Rizikové faktory nespecifických střevních zánětů

  • riziko IBD zvyšuje – prodělání střevních infekcí, užívání ATB v prvním roce života, dieta bohatá na živočišné proteiny, tuky, cukry a sladkosti, olej a ryby
  • rodinná anamnéza IBD – příbuzní I. stupně nemocného s IBD mají celoživotní riziko onemocnění ≈ 10 % (riziko je nejvyšší u Židů). Pokud mají oba rodiče IBD, je riziko, že onemocní jejich dětí ≈ 36 %. Pokud má jedno jednovaječné dvojče IBD, je riziko, že onemocní i to druhé 38 – 58 % v případě CD a 6 – 18 % v případě UC.
  • kouření cigaret u bílé rasy je ochraňuje UC (riziko 0,58 oproti běžné populaci) a naopak rizikových u CD (riziko 1,76). U ostatních etnických skupin hraje kouření menší roli.
  • apendektomie provedena v mládí snižuje riziko UC o 13 – 26 %, u CD je její protektivní vliv menší
  • orální antikoncepce u UC nemá vliv, u CD zvyšuje riziko cca 1,4x
  • kojení má u IBD protektivní vliv

Etiologie a patofyziologie – za normálních okolností existuje homeostáza mezi bakteriální mikroflórou, epitelem a imunitním systémem. Jakékoliv poškození této homeostázy (např. kouřením, infekcí, antibiotiky…) u geneticky vnímavého jedince může vést do stavu chronického zánětu. IBD dle současného názoru vznikají díky neadekvátní imunitní reakci na endogenní komenzální střevní baktérie s/bez některých komponentů autoimunitních reakcí. Mezi hlavní faktory patří:

  1. Genetika – obecně se předpokládá, že IBD má polygenní dědičnost.
  2. Nerovnováha střevní mikroflóry
  3. Při IBD selhává potlačení zánětu.

Crohnova choroba

Definice – granulomatózní a transmurální zánět postihující určité segmenty kdekoliv v trávící trubici, nejčastěji v oblasti ilea a ileocékálního přechodu.

Epidemiologie – choroba je nejčastější v mladším věku (nejvíce 20 – 30 let), prevalence je 1: 350.

Lokalizace postižení – 40 % ileocékální oblast, 30 % tlusté střevo, 15 – 20 % tenké střevo proximálně od terminálního ilea, 5 – 10 % duodenum, žaludek a jícen.

Klinický obraz – intestinální manifestace je dle lokalizace onemocnění, zásadní jsou i extraintestinální projevy. Průběh může být i výrazně nespecifický (úbytek hmotnosti, subfebrilie, zvýšená teplota). Dle lokalizace:

  • ileocékální postižení (40 %) – hubnutí, subfebrilie, bolesti břicha a průjmy. Bolesti jsou zpočátku tlakové, později křečovité a okolo pupku, pacienti trpí nadýmáním, flatulencí a říháním a to nejvíce do 1 hodiny po jídle. Při vzniku abscesu dochází k progresi stavu s vysokými horečkami.
  • postižení tlustého střeva (30 %) – patologické změny bývají často segmentální a nemusí zasahovat celý obvod střeva (čím blíže jsou rektu, tím může být postižení kontinuálnější a podobat se tak ulcerózní kolitidě, UC). Na rozdíl od UC jsou přítomny vředy orientované v dlouhé ose střeva s maximem na mezenteriální straně, často jsou hluboké a mohou penetrovat přes celou tloušťku střevní stěny a dát vznik píštělím. Sliznice je devastovaná s následnou regenerací mezi fisurami, což dává vznik jejímu typickému vzhledu (tzv. dlažební kostky – „cobblestones“). Klinicky jsou přítomny průjmy a bolesti břicha, tenesmy a přítomnost krve a hlenu ve stolici. Až u 30 % pacientů jsou mimostřevní příznaky (episkleritida, artritida velkých kloubů a nodózní erytém). Při postižení rekta jsou typické perianální píštěle, abscesy a fisury.
Colonoscopy and inflammatory bowel disease | IBDrelief
Typický kolonoskopický obraz „dlažebních kostek“ u Crohnovy choroby.
  • postižení tenkého střeva (20 %) – změny jsou nejčastěji v jejunu a orální části ilea. Typické jsou stenózy, které nejsou zásadně zánětlivě aktivní, proto časté nejsou ani klinické nebo laboratorní známky zánětu. projevuje se nechutenstvím, nadýmáním, říháním, zvracením a hubnutím se známkami proteino-energetické malnutrice. Při těsné stenóze jsou opakované subileózní až ileózní stavy.
Value of MR enterography in assessment of Crohn's disease: Correlation with capsule endoscopy and colonoscopy - ScienceDirect
MR enterografie pacienta s Crohnovou chorobou. Je patrna těsná stenóza tenkého střeva s jeho prestenotickou dilatací.
  • postižení rekta a análního kanálu – často jsou postiženy i jiné etáže tlustého střeva nebo terminálního ilea. Projevuje se erozemi, fisurami, vředy, abscesy a hypertrofickými papilami rekta a anu. Postižené jsou nejčastěji mladé ženy. Průběh je většinou vleklý a může být komplikován postižením svěračů s inkontinencí nebo vznikem těsné stenózy v oblasti přechodu rekta v anus.
  • postižení orálnějších oblastí GIT (5 – 10 %) – izolované postižení těchto oblastí GIT má za následek vznik různě dlouhých stenóz s vředy, které se projevují dysfágií, plností a bolestí po jídle, nauzeou, zvracením nestráveného obsahu a hmotnostním úbytkem, při současném postižení duodena mohou být příznaky malabsorpce.
  • mimostřevní projevy – přítomny asi u 1/3 pacientů s CD:
    • spojené s vysokou zánětlivou aktivitou
      • kožní (pyoderma gangrenosum, erythema nodosum)
      • artritida velkých kloubů
      • oční (iridocyklitida, episkleritida)
    • koincidující choroby
      • primární sklerozující chkolangitida
      • sakroileitida, artritida malých kloubů

