Definice – Sjögrenův syndrom (SS) je pomalu progredující autoimunitní choroba spojená lymfocytárním zánětem exokrinních žláz. Může být přítomen izolovaně nebo být součásti obrazu jiných autoimunitních chorob.
Epidemiologie – prevalence cca 1:100 – 200, ženy postiženy 10-20x častěji než muži, nejčastěji ve středním věku.
Etiologie – může být přítomen izolovaně nebo být součásti obrazu jiných autoimunitních chorob (RA, SLE, méně často polymyozitidu, systémovou sklerodermii, primární biliární cirhózu apod.)
Patogeneze – choroba vzniká souhrou endogenních (např. genetická predispozice – HLA DQA1*0501, oxidační stres) a exogenních faktorů (stresová životní situace, virové infekce, hormonální vlivy). Dochází ke špatné funkci epiteliálních buněk, které exprimují kostimulační molekuly, dále intracelulární molekuly Ro a La na svém povrchu a produkují prozánětlivé chemokiny. T lymfocyty následně infiltrují exokrinní buňky a likvidují je, B lymfocyty produkují autoprotilátky (jak nespecifické – ANA, tak specifické – proti extrahovatelným buněčným antigenům – anti-Ro52, anti-Ro60, anti-La). Morfologickým podkladem je difúzní zánět žláz s vnější sekrecí. Exokrinní buňky navíc zvýšeně podléhají buněčné smrti.
Klinický obraz – postiženy jsou zejména exokrinní žlázy (slinné a slzné).
1. Slinné žlázy – suchost v ústech a rtů, porucha polykání, postižení příušních žláz se projeví bolestivým zduřením po obou stranách tváře, nedochází ale ke zničení struktur žlázy. Díky nedostatku slin je zvýšená kazivost zubů. V pokročilých stádiích dochází k atrofii filiformních papil s hlubokými fisurami jazyka. Diagnosticky lze použít sialometrii (< 0,1 mg slin/minutu), ultrazvuk, MRI a MRI sialometrii. Histologicky lze prokázat fokální lymfocytární infiltráty.
2. Oči – postižení očí vzniká následkem nedostatečné tvorby slz. Nemocní mají pocit pálení, řezání, cizího tělesa v oku a trpí světloplachostí. Tomuto obrazu odpovídá oftalmologický nález suché keratokonjunktivitidy.
3. Pokožka a genitál – přítomna nápadná suchost kůže se sníženou tvorbou potu. Dále ojedinělé případy pankreatitidy a epitelosklerózy vaginy a vulvy, které u žen před menopauzou mohou vyvolávat dyspareunii.
4. Extraglandulární manifestace – slabost, únavnost, subfebrilie, myalgie, artralgie, Raynaudův fenomén, autoimunitní tyreoiditida, periferní neuropatie, intersticiální plicní choroby.
CAVE U 10 % pacientů se Sjögrenovým syndromem se vyvine nonhodgkinský lymfom (nejčastěji extranodální v oblasti slinných žláz).
Diagnostika
- 1. Laboratorní vyšetření
- zvýšené imunoglobuliny, FW, CRP, leukopenie, trombocytopenie, eozinofilie
- pozitivita revmatoidních faktorů.
- pozitivita ANA a ENA (nejčastěji anti-Ro, anti-La)
- 2. Klinické vyšetření
- oči – Schirmerův test – standardizovaný filtrační papírek se vloží do dolního spojivkového vlaku a čeká asi 5 min. Zvlhčení < 5 mm znamená xeroftalmus. Dále se hodnotí zbarvení rohovky po aplikaci speciálního barviva.
- sliny – Škachův test – pacient podobu 15 min. plive sliny hromadící se spontánně v ústech do kalibrované nádobky. Množství < 1,5 ml znamená xeroftalmus.
- 3. Zobrazovací metody – někdy sialografie parotid, scintigrafie slinných žláz.
- 4. Biopsie – záplava lymfocytů při biopsii slinné žlázy.
ACR/EULAR kritéria 2016 (vylučujícím kritériem je infekce virem HCV, sarkoidóza, amyloidóza, IgG4 onemocnění) – Sjögrenův syndrom = 4 body a více:
- průkaz lymfocytární sialoadenitidy na histologii…3 body
- pozitivita anti-SSA/Ro…3 body
- ocular staining skóre v alespoň jednom oku > 5…1 bod
- Schirmerův test < 5 mm/min alespoň v jednom oku…1 bod
- Nestimulovaná produkce slin < 0,1ml/min…1 bod
Tedy v kostce:
- Pozitivita histologie v biopsii slinné žlázy.
- Pozitivita anti-SSA/Ro.
- Průkaz postižení očí a úst.
Terapie
- Xeroftalmus – režimová opatření (vyvarování se zakouřeným oblastem, větrným a suchým oblastem), podávání umělých slz, lokální roztoky, agonisté muskarinových receptorů pilokarpin a cevimelin, při závažných příznacích obturace nazolakrimálního kanálku. Při poškození rohovky její transplantace.
- Xerostomie – režimová opatření (častá ústní hygiena, pravidelné zvlhčování úst, žvýkání žvýkaček), pilokarpin, cevimelin.
- Zvětšení slinných žláz – lokální teplo, analgetika a antibiotika v případě infekce, v případě dlouhodobého zvětšení nutné vyloučit lymfom.
- Extraglandulární projevy – při artritidě methotrexát + glukokortikoidy nebo hydroxychlorochin, při Raynaudově fenoménu zábrana prochladnutí, při renální tubulární acidóze bikarbonát a standardní léčba event. vaskulitidy nebo lymfomu.
- U sekundární formy je nejdůležitější léčba základního onemocnění.
Prognóza – dobrá, pokud se nevyskytne nonhodgkinský lymfom.