Tachykardie se širokým QRS komplexem (WCT) je zcela zásadní rozhodnout, jestli jde o supraventrikulární tachykardii (SVT) s aberací nebo komorovou tachykardii (KT). K tomu je potřeba posoudit některé EKG a klinické znaky.

  • 1. Má pacient nemocné srdce? Stav po infarktu myokardu, srdeční selhání nebo přítomnost anginy pectoris ukazují, že jde o KT. Naopak, hemodynamická stabilita by při tomto rozhodování neměla být brána v potaz.
  • 2. Je přítomna AV disociace? Síně i komory se aktivují poměrně nezávisle na sobě (3. Brugadovo kritérium).
    • Lewiho svod – umístění končetinových svodů dle obr. 1 na hrudník umožňují ve svodu I (Lewiho svod) nejlepší identifikaci AV disociace.
    • Při invazivním měření tlaků z obou síní lze detekovat „kanonové vlny A“. Vznikají při současné systole síní i komor, kdy zvýšení tlaku v komorách nedovolí otevření AV chlopní a dojde k výraznému vzestupu tlaku v síni. U komorové tachykardie se toto neděje každý stah, ale pouze, když se obě nezávislé frekvence „potkají“ (podobně jako při AV blokádě III. stupně). Naopak, při AVNRT jsou kanónové vlny A přítomny ve všech QRS komplexech.
    • U 40 % KT se komorové stahy převádí retrográdně na síně a „vybíjí“ pacemakerové buňky, AV disociace tedy není přítomna. Pokud je ale k dispozici EKG obraz ukončení arytmie, P vlna za posledním komorým QRS komplexem znamená retrográdní aktivaci síní z komor a je to známkou KT.
Heart Right Atrium Pressure - an overview | ScienceDirect Topics
Obr. 1 Kanónové A vlny při AV disociaci.
The Lewis Lead for Detection of Ventriculoatrial Conduction Type - Huemer - 2016 - Clinical Cardiology - Wiley Online Library
Obr. 2 Lewiho svod (v podstatě zásadní je správné umístění zejména červené a žluté elektrody – v tom případě bude Lewiho svod ve svodu I). 
  • 3. Přítomnost splynulých stahů (fusion beats), kdy dochází k současné aktivaci komor z více míst (do komorové tachykardie je převeden supraventrikulární impulz) a oba stahy splynou. Zachycený stah je supraventrikulární impuls, který se převede do místa mezi komorové QRS komplexy.
CITW 9: The Racing Heart | Brown Emergency Medicine
Obr. 3 Splynulé a zachycené stahy
  • 4. Pokud je QRS komplex u WCT tvaru RBBB > 0,14 s a u tvaru LBBB > 0,16 s, jde pravděpodobně o komorovou tachykardii.
  • 5. Konkordance QRS v hrudních svodech (jsou buď všechny pozitivní nebo všechmy negativní), jde o KT. Sem patří i absence RS v hrudních svodech (1. Brugadovo kritérium).
  • 6. Nelogická osa srdeční – pokud je osa např 180 až -90 (a nejsou přehozené svody), jde pravděpodobně o KT.
  • 7. EKG kritéria
    • při WCT obrazu RBBB:
      • V1 – přítomno qR nebo R, „obraz zaječího ucha“ (levé ucho je delší než pravé).
      • V6 – RS < 1 (prostě atypický vektor…)
    • při WCT obrazu LBBB:
      • R > 0,03 s, bývá zářez na kmitu S a interval začátek QRS – nadi kmitu S > 0,07 s jde o KT.
      • obraz QR ve V6, jde o KT
    • pro většinu VT je typická pomalá počáteční aktivace – pokud není obraz RS v hrudních svodech, jde o KT. Pokud je přítomen, ale RS je > 100 ms (2. Brugadovo kritérium), jde o KT.
brugada criteria - Google Search | Ekg interpretation, Cardiology, Paramedic school
Obr. 4 Kritéria KT u WCT.

Byla vyvinuta některá kritéria:

  • Brugada kritéria
  • Vereckeiova kritéria (výhoda – postačí nám pouze svod aVR)
Obr. 4 Kritéria KT při WCT.
Figure 1: Morphological Criteria for Discriminating Ventricular Tachycardia from Supraventricular Tachycardia with Aberration
Obr. 5 Tahák do kapsy

Na závěr určité shrnutí a sjednocení:

  1. Je pacient starý a má nemocné srdce?
  2. Následně hodnocení podle jednotlivých vln, jakobychom hodnotili klasické EKG (rytmus, AS, osa, jednotlivé vlny…):
    1. pravidelnost akce srdeční – většinou pravidelná, pokud je nepravidelná, jde většinou o fibrilaci síní s aberací.
    2. osa – viz bod 6 výše
    3. P vlny – sem by patřila přítomnost AV disociace a splynulých a zachycených stahů (můžeme zkusit i Lewiho svod).
    4. QRS komplex
      1. Konkordance/diskordance v hrudních svodech?
      2. Hledáme obraz pomalé iniciální aktivace? (zejména 2. Brugada kritérium – RS v hrudních svodech > 100 ms, jde o KT, pokud není vůbec KT, jde také o KT).
      3. Zhodnotíme, zda je přítomen obraz LBBB nebo RBBB, dle toho hodnotíme QRS ve V1 a V6 (viz výše). Shrnuto, při tvaru RBBB nemá ve V1 co dělat q kmit a Rsr není normální – „levé ucho zajíce je delší“ – jde o KT (při SVT je norma rSR‘ a levé ucho zajíce je kratší). Ve V6 bývá obvykle R vysoké, pokud je hluboké S, není to normální a jde o KT. U WCT tvaru LBBB se řídíme hlavně známkami pomalé iniciální aktivace (RS je dlouhé), popřípadě pro KT je vysoce specifický zářez na sestupu S. Opět, QS ve V6 nemá co dělat, a i při tomto nálezu jde o KT.
      4. Pokud ani nyní není nález jasný, zkusíme analyzovat jednotlivé vlny dle přesných kritérií viz výše.

CAVE Pokud není jestli jde o supraventrikulární rytmus, měli bychom se k WCT chovat automaticky jako ke KT!!!

CAVE Nad tvarem WCT meditujeme pouze u jednoznačně stabilního pacienta, při nestabilitě nebo dokonce bezpulzové tachyarytmii okamžitě defibrilujeme!!!

Ale jsou určité výjimky:

Bidirekční komorová tachykardie – vzniká nejčastěji při otravě digoxinem, vzácnější příčinou je katecholaminergní komorová tachykardie. S každým úderem se mění elektrická osa srdeční.

Bidirectional ventricular tachycardia due to hypokalaemia | BMJ Case Reports
Obr. 6 Bidirekční komorová tachykardie.

Verapamil senzitivní fascikulární tachykardie – velice obtížně rozeznatelná od SVT (musíme hledat AV disociace, splynulé a zachycené stahy apod.). Dobře reaguje na verapamil. CAVE..ale pokud při KT je obecně verapamil kontraindikovaný. 

Idiopathic Fascicular Left Ventricular Tachycardia • LITFL • ECG Library