Revmatologie » 364. Osteoartróza

Definice – nejčastější postižení kloubů, při kterém dochází ke ztrátě hyalinní chrupavky kloubů s následným ztluštěním a sklerózou subchondrální kosti a vznikem osteofytů. Dochází k napínání kloubního pouzdra, různému stupni synovitidy a oslabení okolních svalů. V koleni do tohoto obrazu patří i poškození menisku.

Epidemiologie – nejčastější kloubní onemocnění, dle RTG snímků má degenerativní změny na kloubech cca 80 % jedinců starších 55 let, tato incidence se s věkem dále zvyšuje. Odhaduje se, že 15 % světové populace trpí artrózou. Ženy jsou postiženy častěji (nejvíce je to patrno u gonartrózy).

Etiologie

1. Genetická predispozice – je znám familiární výskyt (např. osteoartróza rukou u žen)
2. Vyšší věk – klesá syntéza chrupavčité matrix, snižuje účinnost protektivních faktorů (povolené šlachy, oslabené svaly, neuropatie).
3. Mechanické faktory– zvlášť dobře patrné u sekundární artrózy se změněnou geometrií kloubu, jeho kongruity nebo uvolnění kloubního pouzdra. Patří sem potraumatická artróza, vývojové vady (Perthesova choroba), neurogenní poruchy (např. Charcotův kloub při chybění hluboké citlivosti, což vede k úplné destrukci kloubu v důsledku nevnímání mikrotraumat).
4. Endokrinní vlivy – osteoartróza při akromegalii, hypertyreózy a diabetes mellitus
5. Krystaly – nejasná úloha (v řadě výpotků z artrotických kloubů lze prokázat hydroxyapatit)
6. Imunitní vlivy– důležitým faktorem je přítomný zánět (osteoartróza je častá u revmatoidní artritidy). U některých generalizovaných forem lze v kloubních tkáních prokázat depozita imunoglobulinů.
7. Jiné příčiny– např. osteonekróza

Patogeneze – k fyziologickým obranným mechanismům kloubu patří přítomnost synoviální tekutiny s přítomností kyseliny hyaluronové, které lubrikují kloub a snižují tření. Dále sem patří svaly a šlachy, které reflexivně brání přetížení kloubu. V případě selhání těchto ochranných faktorů (např. ztráta reflexů díky neuropatii u Charcottova kloubu, ruptura šlach), dochází ke zrychlení vzniku osteoartrózy.

Normálně jsou syntéza a degradace chrupavky v rovnováze. Chrupavka se skládá ze dvou hlavních komponent, kolagenu 2 (zajišťuje tuhost a pevnost chrupavky) a aggrekanu (vysoce negativně nabitý proteoglykan spojený s hyaluronovou kyselinou), které jsou produkovány chondrocyty. Při mechanickém nebo osmotickém stresu dochází ke snížení syntézy matrix a juejímu zvýšenému odbourávání (pomocí metaloproteináz, např. ADAMTS-5). Vzniká chronický zánět, který dále urychluje degradaci chrupavky, která ztrácí lesk, měkne, na povrchu se objevují fisury. Subchondrální kost reaguje postupnou sklerotizací a vznikají v ní cysty. Jako výraz obrany organismu se na okrajích kloubních ploch rozvíjejí kostní návalky – osteofyty. Jelikož chrupavka nemá nervová zakončení, jsou příčinou bolestí iritace synoviální membrány, úponů šlach a svalů a subchondrální kosti.

Klinický obraz – nejčastěji jsou postiženy kýčle, kolena, I. MTP, I. MCP, PIP, DIP a klouby v oblasti C a LS páteře. Projevuje se bolestí postiženého kloubu, ztuhlostí, slabostí okolního svalstva a pocitem nestability. Kloub je palpačně bolestivý, oteklý až deformovaný, s výpotkem a má samozřejmě omezenou hybnost. Při pohybu jsou slyšitelné hrubé drásoty a může být patrna i nestabilita kloubu, což vede ke změnám chůze.

Diagnostika – osteoartróza nemá žádný specifický biochemický nebo jiný laboratorní korelát. V posledních letech se vyvíjí některé nové metodiky k hodnocení markerů degradace chrupavky (např. keratansulfát, CTX-2, pyridinolin apod.), ale žádná zatím nemá v klinické praxi význam. Základním vyšetřením je RTG vyšetření postižených kloubů, kde se osteoartróza manifestuje zúžením kloubní štěrbiny, vznikem osteofytů, subchondrální sklerózy a cyst. Častým problémem je častý nesoulad mezi klinickým a RTG nálezem. K detekci časných změn chrupavky lze využít CT, MRI nebo ultrazvuk.

