U zdravých jedinců je pCO2 udržováno na hodnotě 4,9 – 5,7 kPa. Děje se tak pomocí dechových center v mozkovém kmeni, dorzální respirační skupina (DRG) a ventrální respirační skupina (VRG) a pontinní respirační skupina (PRG). jejich úlohou je zahájení dýchání a cestou frenických nervů a mezižeberních a břišních svalů stimulace dechových svalů. Dostávají také aferentní informace o pO2, pCO2, pH a také krevním tlaku z karotických a aortálních chemoreceptorů a baroreceptorů. Během spánku je jejich činnost mírně oslabena, což vede k mírné noční hypoventilaci, která je fyziologická.

2327 Respiratory Centers of the Brain.jpg
Obr. 1 Dechová centra v CNS.

Definice pojmů

  • Apnoe = zástava dýchání > 10 sekund, desaturace > 4 %
  • Hypopnoe = omezení dýchání o > 50 % > 10 sekund, desaturace > 4 %
  • AHI (apnea/hypopnea index) = počet apnoe/hypopnoe za hodinu

Obecně lze hypoventilační syndromy rozdělit na:

  1. Choroby plic a hrudního koše (např. hypoventilace spojená s obezitou a deformitami hrudníku)
  2. Noční poruchy dýchání (např. syndrom spánkové apnoe)
  3. Neuromuskulární choroby (např. svalové dystrofie)
  4. Poruchy dechových center (např. st.p. iktech, „Onidina kletba“)

Syndrom spánkové apnoe

Klasifikace

Dle formy:

  • Obstrukční forma postihuje cca 24 % mužů a 9 % žen. Výrazně poddiagnostikována.
  • Centrální forma se vyskytuje u 0,1 – 0,2 % populace. Obecně starší pacienti po iktu, téměř vždy muži. Nejčastější je Cheyenne – Stokesovo dýchání (25 – 45 % se srdečním selháním, u 10 % po iktu). Ondinina kletba = kongenitální centrální hypoventilační syndrom, vrozené onemocnění působící zástavu dýchání ve spánku s nutností užívání ventilátoru, jinak hrozí udušení.  
Obr. 2 Cheyenne – Stokesovo dýchání

Dle závažnosti:

  • Lehká (AHI  5 – 15/hod)
  • Středně těžká (AHI 15 – 30/hod)
  • Těžká (AHI (15 – 30/hod)

Patofyziologie – noční hypoventilační poruchy vznikají nejčastěji během fáze nejhlubšího spánku s hyposaturací, což vede k probuzení (pacient si ho neuvědomuje). Důsledkem je fragmentace spánku s následnou denní spavostí. K prolongované hypoxii mozku dochází zejména při obstrukční formě. Obě formy mají odlišný způsob vzniku:

  • K obstrukční formě (většina) vede zúžení až uzavření horních dýchacích cest na úrovní měkkého patra nebo jazyka. Ventilační úsilí je akcentováno, ale brání mu obstrukce. Rizikovým faktorem je obezita. 
  • Centrální forma je následkem absence ventilačního úsilí díky změněné citlivosti dechového centra k CO2. Vždy vzniká primární nebo sekundární poruchou CNS.
  • Mezi ostatní příčiny hypoventilačních syndromů patří choroby plic, CNS, hrudní stěny, těžká obezita a abúzus léků.

Klinický obraz – hlavním příznakem je výrazná denní spavost. 50 % pacientů trpí obezitou, která během průběhu choroby dále progreduje s rozvojem příznaků metabolického syndromu, dále vzniká plicní hypertenze, paroxysmy fibrilace síní, nykturie, poruchy paměti a kognitivních funkcí, pokles libida, impotence a deprese. Spánek je prodloužený, ale není kvalitní a osvěžující. Pacienti (častěji ale jejich partneři) si všímají nočních probuzení s dušením. Při obstrukční formě je časté chrápání s údajem od partnerů o neúspěšné snaze pacientů o nádech. Důsledkem uvedeného je zhoršení kardiovaskulárního rizika.

U hypoventilačních syndromů je přítomna cefalea (hyperkapnie), centrální cyanóza (hypoxie, sekundární polyglobulie), otoky dolních končetin + hepatomegalie a zvýšení náplně krčních žil (pravostranné selhávání). Mimo pacienty s neuromuskulárními chorobami není dušnost vnímána.