Komplikace

  • perforace – bývá krytá se vznikem abscesu nebo otevřená se vznikem peritonitidu.
  • píštěle – díky penetraci transmurálního zánětu střeva mimo jeho stěnu. Jsou buď slepě zakončené, nebo komunikují s jinou anatomickou dutinou (enterokolické, rektovaginální apod.)
  • stenózy GIT se vznikem ileózních a subileózních stavů

Diagnostika – založena na klinickém obraze, laboratorním, endoskopickém, histologickém a radiologickém obraze.

  • anamnéza a fyzikální vyšetření – nutné pátrat po anamnéze IBD u příbuzných, lze prokázat citlivost nad postiženým místem GIT nebo hmatná rezistence při infiltraci stěny trávící trubice nebo při přestupu zánětu do okolí (nejčastěji v pravém hypogastriu při postižení ileocékálního přechodu), bouřlivější průběh má vznik abscesu nebo peritonitidy.
  • laboratorní nález
    • v laboratoři bývá nález elevace zánětlivých parametrů (leukocytóza, CRP, FW), sideropenická anémie a hypoalbuminémie.
    • zvýšení kalprotektinu ve stolici (cytolosolový protein z leukocytů, který se uvolňuje při jejich aktivaci nebo lýze)
    • ASCA (protilátky proti Saccharomyces cerevisiae), ANCA protilátky – nízká senzitivita ale vysoká specificita
  • endoskopie – důležitý je endoskopický obraz a výsledek histologie. Postižení je typicky segmentálně s nálezem aftózních vředů v podélné ose střeva a v nejtěžším případě obraz dlažebních kostek. Histologicky jsou patrné fokální zánětlivé změny (střídání poškozené a normální sliznice), hluboké vředy pronikající až k seróze a přítomnost granulomů.
  • zobrazovací metody – ultrazvuk, CT/MR enterografie nebo CT/MR malé pánve.

Terapie – tři druhy terapie:

