I. Karcinom plic

Klasifikace – v současnosti platná histologická klasifikace rozeznává osm hlavních typů epitelových maligních plicních nádorů. Z praktického hlediska lze rozeznat (nicméně od této zjednodušené klasifikace se upouští):

• Malobuněčný karcinom (SCLC – 15 – 20 % všech plicních nádorů) – tvoří brzy vzdálené metastázy, radio- i chemosenzitivní, doba odpovědi na léčbu je omezená a léčba recidiv obtížná.
• Nemalobuněčný karcinom – (NSCLC – 80 – 85 % všech plicních nádorů) – všechny nádory mimo SCLC a karcinoidu. Ve srovnání s SCLC je pomalejší růst (lepší možnosti chirurgické léčby). V základu se dělí na spinocelulární karcinom, adenokarcinom, velkobuněčný karcinom, adenoskvamózní a karcinom typu slinných žláz.
• Kombinovaný karcinom může mít znaky SCLC a NSCLC.

Epidemiologie a etiologie – incidence u mužů 1:1150, u žen 1:2800 a stále roste. Nejčastější doba manifestace 60 – 75 let. Mezi rizikové faktory vzniku patří:

• kuřáci po 45. roce věku.
• osoby s anamnézou profesionální expozice kancerogenních vlivů (ionizující záření, chemické kancerogeny, azbest a další).
• osoby s preexistujícím plicním onemocněním nebo dříve prodělaným karcinomem plic popř. jiným nádorovým onemocněním.
• osoby s rodinným výskytem karcinomu plic.

Endogenní příčiny

• snížená aktivita glutation S-transferázy (detoxikace)
• zvýšená aktivita cytochrom P450 (tvorba kancerogenů z cigaretového kouře), některé chromozomální aberace
• rodinná anamnéza karcinomu plic
• preexistující plicní onemocnění nebo dříve prodělaný karcinom plic popř. jiné nádorové onemocnění

Exogenní příčiny

• kouření (20 cigaret denně po dobu 20 let = 20 x vyšší riziko karcinomu plic)
• azbest, radon (geologické podloží, nevhodné stavební prvky)
• ionizující záření

Klinický obraz

CAVE Pokud se již objeví příznaky nemoci = pokročilá choroba.

I. Počáteční symptomy z lokálního postižení

• Nově vzniklý, dlouhotrvající kašel u osoby netrpící CHOPN nebo jinými respiračními chorobami.
• Hemoptýza vzniká, jakmile primární nádor eroduje bronchiální cévu.
• Opakované pneumonie, zejména nereagující na ATB léčbu a/nebo vzbikající na stále stejném místě (díky obstrukci bronchu s následnou retencí sekretu za obstrukcí).

II. Symptomy lokálně pokročilého tumoru

• Bolesti na hrudníku vznikají při invazi tumoru do parietální pleury, svalstva, žeber nebo kůže. Je často vázaná na kašel nebo nádech. Zvláštním případem je plicní hrot (Pancoastův tumor), kdy tumor infiltruje plexus brachialis (kruté bolesti horní končetiny), krční sympatikus (Hornerův syndrom – myóza, ptóza, enoftalmus) a utlačuje horní dutou žílu (syndrom horní duté žíly, a historicky Stokesův límec).

• Chrapot vzniká při infiltraci rekurentu v jeho mediastinálním úseku. Není doprovázen infekcí, ani bolestmi v krku.
• Syndrom horní duté žíly
• Polykací obtíže při infiltraci tumoru do jícnu.
• Dušnost asi u 30 % pacientů (zejména starších).

