Definice – chronická myeloidní leukémie (CML) je klonální porucha hematopoetické buňky, která je způsobena přítomností chimérického genu BCR-ABL (reciproční translokace na dlouhém raménku 9 a 22,t(9;22), tzv. Filadelfský chromozóm), který konstitučně aktivuje tyrozinkinázu. Neléčená vede postupně k akceleraci až transformaci do akutní leukémie.
Epidemiologie – incidence choroby je cca 1:75 tisíc/rok, nejvíce ve věkové skupině > 50 let a s mírnou predispozicí mužů (1,6:1).
Etiologie – nebyla prokázána zvýšená incidence při výskytu v rodině. Nebyly ani prokázány žádné vyvolávající chemikálie, vyšší riziko CML je po expozici vyšší dávky ionizujícího záření.
Patogeneze – CML vzniká reciproční translokací na dlouhém raménku 9 a 22,t(9;22) se vznikem tzv. Filadelfského chromozómu. Výsledkem je vznik fúzního genu BCR-ABL a konstitutivní aktivace tyrozinkinázy s následnou excesivní proliferací a sníženou apoptózou patologického klonu s potlačením normální hematopoézy. Při dalším průběhu dochází k hromadění genových mutací (fáze akcelerace) a poté k transformaci do AML.
Schéma translokace při (9;22).
Klinický obraz – u více než poloviny pacientů je choroba zjištěna náhodně z rutinně prováděných krevních testů. Velká část pacientů je asymptomatických, u části jsou přítomny příznaky anémie (únava, slabost, dušnost) a splenomegalie s bolestivostí v levém horním kvadrantu břicha. Vzácnější jsou příznaky hyperviskozity (hučení a bolesti hlavy, priapismus, poruchy vizu, trombózy, dušnost, zmatenost, infarkty myokardu a CMP). Při progresi do akcelerované fáze a zejména blastickéhé zvratu bývají navíc i známky akutní myeloidní leukémie (AML).
Při fyzikálním vyšetření je dominující splenomegalie, vzácněji hepatomegalie, lymfadenopatie a kožní léze (signalizuje přechod do AML a biospie potvrdí přítomnost blastů).
Diagnostika
- Laboratorní testy – leukocytóza široce kolísá mezi 10 – 500 × 109/l. Častá je trombocytóza.
- Kostní dřeň je hypercelulární s výraznou myeloidní hyperplázií. Chybí hiatus leucemicus.
- Cytogeneticky pomocí FISH a PCR lze prokázat Filadelfský chromozóm.
CAVE Mezi známky blastického zvratu patří zvýšené množství blastů a zvýšení bazofilů na periferii i v kostní dřeni.
Terapie – zásadním mezníkem léčby CML byl objev TKI první (imatinib), druhé (dasatinib, nilotinib, bosutinib) a třetí generace (ponatibib). Výhodou dasatinibu a bosutinibu je, že inhibuje mimo ABL i src rodinu kináz. Ponatinib je indikován k léčbě mutace T315I, která je rezistentní k ostatním čtyřem TKI. Dalším schváleným lékem je omacetaxin, inhibitor BCR-ABL1. Zásadním pravidlem je nepřerušovat léčbu TKI po zbytek života, nicméně existují již studie, které naznačují možnost vysazení TKI po několikaletém intevalu, během kterého nelze prokázat BCR-ABL1 trankripty.
CAVE Při otěhotnění je nutné ihned přerušit terapii TKI.
Jedinou léčebnou možností je alogenní transplantace kostní dřeně (SCL), která je indikována zejména ve fází blastického zvratu (zde má již velmi nízkou úspěšnost) nebo nedostatečné léčebné odpovědi. Toto rozhodnutí je vždy velmi individuální.
V připadě akcelerované nebo blastické fáze jsou indikovány TKI druhé nebo třetí generace samotné nebo v kombinaci s chemoterapií před SCL.
Hydroxyurea je efektivní v době iniciální cytoredukce CML buněk.
Prognóza – po objevu inhibitorů tyrozinkinázy (TKI) je nyní 10 leté přežití 85 % a pokud počítáme pouze příčinu smrti spojenou s CML pak až 93 %.