Diagnostika – screeningovýmí metodami jsou např.

  • Dotazníky – např. k posouzení subjektivní denní spavosti slouží Epsworthská škála spavosti, objektivně lze posoudit testem mnohočetné latence usnutí (MSLT).
  • ApneaLink – automaticky analyzuje respirační události a díky integrovanému svodu hrudního dechového úsilí  události apnoe rozdělí na obstrukční, centrální a smíšené, dále detekuje hypopnoe, omezený průtok a Cheyne-Stokesovo dýchání, sleduje intenzitu chrápání, polohu pacienta během spánku a hodnotí tepovou frekvenci včetně saturace krve. Na podobném principu funguje Miniscreen.
Obr. 3 ApneaLink
Image result for apnealink report
Obr. 4 ApneaLink report.
  • Základem diagnostiky je limitovaná polygrafie (celonoční záznam kardiorespiračních parametrů, respiračních pohybů hrudníku a břicha, pohyb těla a chrápání).
Obr. 5 Report polysomnografie.
  • Zlatým standardem je celonoční polysomnografie (výše + EEG a další parametry). Typickým nálezem je fragmentace spánku s mikroprobuzeními a zkrácení fází hlubokého spánku.

Terapie – léčbou volby u obstrukční formy je CPAP nebo BIPAP (léčebné tlaky 5 – 15 cm H2O) aplikovaný nasofaryngeální nebo nosní maskou. Účinnou alternativou jsou speciální ústní tělíska, která jsou ovšem špatně akceptovatelná pacienty. Farmakoterapie je neúčinná. U některých neobézních pacientů existuje anatomický podklad obstrukce (velké měkké patro nebo uvula, maxilomandibulární deformace, adenotonsilární expanze), které lze vyřešit chirurgicky. Nepoužívanou alternativou léčby je trvalá tracheostomie.

Obr. 6 CPAP aplikovaný během spánku.

Centrální forma se léčí pozitivním přetlakem, oxygenoterapií, respiračními stimulancii (modafinil, teofylin) a terapií základního onemocnění (kardiální selhávání). Apnoe ve vysoké nadmořské výšce redukuje acetazolamid (Diluran). Při čistě centrální hypoventilaci je možností diafragmatický pacmaker.

CAVE Všechny tyto choroby jsou zhoršovány alkoholem, sedativy, hypnotiky a opiáty, které jsou kontraindikovány. Obstrukční formu navíc zhoršuje kouření cigaret a další nárůst hmotnosti.

Prognóza – u neléčené obstrukční formy je zvýšené riziko náhlé smrti ve spánku, během dne je vyšší riziko fatální kardiovaskulární příhody. Zhoršená prognóza je i u centrální formy.

Důsledky spánkové apnoe

  • Autonomní nervový systém:
    • Negativní nitrohrudní tlak → zvýšený transmurální tlak v aorty s aktivací aktivace baroreceptorů → inhibice sympatiku → klesá srdeční výdej → aktivace baroreceptorů v karotickém sinu s aktivací sympatiku, celkově ale převládá inhibice sympatiku.
    • Hypoxémie a hyperkapnie → aktivace sympatiku.
    • Probouzení → aktivace sympatiku

V celkovém souhrnu dochází k chronické hyperaktivitě sympatiku ve dne i noci.

  • Endotelová dysfunkce se zvýšenou koncentrací endotelinu-1 a  sníženou koncentrací NO, dále dochází k hyperaktivaci destiček se zvýšenou hladinou fibrinogenu a celkově zánětlivých makrerů (CRP, IL-6, TNF-α) a adhezivních molekul (ICAM, VCAM).
  • cca 3x vyšší prevalence KV onemocnění
  • OSAS patří mezi sekundární příčiny hypertenze (50 % pacientů s OSAS trpí hypertenzí, 83 % pacientů s rezistentní hypertenzí trpí OSAS)
  • 2,2 x vyšší riziko fibrilace síní, třetina až polovina pacientů s OSAS zároveň trpí fibrilací síní
  • vyšší riziko ICHS, maligních arytmií a náhlé smrti.

U většiny těchto změn se po zavedení léčby pomocí CPAP snižuje jejich závažnost.