Infekční artritidy

Infekční artritida je zánět kloubu podmíněný přítomností živých mikroorganismů v kloubu.

Bakteriální artritida negonokoková

Nejčastější etiologická agens jsou Staphylococcus aureus (60 %), β-hemolytické streptokoky (25 %), G- baktérie (zejména u polymorbidních pacientů), Staphylococcus epidermidis (zejména u pacientů s kloubní náhradou).

Infekce se do kloubu může dostat hematogenní cestou, per continuitatem z okolí, invazivně (punkce kloubu, chirurgický výkon na kloubu) nebo při traumatu. Rizikovými faktory jsou vysoký věk, imunosuprese, diabetes mellitus a systémová choroba.

V 90 % případů se onemocnění projevuje jako těžká monoartritida (nejčastěji kolene) pod obrazem náhle vzniklého otoku kloubu, silné bolesti, zarudnutí a omezení hybnosti. Kloub bývá naplněný výpotkem. Intenzita celkových příznaků kolísá od zcela nevýrazných projevů až po obraz sepse. Situaci je třeba rychle řešit, protože mimo riziko sepse dochází k velmi rychlé destrukci postiženého kloubu.

Základem stanovení diagnózy je klinický obraz, podpořený laboratorním vyšetřením (zvýšení CRP, FW, leukocytóza s posunem doleva) a pozitivní kultivace kloubního výpotku, který je zkalený, má hnisavý charakter a cytologicky je přítomno > 50 000 leu/ml. V 50 % je pozitivní hemokultura. Vždy je indikován i RTG postiženého kloubu k vyloučení současné osteomyelitidy. Podpůrný a upřesňující význam má CT, MRI nebo scintigrafie (zejména s nukleotidem značenými leukocyty), kdy lze prokázat i časné změny.

Základem je rychlé stanovení diagnózy, okamžité zahájení terapie antibiotiky (první dva týdny intravenózně, celkově nejméně šest týdnů) a většinou nutnost ortopedického řešení s revizí a laváží postiženého kloubu.

Prognóza quod vitam záleží na celkovém stavu pacienta, časté je trvalé postižení kloubu.

Bakteriální artritida gonokoková

Nejčastější je v USA, v Evropě vzácnější. Postihuje sexuálně aktivní jedince. Častá je migrující polyartritida, tenosynovitida, a dermatitida. V urogenitální oblasti je většinou pozitivní kultivace Neisseria gonorrhoeae, synoviální tekutina je pozitivní pouze v 50 % případů. Terapií je podávání penicilinových nebo cefalosporinových antibiotik. Prognóza onemocnění je dobrá.

Tuberkulózní artritida

Vyskytuje se u 1 % pacientů s TBC. Nejčastějším původcem je Mycobacterium tuberculosis, netuberkulózní mykobakteria jsou mnohem vzácnější. Infekce se na pohybový aparát může šířit hematogenně, lymfogenně nebo per continuitatem z okolí. Primární ložisko bývá nejčastěji v plících, přesto má 50 % pacientů normální RTG srdce a plic. Nejvyšší riziko je u imunosuprimovaných pacientů (zejména léčených blokátory TNF-α). Klinické formy:

1. Spondylitida (Pottova choroba) – nejčastější manifestace osteoartikulární formy TBC, nejvíce postižen Th-L přechod, typické je horšení obtíží pohybem. Možnými komplikacemi jsou kyfotizace páteře, kořenové dráždění, vznik psoatického abscesu. TBC absces se označuje také jako „studený“, protože chybí celkové příznaky (teplota, apod.). Radiologické nálezy: https://radiopaedia.org/articles/tuberculous-spondylitis-2.

2. Periferní artritida – druhá nejčastější forma osteoartikulární TBC (30 % pacientů). Většinou chronická granulomatózní monoartritida, nejčastěji kyčle a kolena. Vývoj je plíživý a i v tomto případě většinou chybí systémové příznaky.

3. Reaktivní symetrická polyartritida (Poncetova choroba) – symetrická polyartritida podobná revmatoidní artritidě , která se vyskytuje v jiné lokalizaci než původní místo infekce.

4. Osteomyelitida přilehlých kostí a obratlových těl

5. Tenosynovitida, burzitida

Diagnóza je dána klinickým obrazem, laboratorní nález je nespecifický, častá elevace zánětlivých markerů a mírná anémi. RTG obraz na páteři nemusí být charakteristický, diagnózu spondylitidy podporuje současná přítomnost lytických a sklerotických kostních změn a paravertebrálních kalcifikací. Obraz artritidy periferních kloubů také nemusí být typický. Určitý význam má nález subchondrálních kostních erozí při dosud zachované šíři kloubní štěrbiny. Základním vyšetřením je RTG, časné změny zachytí CT nebo MRI. Diagnózu potvrdí kultivace Mycobacterium tuberculosis v kloubním výpotku nebo synoviální tekutině. Ve většině případů jsou přítomny granulomatózní změny, které bývají provázeny kaseifikační nekrózou.

Léčbou je nejméně devítiměsíční režim antituberkulotik, drenáž kloubu, někdy chirurgická intervence. Prognóza záleží na včasnosti léčby.