III. Mimoplicní projevy karcinomu plic s častými metastázami do

• CNS (neurologické nebo psychické projevy)
• skeletu (bolesti, patologické fraktury) a kostní dřeně (anémie)
• jater (často asymptomatické)

IV. Paraneoplastické projevy jsou velmi časté, mohou být i prvním projevem nemoci:

• ektopická produkce parathormonu nebo PTHrP (hyperkalémie, hypofosfaatémie)
• SIADH (hyponatrémie)
• ektopická produkce ACTH (často SCLC, Cushingův syndrom)
• hypertrofická osteoatropatie (trias artropatie + paličkové prsty +  periostitida distálních částí dlouhých kostí)

• Jacoudova artropatie (chronické neerozivní postižení malých kloubů, nejčastěji spojené se systémovým lupus erythematosus)

• dermatomyositis
• Eatonův – Lambertův myastenicky syndrom
• syndrom ztuhlé osoby
• migrující tromboflebitidy

Diagnostika

1. Fyzikální vyšetření je často normální, jindy nespecifické nálezy (oslabené nebo trubicové dýchání, přízvučné chrůpky, pískoty, vrzoty). U pokročilejších forem nemoci mohou být hmatné uzliny nebo zvětšená a hrbolatá játra (metastázy).

2. RTG S+P prokáže zastínění plicního parenchymu nebo hilů, projasnění svědčí o rozpadu. Při šíření do mediastina může být patrno jeho rozšíření. Důsledkem choroby jsou RTG známky pleurálního výpotku (otupění kostofrenického úhlu), atelektázy, pneumonie. Provedení boční projekce umožní přesnou lokalizaci nádoru.

3. CT plic a mediastina má vyšší rozlišovací schopnost a mělo by být provedeno s použitím kontrastní látky. Umožní staging, protože zobrazí lymfatické uzliny (velikost < 1 cm je považována za nepatologickou). CAVE Zvětšené uzliny neznamená automaticky diseminovaný tumor a naopak, při mikrometastázách nemusí být uzliny vůbec zvětšené.

4. MR hrudníku umožní přesné zhodnocení infiltrace do měkkých tkání (lepší informace o rozsahu tumoru. Ideální u Pancoastova tumoru, kdy posoudí prorůstání do hrudní stěny. Viz např. zde: https://radiopaedia.org/cases/7137/studies/8114?lang=us&referrer=%2Farticles%2Fpancoast-tumour%3Flang%3Dus%23image_list_item_31589

5. Staging tumoru

• PET hrudníku zobrazí pomocí zvýšeného metabolismu 5-FDG vlastní tumor, postižené uzliny i vzdálené metastázy.
• Ultrazvuk a CT břicha a retroperitonea je základem detekce metastáz do dutiny břišní.
• Scintigrafie skeletu k průkazu kostních metastáz (u SCLC součástí protokolu, u NSCLC při podezření na přítomnost metastáz).
• CT mozku k průkazu metastáz do mozku (u SCLC součástí protokolu, u NSCLC při podezření na přítomnost metastáz).
• Sternální punkce/trepanobiospie při významných poruchách krevního obrazu k vyloučení diseminace tumoru do kostní dřeně.

Terapie SCLC – intenzita léčby by měla být volena dle pokročilosti choroby (kurativní x paliativní). Stádia:

• Limitované onemocnění – onemocnění jednoho křídla s/bez postižení mediastinálních nebo supraklavikulárních uzlin s/bez ipsilaterálního výpotku.
• Extenzivní onemocnění – všechny ostatní formy.

1. Chemoterapie (4 – 6 cyklů)

• první linie – platina (cis-/karbo) + etoposid + lze přidat ifosfamid. U 95 % dochází ovšem k relapsu.
• druhá linie – relaps později než 3 měsíce od ukončení první linie pokračovat v první linii. Při relapsu dříve než za 3 měsíce je naděje na úspěch malý – irinotecan.

2. Radioterapie – SCLC je radiosenzitivní. Radioterapie buď po ukončení chemoterapie (starší pacienti), nebo současně s ní (mladší pacienti). U extenzivního stádia je radioterapie vhodná ke zmírnění příznaků (např. ozáření kostních metastáz). Preventivní ozáření mozku indikováno u všech nemocných s SCLC, kteří zareagovali na chemoterapii.

3. Chirurgická terapie je vyhrazena pouze pacientům s velmi limitovaným onemocněnímm a vždy na ni navazuje systémová chemoterapie.

