Definice – syndrom dráždivého střeva (irritable bowel syndrome, IBS) je funkční porucha projevující se dyskomfortem, bolestí břicha a porušením pravidelné evakuace stolice spolu s absencí organického střevního postižení. K úlevě dochází po defekaci (bezbolestný průjem nebo zácpa nejsou IBS!). Diagnóza je tedy postavena na klinickém obrazu spolu s negativitou ostatních vyšetření. V roce 2006 byla revidována kritéria s vytvořením Římských kritérií IV:

Recidivující bolest břicha nebo dyskomfort nejméně jednou týdně v posledních 3 měsících, které jsou spojeny s nejméně z následujících dvou znaků:

  • vztah k defekaci
  • spojeno se změnou frekvence stolice
  • spojeno se změnou konzistence stolice

Podtypy:

  • IBS s převažujícím průjmem > 25 % stolic je průjmovitá, < 25 % je zácpovitá
  • IBS s převažující zácpou < 25 % je řídká
  • IBS se střídáním průjmy a zácpy
  • neklasifikovaná IBS

Epidemiologie – prevalence – celosvětově 10 – 20 % populace (v ČR je odhadovaná prevalence 13 %), ženy postiženy 2 – 3 x častěji než muži, u většiny jedinců se první příznaky objevují před 45. rokem života (ve stáří je IBS méně častá).

Patofyziologie – etiologie není zcela jasná, příčina choroby je multifaktoriální (vyšší motilita GIT, viscerální hyperalgezie, poruchy interakce CNS-střevo, autonomní a hormonální anomálie, genetické a enviromentální faktory).

Klinický obraz – dominujícími příznaky jsou břišní bolest a dyskomfort, které se zlepšují po defekaci, mezi ostatní patří urgence, křeče při defekaci, pocit neúplného vyprázdnění, nadýmání nebo odchod hlenu. Příznaky IBD se mění v čase a jsou často provázeny i ostatními funkčními poruchami, např. fibromyalgiemi, bolestmi hlavy a zad a genitourinárními příznaky. Mohou být až tak intenzivní, že výrazně snižují kvalitu života. Hlavní symptomy:

  • bolest břicha – často se mění její intenzita i místo, přesto je vznik malnutrice při IBS extrémně vzácný. Zhoršuje se při rozrušení, po jídle (u žen před menstruací a během ní), naopak zlepšuje po defekaci nebo „odchodu plynu“. Bolest se obvykle objevuje v denních hodinách, při těžkých formách IBS může pacienta budit i ze spaní.
  • porušení defekačního rytmu – nejspecifičtějším příznakem IBS. Obvykle dochází ke střídání zácpy a průjmu. Při zácpě bývá tuhá, tužkovitá stolice, nejčastěji díky její dehydrataci při prodloužení pasáže tlustým střevem, které bývá navíc spastické. Pacienti mají dále pocit neúplného vyprázdnění, který je nutí k časnému pokusu o opakování defekace. Zácpa většinou trvá týdny až měsíce a může být přerušena krátkými epizodami průjmu. Naopak, při průjmu bývá vyloučeno malé množství (˂ 200 ml) řídké stolice, ve které může být i poměrně velké množství hlenu. Průjem může být zhoršen při jídle nebo rozrušení, v noci se většinou nevyskytuje. Malabsorpce, váhový úbytek nebo krvácení do obrazu IBS nepatří.
  • flatulence a plynatost – při IBS je častý pocit plynatosti s říháním nebo flatulencí, byl prokázán i reflux plynu z distálnějších částí GIT proximálně, což vysvětluje říhání. Pacienti (častěji ženy) popisují i viditelné rozšíření pasu.
  • příznaky z horního GIT – 25 – 50 % pacientů s IPS popisuje dyspepsii, pálení žáhy, nauzeu a zvracení, což naznačuje, že při IBS je funkčně postižen celý GIT. Příznaky se častěji mění v čase, spontánně vymizí zcela vzácně. Vyšetření tenkého střeva často prokazuje anomálie motility během dne (nikoliv ale noci). IBS se často překrývá s dyspepsií, lze proto předpokládat, že funkční dyspepsie a IBS jsou různé manifestace jediné, rozsáhlejší funkční střevní poruchy.

Patofyziologie – velmi málo známá, IBS pravděpodobně vzniká multifaktoriálně, např. abnormální motilita GIT, viscerální hypersenzitivita, dysregulace CNS, abnormální psychika (např. vyšší incidence mezi oběťmi zneužívání), abnormální sekrece serotoninu, abnormální slizniční imunita, porucha střevní mikroflóry nebo stav po střevních infekcích (nejčastějšími původci Campylobacter, Salmonella, Shigella).