Mykotické artritidy

Vyskytují se zejména u imunosuprimovaných osob. Pro svůj nenápadný průběh unikají správné diagnóze řadu měsíců i let. Ta může být stanovena až při chirurgické revizi s následnou kultivací zaměřenou na mykotickou infekci. Terapie spočívá v celkové antimykotické léčbě, někdy s nutností chirurgické intervence.

Virové artritidy

Běžnou součástí viróz je výskyt artralgií a myalgií, v některých případech i artritidy, jejíž délka bývá časově ohraničená. Diagnóza se opírá o klinický obraz a laboratorní průkaz viru (protilátek nebo antigenů). Léčba je symptomatická. K virům s vysokou afinitou ke kloubům patří:

• parvovirus B19 – může proběhnout pod obrazem autoimunitní revmatické choroby s exantémem, symetrickou polyartritidou, svalovou slabosti, myokarditidou a cytopenií (anémie, trombocytopenie, leukopenie nebo pancytopenie), v séru nemocných bývají navíc přítomny četné protilátky
• virus hepatitidy B – může vyvolat systémovou vaskulitidu podmíněnou kryoglobuliny
• virus hepatitidy C
• rubeola
• HIV – spojeno s artritidou, myozitidou a vaskulitidou

Artritida při lymeské borelióze

Artritida je součást obrazu boreliózy. Incidence je cca 1:1600/rok. Přenašečem choroby je klíště, původcem je Borrelia burgdorferi, v ČR nejčastěji Borrelia afzelii, Borrelia garinii a Borrelia bavariensis (10 – 20 % klíšťat je infikovaných). I když je klíště infikované, nemusí k nákaze dojít, toto riziko se zvětšuje, pokud je klíště přisáté minimálně 24 hodin. Po inokulaci dojde k diseminaci, která probíhá jak cestou krevní, tak lymfatickou, po 24 hodinách jsou borrelie v CNS, po třech dnech v kloubech již mimo cévy. Klinický obraz

1. Časné stádium lokalizované infekce – typické je erythema migrans, rostoucí okrouhlé zarudnutí kůže s centrálním vyblednutím. Nejčastěji v axile, tříslech, na stehnech. CAVE U 25 % pacientů kožní projev chybí.

2. Časné stádium diseminované infekce – může dojít k hematogennímu rozsevu v kůži a mohou se tvořit mnohočetná erytemata migrans, někdy spojené s celkovými projevy infekce (artralgie, myalgie, lehká hepatopatie a další nespecifické symptomy) i časnými neurologickými projevy.

Borreliový lymfocytom lokální postižení kůže a podkoží způsobené lymfocytární infiltrací. Může být projevem časného lokalizovaného, nebo diseminovaného stadia infekce. Inkubační doba je několik týdnů až měsíců. Predilekčními místy jsou ušní lalůček a boltec, křídla nosní, prsní bradavka, axila, skrotum. Na kůži je patrné červenofialové zarudnutí s tumorózním zduřením, které je nebolestivé, může lehce svědit, někdy je barva kůže normální. Diagnostika je klinická podpořená pozitivní sérologickou odpovědí. V některých případech je nutná i histologie k vyloučení jiného původu tumoru.

3. Pozdní stádium diseminované infekce vzniká v odstupu měsíců až let po infekci, nejčastěji jako acrodermatitis chronica atrophicans. Projevuje se barevnými změnami na kůži horních nebo dolních končetin s maximem postižení akrálně na extenzorové straně. Změny začínají většinou na jedné straně, později jsou symetrické. Nemoc má dvě fáze. Nejprve je kůže začervenalá s mírným edémem, později prosvítá cévní kresba a kůže má až lividní charakter. Později kůže bledne s pigmentacemi a progreduje atrofizace s náchylností kůže k dalšímu poškození (ragády aa sekudnární infekce). Diagnostika je klinická, podpořená pozitivní protilátkovou odpovědí ve třídě IgG. V některých případech nutno ověřit i bioptickým vyšetřením.

Diagnóza je dána charakteristickým klinickým obrazem, anamnézou přisátí klíštěte, přítomnost erythema migrans a artritidy. Kloubní výpotek je zánětlivý s převahou polymorfonukleárů. Serologie (ELISA), IgM vzniká po 3 týdnech, max. po 6 týdnech a začíná tvorba IgG. PCR k průkazu DNA borelie v synoviální tekutině.

Výsledky serologií je vždy třeba korelovat s klinickým stavem:

  CAVE Test může být v časném stádiu falešně negativní.

CAVE Izolovaná pozitivita IgM déle než 1 měsíc je falešně pozitivní.

Terapie záleží na stádiu:

• 1. stadium – dvoutýdenní kůra doxycyklinu (200 mg 1 x denně), amoxicilin (3 x denně 1 g).
• 2. +  3. stadium – třítýdenní kůra doxycyklinem se zahájením i.v. aplikací, (lymská artritida čtyři týdny), při neúspěchu ceftriaxon nebo cefotaxim

+ analgetika a NSAID.

Při chronické rezistentní monoartritidě je možná synovektomie, při oligoartritidě lze vyzkoušet antimalarika. Artritida většinou regreduje do 3 měsíců. Důležitá je rehabilitační léčba. Prognóza je při včasném zahájení léčby je dobrá. Blíže viz https://www.infekce.cz/DPLB18.htm.