Terapie

• 1. Nefarmakologická léčba – snahou nefarmakologické léčby je co nejvíce zpomalit progresi degenerace chrupavky a posílení okolních podpůrných mechanismů (svalstvo apod.):
  • edukace pacienta o omezení přetěžování postiženého kloubu a nutnosti redukce tělesné hmotnosti
  • rehabilitace se snahou o udržení rozsahu pohybů, posilování svalstva a aerobní cvičení
  • fyzikální terapie, např. elektroléčba, vodoléčba a balneoterapie.
• 2. Farmakologická léčba – kauzální léčba zatím není známá, proto je hlavním cílem potlačení symptomů:
  • Analgetika a NSAID (tablety i gely), dřívější nadšení pro COX II selektivní preparáty opadlo po prokázání jejich nežádoucích kardiovaskulárních účinků.
  • Symptomaticky pomalu působící preparáty (SYSADOA, symptomatic slow acting drug for osteoartrhrosis) zmenšují bolesti a ztuhlost a zlepšují funkci kloubu. Začínají působit se zpožděním, ale účinek přetrvává až 3 měsíce po vynechání. Neovlivňují metabolismus prostaglandinů podobně jako NSAID, nemají tak jejich nežádoucí účinky. Naopak, zlepšují určité funkce chondrocytů. Některé studie dokonce prokázaly, že jejich pravidelné užívání může dokonce zpomalit RTG progresi osteoatrózy. Patří mezi ně glukosaminosulfát,  chondroitinsulfát, kyselina hyaluronová a diacerein.
  • Intraartikulární glukokortikoidy lze aplikovat při přítomnosti zánětu v kloubu. Používá se methylprednisolon a betametazon. Aplikace by neměla být častější než než 3 x ročně.
• 3. Chirurgická léčba
  • Artroskopie zejména u očekávání nálezu na měkkých tkáních (např. meniscích).
  •  Osteotomie podstatně méně často než dříve, indikovány zejména u mladších s gonartrózou a postižením jednoho kompartmentu.
  • Při přetrvávající bolesti, poruše funkce a výrazným RTG nálezem je indikována totální náhrada kloubu (v případě kolenních a kyčelních kloubů až s 90 % úspěšností).

Prevence – u všech sekundárních forem osteoartrózy je hlavním preventivním opatřením co nejdřívější vyléčení primárního onemocnění. Dále by si všichni pacienti měli udržovat přiměřenou tělesnou hmotnost, vyvarovat se dlouhodobému jednostrannému přetěžování určitých kloubů. Všem jedincům s počínající artrózou lze doporučit jízdu na kole nebo plavání.

Gonartróza

Nejčastější lokalizací osteoartrózy. Více postihuje ženy, častěji ve vyšším věku. Poškození chrupavky se většinou poprvé objevuje ve femoropatelárním kloubu.  Hlavním příznakem, který přivádí pacienta k lékaři je bolest, která je typicky námahová a v klidu se zmenšuje, pacient si je poprvé všimne při chůzi do a ze schodů nebo po nerovném terénu. Klidová bolest se objevuje při zánětlivé iritaci synovie (někdy se označuje jako stádium dekompenzace). Dalším znakem je ztuhlost kolen po neaktivitě a startovací charakter bolesti, která ustupuje „po rozejití“. V pokročilých stádiích dochází k výraznému omezení pohybu s nutností užívání podpůrných prostředků (např. hůl). Mohou být přítomné osteofyty, při pohybu hmatné drásoty při každém pohybu, při pokročilé gonartróze se vyskytuje typická varózní deformita kolen. Postižený kloub je bledý, bez zarudnutí kloub bývá často oteklý (synovitida). Ve fossa poplitea se může vyvinout Bakerova pseudocysta, vznikající ventilovým mechanismem, nejčastěji při postižení mediálního menisku. V RTG obrazu se kombinují změny destrukční a remodelační. Destrukce chrupavky odpovídá zúžení kloubní štěrbiny na rentgenovém snímku, vznikají kostní cysty, později se mění osa celé končetiny (většinou varózně, protože častěji bývá postižen mediální kompartment). Změny remodelační se projevují vznikem lokálních kostěných návalků na okrajích kloubů, osteofytů. Subchondrální kost reaguje sklerotizací.

Koxartróza

Tato lokalizace artrózy je častá zvláště v terénu dysplázie kyčelního kloubu nebo jako pozdní následek Perthesovy choroby. I v tomto případě pacienta přivádí k lékaři bolest, většinou pomalu progredující, kterou pacient lokalizuje hluboko do kyčelního kloubu, někdy ale vyzařuje směrem do bederní páteře nebo po zevní straně stehna. I zde je bolest námahového charakteru a zlepšuje se v klidu, např. vleže. Má startovací charakter a bývá přítomná krátká ranní ztuhlost. I zde se objevují přechodné epizody dekompenzace, se zhoršením bolestí, které se stávají klidovými. Pacienti špatně chodí, vznikají svalové kontraktury, je omezená hybnost. Pacient začíná kulhat s nutností použití opěrných pomůcek. Při fyzikálním vyšetření jsou bolestivé zejména krajní polohy, flexe, abdukce a vnitřní rotace. Právě vnitřní rotace bývá omezená jako první. Postupně dochází k omezení hybnosti se vznikem kloubních kontraktur, postižená končetina může být zkrácena. Nejčastěji bývá postižen kraniální segment kloubu.

Osteoartróza drobných kloubů rukou

Postižení DIP se označuje jako Heberdenovy uzly, v případě PIP jako Bouchardovy uzly. Jsou častější u žen a ve vyšším věku. Uzly vznikají zpočátku na dorzální straně kloubu. Zpočátku se jeví jako měkké prosáknutí, palpačně mírně bolestivé. Později zduření ztuhne, objeví se dorzální val a kloub trvale zhrubne. Někdy vznikají deformity, ztuhlý kloub již většinou nebolí. Artróza MP kloubu palce se nazývá rhizartróza, která bývá zvláště v období dekompenzace silně bolestivá.

      Osteoartróza v oblasti páteře

Degenerativní změny mohou postihnout obratlová těla (spondylóza), intervertebrální klouby (spondylartróza) nebo meziobratlové disky (diskopatie). Klinický obraz je velmi polymorfní, může se projevovat mírnými dorzalgiemi až po těžký radikulární syndrom při výhřezu ploténky. Stupeň RTG změn často nekoreluje se závažností RTG změn. Na rozdíl pod spondylitické bolesti jsou při spondylartróze bolesti spíše námahové a zlepšují se v klidu.