  • 1. Farmakoterapie – cílem je navození a udržení remise choroby:
    • I. Indukční terapie
    • topické kortikoidy (budesonid – 9 mg denně) u choroby s lehkým až středním průběhem. Budesonid je v tenkém střevě vstřebán a při prvním průchodu játry je odbourán až z 90 %.
    • systémové kortikoidy (methylprednisolon, prednison) u středně těžkého až těžkého průběhu.
    • enterální výživa se využívá zejména u dětských pacientů, kde nahradila kortikosteroidy, u dospělých pak zejména při postižení tenkého střeva. Mimo úpravy nutričního stavu (slouží i k přípravě malnutrických pacientů před operací) má i protizánětlivý efekt. Lze ji aplikovat ve formě sippingu jako doplňková výživa, ale i jako výživa exkluzivně umělá. Její délka je obvykle 6 – 8 týdnů.
    • u velmi aktivní choroby indikována i.v. antibiotika (metronidazol, ciprofloxacin) + i.v. methylprednisolon + enterální výživa. Antibiotika jsou indikována u infekčních komplikací, zejména u perianální formy Crohnovy choroby.
    • pokud je choroba k této terapii rezistentní je vhodné použít biologickou léčbu:
      • preparáty anti-TNF alfa (infliximab – chimérická IgG1, adalimumab – humánní IgG1, golimumab – humánní IgG1). CAVE Před zahájením anti-TNF terapie je vždy nutné vyloučit latentní TBC infekci (RTG S+P, IGRA).
      • protilátka proti integrinu α4β7 vedolizumab brání vstupu leukocytů pouze do tkáně trávícího ústrojí. Léčba má minimální nežádoucí účinky.
      • protilátka proti společné podjednotce IL-12/IL-23 ustekinumab.
    • II. Udržovací terapie – u mírných forem nemoci se používají salicyláty (mesalazin), u většiny pak thiopuriny (azathioprin, 6-merkaptopurin) a poslední dobou stále častěji metotrexát. Pokud pacienti dobře odpověděli na biologickou terapii, jsou jí léčeni dlouhodobě.
  • 2. Chirurgická terapie – tři čtvrtiny pacientů s CD je někdy během života operováno. Nejčastější operací bývá ileocékální resekce ve snaze o co nejšetrnější rozsah výkonu a zabránění vzniku syndromu krátkého střeva. Po této resekci dochází v okolním terénu k endoksopickým známkám recidivy CD u 90 % nemocných. Dalším častým výkonem jsou strikturoplastiky v místě stenóz tenkého střeva. Tímto lze ošetřit krátké stenózy (do 5 cm), které se příčně protnou a podélně sešijí. Dalším místem operací jsou perianální komplikace (drenáž abscesů, léčba píštělí).
  • 3. Endoskopická terapie – vhodná k dilataci stenóz ve střevě, zejména v místě ileokolické anastomózy.

Prognóza – choroba je nevyléčitelná, ale u většiny jedinců je dobře léčitelná. Trvale invalidní zůstává 5 – 10 % pacientů, mortalita choroby se pohybuje < 1 %.

Ulcerózní kolitida

Definice – hemoragicko katarální zánět sliznice tlustého střeva postihující vždy rektum a šířící se orálně. Průběh je chronický se střídáním relapsů a remisí a choroba je léky nevyléčitelná (jediným kurativním výkonem je chirurgická proktokolektomie).

Epidemiologie – nejčastější věk výskytu je mezi 20. – 30. a 50. – 60. rokem života, Prevalence je podobná jako u CD, odhaduje se, že v Evropě postihuje IBD 0,3 % populace.

Klinický obraz – ulcerózní kolitida (UC) má poměrně typické příznaky. Dominují tenesmy (bolestivé nutkání na stolici) spojené s odchodem řídké stolice s krví a hlenem. U 25 % je naopak s tenesmy a krvácením spojena zácpa, při extenzivnějším postižení bývají přítomné průjmy, hubnutí, zvýšená teplota a bolesti břicha (zejména při chorobě s vysokou aktivitou).Překryvný syndrom CD a UC se označuje jako neklasifikovaná kolitida. Dle lokalizace lze UC klasifikovat na:

  • proktitida (25 % pacientů)
  • levostranná kolitida (45 % pacientů, rektum + levý tračník)
  • extenzivní kolitida (30 %, zánět přesahuje lienální flexuru)

Komplikace UC

  • toxické megakolon – paralytický ileus (nejčastěji v oblasti transverza), který vede k dilataci tlustého střeva > 6 cm s rizikem jeho perforace a vzniku difuzní peritonitidy s mortalitou až 50 %. Spouštěcím faktorem jeho vzniku mohou být elektrolytové poruchy nebo některé léky (spasmolytika).
  • krvácení narušením stěny cévy vředem, které je nutné neodkladně chirurgicky ošetřit.
  • kolorektální karcinom – stenóza nepatří (na rozdíl od CD) do obrazu UC. Při jejím průkazu je nutné na prvním místě vyloučit kolorektální karcinom (nutná pravidelná kolonoskopická dispenzarizace po cca 8 – 10 letech trvání choroby). Při jeho průkazu je indikována totální kolektomie.
Toxické megakolon u pacienta s UC.
Toxické megakolon po resekci.

Extraintestinální manifestace UC – podobné jako při CD. Zásadní je primární sklerozující cholangitida s autoimunitním postižením žlučovodů se vznikem fibróz, stenóz a v 50 % progredující do biliární cirhózy. Jedinou léčbou je transplantace jater, u 30 % pacientů se bohužel choroba vrací i ve formě postižení štěpu. Nemocní mají navíc vysoké riziko cholangiokarcinomu a kolorektálního karcinomu.