Terapie NSCLC – k určení dalšího postupu je zásadní staging tumoru:

• Stádium IA – pouze chirurgický výkon
• Stádium IB, IIA, IIB, IIIA – chirurgická léčba + adjuvantní chemoterapie. Bulky postižení N2 uzlin se většinou hodnotí jako inoperabilní → chemoterapie + radioterapie.
• Stádium IIIB – inoperabilní stádium → chemoterapie + radioterapie.
• Stádium IV – paliativní chemoterapie + radioterapie (zmírnění symptomů).

Chemoterapie + biologická léčba – základem první linie je platinový derivát:

• I. linie – platina (cis-/karbo) + taxany (paklitaxel/docetaxel) / gemcitabin / vinorelbin / pemetrxed
• II. linie: docetaxel / pemetrexed / erlotinib
• III. linie erlotinib

Při pokročilém stádiu je indikována paliativní léčba:

• syndromu horní duté žíly: SCLC chemoterapie, NSCLC radioterapie + v obou případech dexametazon
• maligního pleurálního výpotku: aplikace bleomycinu do pleurální dutiny, pleurodéza (talek), trvalá drenáž. Pokud je nemocný v dobrém stavu dekortikace nebo zavedení pleuroperitoneálního shuntu
• nádorové obstrukce dýchacích cest: endobronchiálně laser, elektrokauter nebo kryoterapie, dále brachyterapie s aplikací zářiče do místa zúžení. Endobronchiální zavedení stentu.

Prognóza

SCLC

• limitované stádium – přežití bez léčby 3 měsíce, s chemoterapií 12 – 14 měsíců, s chemo- a radioterapií 18 měsíců
• extenzivní stádium – přežití bez léčby 1,5 měsíce, s chemoterapií 7 – 8 měsíců

NSCLC – ovlivněna především možností operace, ale v ČR nepřesahuje operabilita 20 %. U neoperovatelných pacientů nepřesahuje přežití 12 měsíců.

II. Karcinoid

Úvod – karcinoid byl poprvé popsán v roce 1888 Lubarschem. Jde o neuroendokrinní nádor z enterochromafinních buněk (cca 1 – 2 % plicních tumorů). Nejčastěji je lokalizován v plicích a střevě (nejčastěji v hlavních a lobárních bronších, pouze 1/3 periferně).

Epidemiologie – incidence je 1:100 tisíc. Věkově dva vrcholy (20 let a 70 let), pohlaví zastoupeno rovnoměrně, ale ve věku > 50 let 2x častěji u žen.

Patofyziologie – nádory jsou potenciálně maligní v závislosti na typu, velikosti a místě růstu. Metastázy v regionálních uzlinách jsou přítomny v době stanovení diagnózy v 10 % případů. Typické je histologické barvení stříbrem, elektronmikroskopicky lze prokázat neurosekreční granula obsahující vazoaktivní peptidy (nejčastěji serotonin). Jejich uvolnění do oběhu vede ke vzniku karcinoidového syndromu.

Klinický obraz – závisí na lokalizaci tumoru:

• plicní typ se často diagnostikuje náhodně, pokud je symptomatický, projevuje se nejčastěji hemoptýzou a známkami bronchiální obstrukce (karcinoidový syndrom je u bronchiálního karcinoidu poměrně vzácný).
• střevní typ (nejčastěji v tenkém střevě), může se projevit dyspepsiemi, bolestmi břicha, příznaky obstrukce nebo krvácením.

Karcinoidový syndrom – soubor příznaků zapříčiněný nadprodukcí serotoninu. Typický je pro karcinoid tenkého střeva proximálního tračníku. Serotonin je degradován při průchodu játry (first pass efect), proto karcinoidový syndrom vzniká pouze při vzniku jaterních metastáz. Do jeho obrazu patří:

• flush (téměř vždy) – kožní erytém, který se vyskytuje u většiny pacientů.
• průjem (u cca 50 % pacientů) – často je provázen křečovitými bolestmi břicha.
• postižení srdce (klinicky u 10 – 20 %, echokardiograficky až u 70 % pacientů) – zejména vznik endokardiální fibrózy, typické je postižení chlopní pravého srdce při střevním karcinoidu, při plicínm karcinoidu jsou postiženy chlopně levého srdce.
• bronchokonstrikce (u menšiny) – projevuje se jako astmatický záchvat.

