Gastroenterologie » 74. Tumory žaludku

Benigní tumory

Relativně častý endoskopický nález, nejčastěji vzhledu přisedlého nebo stopkatého polypu. Několik typů:

1. Adenomový polyp – poměrně vzácné, stopkaté nebo přisedlé tumory. Většina vzniká na pozadí atrofické gastritidy. CAVE Mají maligní potenciál, musí být vždy důsledně odstraněny s pečlivým histologickým vyšetřením (mohou uvnitř obsahovat ložiska karcinomu, pouhá proto biopsie nestačí).
2. Fundický žlázový polyp – nejčastějším typem (prokazatelný až u 6 % všech endoskopovaných). Podkladem jsou cysticky dilatované žaludeční žlázky následkem dlouhodobé hypergastrinémie při léčbě PPI. Mají velikost do 10 mm, většinou přisedlé a bez maligního potenciálu.
3. Hyperplastický polyp – proliferace epitelu jako reakce na zevní podnět (eroze, vřed, infekce H. pylori). Většinou stopkaté a typicky se nacházející v antru. Většinou nemají maligní potenciál, ale lze v nich zastihnout ložiska dysplázie, proto by měly být vždy kompletně odstraněny.
4. Gastrointestinální stromální tumor (GIST) – většinou v těle a fundu a malý rozměr. Při velikosti > 2 cm lze počítat s maligním potenciálem, proto by se všechny GIST měly odstranit.
5. Žaludeční karcinoid – 3 typy:
   1. typ – vícečetná drobná přisedlá ložiska spojená s atrofickou gastritidou a hypergastrinémií.
   2. typ – spojen s hypergastrinémií při Zollinger Ellisonově syndromu nebo MEN-1.
   3. typ – solitární maligní karcinoid s exulcerací a časným metastazováním. Průměrné přežití od stanovení diagnózy je 28 měsíců.

Maligní tumory

Epidemiologie – za poslední ch třicet let je pozorován pokles incidence tumoru žaludku téměř na polovinu (2012 zachyceno 1538 nových případů). Nejvyšší incidence je popisována na Dálném Východě (Čína, Japonsko).

Etiologie – 95 % malignit žaludku představuje adenokarcinom žaludku. Mezi hlavní rizikové faktory patří:

• genetické faktory (aneuploidie, mutace tumor supresorových genů TP53, APC, DCC) podmiňující vyšší výskyt tumoru žaludku v některých rodinách
• mužské pohlaví
• kouření
• krevní skupina A (u difuzního typu)
• kancerogeny v potravě – nitrosaminy, polycyklické uhlovodíky (zejména benzpyren) a aflatoxin
• infekce Helicobacter pylori s rozvojem chronické atrofické gastritida i intestinální metaplázie
• dysplazie sliznice žaludku
• adenomové polypy žaludku
• stav po resekci žaludku typu Billroth II

Klasifikace – v TNM klasifikaci rozhoduje hloubka invaze, postižení regionálních uzlin a přítomnost metastáz. Z hlediska léčby:

• časný karcinom (TiS, T1a, N0, M0)
• lokálně pokročilé onemocnění (stadium Ib – III)
• generalizované onemocnění (stadium IV)

Histologicky lze rozdělit karcinomy žaludku na:

1. Intestinální typ – vzniká často ve vyšším věku v terénu chronické atrofické gastritidy s intestinální metaplazií.
2. Difuzní typ – častěji u krevní skupiny A, může být v mladším věku a má horší prognózu než předchozí.

Klinický obraz – příznaky bývají většinou známkou pokročilé nemoci a většinou jsou:

• nespecifické – nechutenství, odpor k masu, slabost, anémie, ztráta hmotnosti, dysfázie při nádoru kardie (nicméně pokud nezasahuje dále než 5 cm distálně od kardie, je nyní klasifikována jako nádor jícnu), zvracení nestrávené potravy u nádoru pyloru, popřípadě jako
• známka vzdálených metastáz – ikterus u meta do jater, ascites při peritoneálním rozsevu, Krukenbergův nádor ovária /meta do vaječníků, vzácně Virchowova uzlina (meta do uzliny nad levým klíčkem).
• pozitivní nález při fyzikálním vyšetření je známkou velmi pokročilého onemocnění – hmatná rezistence v epigastriu, kamenná játra u meta do jater apod.
• Nádor metastazuje do přilehlých lymfatických uzlin a hematogenně do jater.

Mimořádně zákeřným nádorem je linitis plastica, což je nediferencovaný adenokarcinom, který se šíří submukózně, což působí zdánlivě normální vzhled sliznice žaludku při endoksopii. Nápadná může být porucha motility žaludku, rigidita jeho stěn a slizničních řas a jeho zmenšený objem.

Diagnostika – základem je endoskopické vyšetření s odběrem více biopsií. Diagnostice může použít užití barviva při endoskopii. Platí určité zásady:

Každý vřed musí být bioptován a sledován do zhojení a poté ještě zkontrolovat po 6 měsících („vřed“ se může vlivem PPI „vyléčit“ a následně zase objevit). Negativita biopsie neznamená definitivní vyloučení karcinomu.

Při stagingu je vhodné použití endosonografického vyšetření k posouzení hloubky invaze popřípadě CT nebo MRI, které lze užít i při detekci vzdálených metastáz. CAVE Při použití PET CT jen nutné si uvědomit, že cca 20 % karcinomů žaludku není 18FDG avidních.

Mezi nespecifické známky patří sideropenická anémie, zvýšení FW, hypoalbuminémie a pozitivní okultní krvácení. Onkomarkery (CEA, CA 19-9, CA 15-3, CA 72-4) jsou bezcenné k diagnostice primárního tumoru, jsou ale vhodné k monitoraci efektu léčby a detekci event. relapsu.

Terapie – jediným kurativním způsobem léčby je radikální chirurgický výkon. Nejčastěji lze volit mezi subtotální a totální gastrektomií, většinou s odstraněním spádových lymfatických uzlin. Ke zmenšení velikosti tumoru se používá neoadjuvantní terapie a k likvidaci mikrometastáz adjuvantní chemoterapie (leukovorin + 5-fluorouracil/kapecitabin). U neoperovatelných pacientů v dobrém biologickém stavu by měla být podána paliativní chemoterapie (epirubicin, cisplatina, 5-fluorouracil, jako druhá linie léčbu na základě irinotekanu nebo biologická léčba (monoklonální protiláíka proti VEGFR-2 ramuricumab) nebo inhibitor thymidilát syntázy trifluridin/tipiracil. Paliativně lze provést odlehčující gastroenteroanastomózu při tumorech pyloru.

Prognóza – u T1a je 5 leté přežití 90 %, u T1b 85 %, v pokročilejších případech u operovatelných pacientů cca 20 %, u neoperovatelných nádorů je prognóza velice nepříznivá.

Lymfomy žaludku

Představuje cca 3 – 5 % všech tumorů žaludku, odlišení od karcinomu není možné, základní je biopsie a histologické vyšetření, podle kterého se rozlišují dva typy:

• difuzní velkobuněčný B lymfom (DLBCL) – cca 50 % případů, nejčastěji u starších mužů. Základem léčby je kombinovaná chemoterapie s rituximabem.
• MALT lymfomy – vychází z marginální lymfoidní tkáně žaludku a jsou úzce spojeny s chronickou antigenní stimulací infekcí H. pylori. Incidence MALT lymfomu je cca 1:50 tisíc všech infikovaných osob. po eradikaci infekce H. pylori dochází ke kompletní remisi MALT lymfomu.