Diagnostika – kombinace klinických příznaků a výsledků kolonoskopie a histologie:

  • anamnéza a fyzikální vyšetření – v rodinné anamnéze je potřeba pátrat po autoimunitních chorobách, IBD, celiakii a kolorektálním karcinomu, Může být bolestivost břicha, per rectum krev s hlenem, při toxickém megakolon je pacient v těžkém stavu, při jeho perforaci jsou peritoneální příznaky.
  • laboratorní vyšetření
    • při aktivní chorobě jsou vysoké zánětlivé parametry (CRP, leukocyty, FW), při nízké aktivitě je CRP v normě, v tomto případě bývá nejlepší stanovení fekálního kalprotektinu (součást cytoplazmy neutrofilů, který se uvolňuje při jejich migraci nebo rozpadu, tedy čím je vyšší, tím lze předpokládat vyšší infiltraci střeva neutrofily), kterým lze monitorovat i aktivitu nemoci.
    • sideropenická anémie při těžších formách choroby.
    • diagnózu podporuje pozitivita pANCA a negativita ASCA.
  • endoskopické vyšetření – známky zánětu sliznice vždy přítomné v rektu a šířící se orálním směrem. Sliznice je křehká a krvácející s vymizelou cévní kresbou, v nejtěžších formách jsou přítomny drobné plošné ulcerace.
  • histologické vyšetření – infiltrace epitelu neutrofily se vznikem zánětu krypt až jejich abscesů a destrukcí architektoniky epitelu i krypt. V klidové fázi je přítomen lymfoplazmocytární infiltrát bazálních vrstev sliznice.
  • zobrazovací metody – ke zjištění ztluštění sliznice kolon lze použít ultrazvuk, při diagnostice toxického megakolon pak RTG břicha nativ, při podezření na sklerozující cholangoitidu pak MRCP.

Terapie

  • 1. Indukční farmakoterapie – k nastolení remise:
    • základem léčby k navození remise je v akutním stadiu podávání aminosalicylátů (mesalazin, sulfasalazin) v lokální (klysma, čípky) nebo perorální formě. Podávají se jednou denně.
    • u těžších forem jsou indikovány glukokortikoidy v perorální, parenterální nebo topické formě (budesonid – klysmata nebo tablety s MMX nosičem, který uvolní léčivo až v tlustém střevě).
    • pokud pacienti nereagují na předchozí terapii jsou indikováni k biologické léčbě:
      • anti-TNF (adalimumab, golimumab, infliximab). CAVE Před zahájením anti-TNF terapie je vždy nutné vyloučit latentní TBC infekci (RTG S+P, IGRA).
      • protilátka proti integrinu α4β7 vedolizumab brání vstupu leukocytů pouze do tkáně trávícího ústrojí. Léčba má minimální nežádoucí účinky.
      • protilátka proti společné podjednotce IL-12/IL-23 ustekinumab.
    • neselektivní blokátor JAK kinázy (JAK-1/JAK-3) – tofacitinib.
    • U pacientů s ACUS (akutní těžkou kolitidou), pro kterou jsou typické četné krvavé průjmy (> 6 denně) a celková zánětlivá reakce s tachykardií, anémií a horečkou. Nutná je hospitalizace na JIP, korekce vnitřního prostředí, anémie a i.v. glukokortikoidy, pokud nedojde ke zlepšení do 5 dnů je indikován infliximab, cyklosporin A nebo provedení proktokolektomie.
  • 2. Udržovací farmakoterapie – k udržení remise:
    • aminosalicyláty v perorální nebo topické formě.
    • pokud pacient zareagoval až na glukokortikoidy, je k udržení remise indikována imunosupresivní terapie thiopurinů (azathioprin, 6-merkaptopurin).
    • pokud pacient zareagoval až na biologickou léčbu, pokračuje se v dlouhodobé léčbě stejným biologickým lékem.
  • 3. Chirurgická terapie – indikována v případě selhání farmakoterapie nebo vzniku komplikací (toxické megakolon, perforace, karcinom). V současné dob se provádí spíše výjimečně, také je to jediná možnost vyléčení UC. Základním výkonem je kolektomie s provedením ileopouchanální anastomózy (IPAA, odstraní se celé tlusté střevo a z dvou kliček ilea se vytvoří rezervoár, který se napojí na anus). Výkon lze provést laparoskopicky i otevřeně
Total proctocolectomy ileal pouch anal anastomosis
Podstata IPAA

U starší pacientů je preferováno provedení proktokolektomie a terminální ileostomie (u starší jsou výrazně horší výsledky IPAA ve srovnání s mladšími pacienty).

V závažných případech není vhodné podávání spasmolytik pro riziko vzniku toxického megakolon.

Prognóza – u většiny pacientů s UC je prognóza dobrá, chování choroby se většinou formuje během prvních dvou let jejího trvání. Asi u 10 – 15 % pacientů je potřeba chirurgický výkon, mortalita choroby je < 1 %.