následné zvýšené expozici jater střevním produktům, což obecně vede k produkci zánětlivých cytokinů a adipokinů, které zvyšují inzulínovou rezistenci. Samotné TAG nejsou hepatotoxické, ale jejich prekurzory (např. diacylglyceroly a mastné kyseliny) a vedlejší produkty (např. reaktivní formy kyslíku) působí zvýšený zánik hepatocytů s následnou zvýšenou reparací vazivem a vznikem fibróza až cirhózy a zvýšením rizika hepatocelulárního karcinomu.

Klinický obraz – nejvýznamnějším příznakem je výrazná únava, ostatní se překrývají s metabolickým syndromem, napomoci může častá přítomnost obezity, častá je i hepatomegalie.

Diagnóza – prvním krokem je vyloučení ostatních příčin tukového postižení jater (alkoholismus – zejména > 140 g/týden u žen a > 210 g týden u mužů, chronické virové hepatitidy,m autoimunitní hepatitidy, Wilsonovu chorobu, hemochromatózu , porfyrii a deficit α1 antitrypsinu). Laboratorně může být zvýšená hladina aminotranferáz (ALT > AST) a typická je elevace GGT. Jaterní biopsie je indikována v případech, pokud není diagnóza jistá a/nebo histologická diagnóza změní terapeutický přístup. Diagnóza jednotlivých stádií:

  • steatóza jater – první odhad lze získat již z běžného ultrazvukového vyšetření jater,
    • přesněji pomocí CAP (Controlled Attenuation Parameter, který je součást FibroScan).
    • zlatým standardem je MRI spektroskopie, která určí přesné množství tuku v játrech.
    • výpočet podle Fatty liver index (viz výše), zejména ke screeningu.
  • nealkoholická steatohepatitida – přesná diagnóza pouze pomocí biopsie, při pozitivitě se používá NAS (NAFLD Activity Score).

Terapie – pacienti s prostou steatózou nevyžadují žádnou specifickou terapii jater a hlavní intervence by měla být zaměřena na jednotlivé složky metabolického syndromu (diabetes, obezita, hypertenze, dyslipidémie). K léčbě jsou indikování jedinci s NASH a vysokým stupněm fibrózy nebo s nízkým stupněm fibrózy vyšším rizikem progrese (vyšší věk, diabetes, metabolický syndrom, zvýšení ALT. Jednotlivé součásti terapie:

Komplexní změna životního stylu – nejdůležitější opatření. Základem je středomořská dieta, 200 – 300 min týdně fyzické aktivity, redukce cukrů, redukce hmotnosti 7 – 10 % (optimálně > 10 %), omezení alkoholu.

Farmakoterapie – jednotlivé složky metabolického syndromu se léčí dle doporučených postupů (statiny, antihypertenziva, terapie diabetu apod.). Pokud je NASH ověřená histologicky a pacienti jsou rizikoví (viz výše) lze zvážit podání léků cílících na ovlivnění jaterní fibroprodukce. Dle studie PIVENS je možný prospěch z podání pioglitazonu nebo vitamínu E. Podání léků je off label, podobně není v této terapii schválena a ani hrazena kyselina obeticholová, jejíž podání také vedlo ke zlepšení histologického nálezu NASH.

Terapie cirhózy se neliší od léčby cirhózy jiné etiologie, navíc samotná obezita zvyšuje riziko hepatocelulárního karcinomu 2x (u cirhózy je indikován ultrazvuk jater á 6 měsíců). Podobná jsou i indikační kritéria transplantace jater, v některých centrech se v jedné době dělá i bariatrický výkon.