Jeho vystupňovaná forma se označuje jako karcinoidová krize (dochází k ní po punkci tumoru, aplikaci anestetik a sympatomimetik, některém ovoci – kiwi, banány). Začíná těžkou hypotenzí + bronchospazmem, poté následuje hypertenzní krize a oboustranné srdeční selhání.

Diagnostika

1. Základem diagnostiky je klinický obraz.
2. Laboratorní vyšetření spočívá v průkazu zvýšené produkce serotoninu, respektive ve zvýšenék vylučování jeho metabolitu hladiny kyseliny 5-hydroxyindoloctové v moči / 24 h (norma 50 mg za 24 hodin při speciální dietě: dva dny před sběrem a během sběru: vynechat kávu a jiné potraviny s kofeinem, silný čaj, alkohol, kakao, ořechy, čokoládu, potraviny s vanilinem, sýry, kiwi, ananas, banány, citrusy, zeleninu, bylinkové čaje, ovocné šťávy). Dále lze prokázat zvýšenou hladinu chromograninu A v séru.
3. K lokalizaci karcinoidu slouží CT, MRI, bronchoskopie a endoskopie GIT, dále oktreotidová scintigrafie (buňky karcinoidů mají na povrchu somatostatinové receptory), 131I-MIBG a PET CT.

Terapie

1. Karcinoidový syndrom se léčí aplikaci dlouhodobých dlouhodobých somatostatinových analog (octreotid, lanreotid), event. v kombinaci s interferonem-α .
2. Symptomatická léčba spočívá v podávání antidiarotik (např. loperamid), bronchodilatancií a léčbě dle typu kardiáního postižení. Při nadprodukci histaminu bývají funkční antihistaminika.
3. Chirurgická terapie při lokalizovaném onemocnění spočívá v resekci tumoru (ideální je lobektomie nebo parenchym šetřící bronchoplastická resekce, event. resekce postižené části střeva). ).
4. U inoperabilních pacientů je ve studiích nyní používána chemoterapie (alkylační cytostatika, doxorubicin, 5-fluorouracil, dakarbazin, aktinomycin, cisplatina, etoposid, streptozotocin, IFN- α , somatostaitnová analoga, experimentální léčba, např. ¹⁷⁷Lu-dotatate.), dále selektivní embolizace metastáz, chemoembolizace nebo radiofrekvenční ablace.

Prognóza – v případě karcinoidového syndromu, který je známkou pokročilého onemocnění, je nepříznivá.

III. Benigní nádory plic a průdušek

Rostou pomalu (čas zdvojení se počítá na léta) a nezakládají metastázy.  Patří sem chondrohamartomy, fibromy, lipomy, myxomy, myoblastický myom. Lokalizace:

• V plících – častěji, nebývají příčinou obtíží, obvykle okrouhlé, ostře ohraničené od okolní tkáně a často lokalizované periferně.
• V dýchacích cestách – mohou být přisedlé se širokou spodinou, ale i stopkaté. Nejsou patrné na RTG S+P. Mohou způsobovat příznaky z endobronchiálního růstu (kašel) a jsou diagnostikovatelné bronchoskopicky.

Diagnóza = zobrazovací metody + biopsie. Charakteristický je CT obraz lipomu (tuk) a chondrohamartimu (hrudkovité nebo morušovité kalcifikace). Při centrálním růstu mohou deformovat bronchy a působit atelektázy. U symptomatických tumorů je základem chirurgická léčba, při endobronchiálním růstu bronchoskopická intervence (laser, elektrokauterizace).

IV. Sekundární nádory plic

Do plic nejčastěji metastazují nádory:

plic, prsu, štítné žlázy, ledvin, trávící trubice, lymfomy, maligní melanom, hlavy a krku.

Na RTG S+P jsou prokazatelná kulovitá ložiska, na CT lze prokázat metastázy do 2 mm, centrálně 4 mm velké. Mohou být hladké, často mají radiální výběžky, mohou obsahovat nekrózy a kalcifikace . V plicích může být i karcinomatózní lymfangoitida (metastatické postižené plicních lymfatických uzlin). Léčba se řídí typem primárního nádoru.