Diagnostika – pro IBS není žádný patognomonický příznak (ty jsou naopak velmi nespecifické), diagnóza je dána splněním kritérií a vyloučením organické příčiny obtíží. Ke stanovení diagnózy je proto potřeba velmi podrobně odebraná anamnéza a fyzikální vyšetření. Diagnóza IBS je pravděpodobná při záchytu recidivujících, ale neprogredujících bolestí dolní části břicha s poruchou evakuace stolice, které je malé množství a je bez přítomnosti krve, zhoršení obtíží při stresu nebo emočním vypětí a chyběním ostatních příznaků typických pro organické choroby (horečka, váhový úbytek). Naopak, první objevení příznaků ve starším věku, progresivní zhoršování obtíží, přetrvávání průjmu po 48 hodinách lačnění, přítomnost průjmu v noci nebo steatorey, krve ve stolici, objemu stolice ˃ 200 – 300 ml/den, zvýšení FW, leukocytů hovoří proti diagnóze IBS.

Dle přítomnosti „varovných příznaků“ je třeba rozhodnout o intenzitě došetřování, před stanovením IBS jako příčiny obtíží. Dle Americké gastroenetrologické společnosti je doporučeno provedení krevního obrazu a sigmoideoskopie u většiny pacientů:

  • + při průjmu vyšetření stolice na přítomnost parazitů
  • + při průjmu bezglutenovou dietu (vyloučení celiakie), stanovení protilátek začíná mít
  • hodnotu při prevalenci celiakie ˃ 1 % a jasnou hodnotu při prevalenci ˃ 8 %
  • + při průjmu rezistentním k běžným antidiarotikum biopsii při sigmoideoskopii (vyloučení mikroskopické kolitidy)
  • + při věku ˃ 40 let irigografii nebo kolonoskopii (vyloučení karcinomu)
  • + při průjmu s plynatostí vodíkový dechový test a třítýdenní bezlaktózová dieta (vyloučení deficitu laktázy)
  • + při současné dyspepsii ezofagogastroduodenoskopii nebo RTG vyšetření horního GIT
  • + při postprandiálních bolestech pravého horního kvadrantu ultrazvuk břicha (vyloučení biliárních komplikací)

Terapie – základním opatřením je edukace pacienta a ujištění o benignosti diagnózy (CAVE Vždy až po vyloučení organické příčiny obtíží).

  • 1. Režimová opatření
    • zvýšení fyzické aktivity (vhodné zejména u pacientů se zácpou). Vhodná je chůze, jízda na kole, plavání a další aerobní aktivity. Spíše psychologický přínos lze očekávat u cvičení typu jógy.
    • redukce hmotnosti (obezita je spojena s trojnásobným zvýšením prevalence IBS).
  • 2. Psychoterapie může významně pomoci.
  • 3. Dieta – obecně lze doporučit omezení potravin zhoršujících meteorismus (luštěniny, cibule, celer, kapusta apod.) a nápojů obsahujících alkohol nebo kofein. Často se setkáváme s různými typy potravinové intolerance (ačkoliv potravinové alergie jsou spíše vzácné). Nemocní sami potraviny, které jejich symptomy zhoršují, vyřazují.
    • Nejvhodnější je vyřazení fermentovatelných oligo-, di-, monosacharidů a polyolů (FODMAP), které jsou osmoticky aktivní, obtížně vstřebatelné v tenkém střevě, zvyšují obsah vody ve střevním lumen a jsou fermentovány bakteriemi tračníku s produkcí střevních plynů a mastných kyselin s krátkým řetězcem. Vysoký obsah FODMAP je typický pro některé obiloviny (pšenice, ječmen, žito), luštěniny, některou zeleninu (česnek, cibule, houby, květák), ovoce (jablka, hrušky, třešně, švestky, nektarinky, meloun), mléko a mléčné výrobky (měkké sýry, jogurty). Potraviny s nízkým obsahem FODMAP zahrnují některé druhy zeleniny (mrkev, okurky, brambory, rajčata, papriky, cukety, salát) a ovoce (pomeranče, mandarinky, ananas, hroznové víno, jahody, kiwi), vejce, drůbež, obiloviny (rýže a oves), tmavou čokoládu a cukr. V současné době jsou běžně dostupné webové i mobilní aplikace se zobrazením obsahu FODMAP v konkrétních potravinách. Vzhledem k nejistotě stran možných nutričních deficitů je vhodné zavedení postupné restrikce FODMAP až při selhání výběrové diety s postupným zaváděním. Účinné zejména u IBS s převažujícím průjmem.
    • Důležitou roli hraje rozpustná vláknina (psyllium v množství 10 – 25 g/den), která snižuje vnímání distenze rekta a zlepšuje viscerální hypersenzitivitu.
    • U nemocných se zácpou je zásadní dostatečný příjem tekutin (2–3 l denně).
    • Vhodná je konzultace s nutričním specialistou.
  • 4. Vysazení medikace, která může zhoršovat příznaky (např. anticholinergika, antidepresiva, antihypertenziva, antacida, preparáty s železem u zácpy). Některým pacientům přináší úlevu volně prodejná fytofarmaka.
  • 5. Farmakoterapie – je empirická a symptomatická, a řídí se dominujícím příznakem:
    • spasmolytika při křečovitých bolestech – preferenčně je vhodné použít muskulotropní spamolytika (octilonium, mebeverin – DUSPATALIN, alverin). V případě dráždivého tračníku převážně se zácpou se soustředíme nejprve na ovlivnění zácpy, které má často efekt i na snížení či vymizení bolestí břicha. Pokud je léčba bolesti spasmolytiky neúspěšná, zvažujeme léčbu antidepresivy. V případě selhání ostatních přístupů lze u nemocných bez zácpy (především při současném nadýmání) podat nevstřebatelné ATB (rifaximin) – viz níže.
    • deflatulancia (simetikon – směs silikonového oleje a oxidu křemičitého) při nadýmání. Dále je vhodné dodržovat režimová opatření (pomalu jíst, vyvarovat se žvýkaček, slazených limonád, nadýmavých potravin, pravidelně cvičit a redukovat nadváhu, při příznivém efektu užívat carbo adsorbens).
    • antidiarotika jsou základem léčby IBS s převahou průjmů. Vhodné je i jejich preventivní podání před stresovou situací, kdy pacient ví, že zareaguje epizodou průjmu. Vedou ke snížení análního tlaku. Střevo nezískává k těmto opiátům rezistenci a není tak potřeba navyšování dávek. Při těžkém průjmu je látkou volby loperamid (2 – 4 mg á 4 – 6 hodin, maximálně 12 g denně), který je méně návykový než kodein. Další látkou s obstipačním účinkem je vazač žlučových kyselin cholestyramin.
    • antidepresiva – Kromě příznivého působení na psychiku mají antidepresiva i příznivý vliv na průběh IBS:
      • při IBS s převahou průjmu zpomaluje tricyklické antidepresivum imipramin snižuje motilitu střeva a zpomaluje průchod potravy trávicí trubicí, dle některých studií i snižují viscerální hypersenzitivitu. Tento příznivý efekt se zdá nezávislým na antidepresivním účinku (je přítomen i v nízkých dávkách a vzniká rychleji než antidepresivní efekt). Účinek je vyšší u IBS s převahou průjmu, při převaze zácpy je minimální.
      • účinek antidepresiv jiných tříd je mnohem méně prozkoumaný. SSRI paroxetin urychluje tranzitní čas ústa – cékum, což je benefitem při léčbě IBS s převahou zácpy.
    • rifaximin – neabsorbovatelné antibiotikum, má dobrý bezpečností profil i snášenlivost.
    • probiotika – při metaanalýze deseti studií probiotik bylo při použití kmenů Bifidobacterium breve, B. longum a Lactobacillus acidophilus zjištěno (ve srovnání s placebem) výrazné snížení bolesti a nadýmání, ale bez efektu na frekvenci a konzistenci stolice.
    • lubiproston – bicyklická mastná kyselina, která stimuluje chloridové kanály apikální membrány střevního epitelu. Následná sekrece chloridu zvyšuje pasivní transport sodíku a vody do lumen střeva. Hlavními nežádoucími účinky jsou je zhoršení zácpy a průjem.
    • linaklotid – k léčbě IBS s převahou zácpy. Minimálně absorbovaný peptid o délce 14 aminokyselin, který váže a aktivuje guanylátcyklázu-C na luminálním povrchu střevního epitelu. Toto vede ke tvorbě cGMP, který spouští sekreci tekutin, sodíku a bikarbonátu.

Shrnutí – strategie léčby IBS závisí na závažnosti příznaků:

  • ve většině případů bývají mírné, zásadně neovlivňují kvalitu života pacienta a bývají léčeny pouze praktickými lékaři. K léčbě postačuje uklidnění pacienta o nezávažnosti stavu a edukace ohledně změn životního stylu a dietních návyků.
  • menší množství pacientů má horší problémy, které bývají intermitentního charakteru v závislosti na jídle a stresu a zlepšují se defekací:
    • při převaze průjmu jsou vhodná spasmolytika, antidiarotika a vazače žlučových kyselin.
    • při převaze zácpy je vhodné dietní zvýšení vlákniny a osmotických látek (např. polyetylen glykolu). Při těžké zácpě je možné použití lubiprostonu nebo linaklotidu.
    • při převaze plynatosti a říhání je vhodné snížení FODMAP v potravě, někteří pacienti profitují s podání rifaximinu
  • malé množství pacientů má velmi závažné a refrakterní příznaky, které často ovlivňují psychosociální život pacientů. Tito jedinci by měli být léčeni ve specializovaných centrech a součástí léčby by měly být antidepresiva a psychologická léčba.
Zásady léčby IBS.