Revmatologie » 353. Systémová sklerodermie

Definice – systémová sklerodermie (SSc) je chronické celkové onemocnění pojivové tkáně charakterizováné fibrózou a sklerotizací cév a následně i pojivových tkání, změnami mikrovaskularizace a poruchami humorální a celulární imunity.

Epidemiologie – ženy jsou postiženy 5 x častěji než muži a incidence je široká, průměrně 1:50 – 100 tisíc/rok, nejčastěji ve věku 65 – 74 let.

Etiologie – není známa. Známy jsou určité genetické predispozice (HLA-DR-1, -3, -5, -B1). Z vnějších faktorů se uplatňují sloučeniny křemíku, halogenovodíky, organická rozpouštědla a léky (bleomycin, L-5-tryptofan), dále má i vliv produkce protilátek (viz níže).

Patogeneze – SSc se manifestuje (1.) difuzní mikroangiopatií, (2.) autoimunitním zánětem, (3.) fibrózou vntiřních orgánů.

Vzniká vlivem faktorů prostředí u geneticky predisponovaného jedince. Již úvodem dochází k poškození malých cév se vznikem ischemie tkání. Dochází ke vzniku lymfocytárního zánětu, který vede k produkci protilátek a cytokinů s aktivací fibroblastů, novotvorbou vaziva (kolagen I + III) a konečně fibrotizací a atrofií.

Klinický obraz – na začátku se projevuje prodromy jako Raynaudův fenomén, únava, artralgie, myalgie, krepitace šlach při pohybu.

• 1. Celkové příznaky – hubnutí, únava, deprese.
• 2. Cévní poškození je pravděpodobně primárním procesem. Prvním příznakem choroby je Raynaudův fenomén, epizodické barevné změny kůže (bílá až fialová), které jsou vyvolány chladem a stresem. Kromě prstů se objevuje na uších, nose a jazyku. Ve fázi bělení je vnímán jako pocit tuposti až necitlivosti, při hyperémii jako pálení a brnění. Na jeho závažnosti závisí i ischemické změny prstů. Mimo tyto funkční poruchy prokrvení jsou přítomny i strukturální změny arterií, které postupně fibrotizují s následným vznikem digitálních ulcerací, nekróz a gangrén prstů. Postižení větších cév se může projevit jako plicní arteriální hypertenze (PAH) a sklerodermická renální krize. Poměrně častým nálezem je perikarditida.
• 3. Kůže – postižena nejčastěji (mimo 10 %, tzv. SSc sine scleroderma). Dle rozsahu se dělí na formu difúzní forma se ztluštěním kůže celého těla a limitovanou forma se ztluštěním kůže na prstech (sklerodaktylie) nebo distálně od loktů a kolen + obličej a krk (akroskleróza). Na počátku je přítomen edém kůže s postupným tuhnutím, sklerotizací a atrofizací. Retrakce může vyvolat deformity (drápovitá ruka).  Na bříškách prstů a dorsu vznikají ulcerace, které se dlouho hojí. Často se objevuje ztráta měkkých tkání a resorpce kostí distálních falang prstů se vznikem jamkovitých jizviček – pitting scars. Obličej je maskovitý s periorálním rýhováním, mikrostomií a zobákovitým nosem. Může docházet ke kalcifikaci měkkých tkání. Ze všech klinických projevů reaguje postižení kůže nejhůře na terapii.
• 4. Muskuloskeletální systém – nejčastěji postižen myalgiemi a slabostí, později přítomny krepitace ve šlachových pouzdrech, bolesti kloubů a osteolýza akrálních článků prstů díky ischémie článků v důsledku protrahované ischemie). Častý je i syndrom karpálního tunelu.
• 5. Gastrointestinální systém – Nejčastěji postižen jícen (90 %). Celkově se projevuje jako dysfagie, pyróza, nadýmání, průjem, zácpa a inkontinence stolice. Může být malabsorpční syndrom a průjmy.
• 6. Plíce – projevuje se intersticiální plicní fibrózou a plicní hypertenzí. Postižení plic je hlavní příčina smrti nemocných.
• 7. Ledviny – v ledvinách jsou postiženy interlobulární a arkuátní arterioly se vznikem chronické renální insuficience. Nejzávažnější renální manifestací je sklerodermická renální krize (10 %) s fibrinoidní nekrózou aferentní arterioly a ischemií glomerulů pod obrazem rychle progredující renální insuficience s oligurií až anurií a arteriální hypertenze. U části pacientů přítomna pouze malá proteinurie, pokles renálních funkcí a hypertenze.
• 8. Srdce – nejčastější manifestací je perikarditida (11 – 70 %), většinou subklinická, dále plicní hypertenze (6 – 60 %) až cor pulmonale. Skleróza myokardu může vést k srdečnímu selhání (častá příčina smrti).

CREST syndrom = Calcinosis, Raynaudův fenomén, Esofageální postižení, Sklerodaktylie, Teleangiektázie

Klasifikační kritéria

Z laboratorních vyšetření je běžná anémie chronických chorob a zejména pozitivita protilátek:

Ze zobrazovacích metod HRCT a RTG S+P (postižení plic), echokardiografie (plicní hypertenze), polykací akt (postižení jícnu), RTG rukou (resorpce kosti a kalcinóza)

Terapie

• Raynaudův fenomén – zásadní jsou režimová opatření (zamezení expozice periferie i těla chladu, omezení stresu a úzkosti, zanechání kouření a vyhýbání se vibracím a látkám s vazokonstrikčním účinkem, např. agonisté serotoninu, alfa sympatomimetika, beta blokátory, kofein, návykové látky apod.). Při selhání režimových opatření jsou indikovány dihydropyrinidinové blokátory kalciových kanálů, při neúspěchu inhibitory fosfodiesterázy-5 (sildenafil, tadalafil) event. prostaglandiny (i.v. účinnější než p.o.), event zkusit fluoxetin jako blokáda vychytávání serotoninu (u nás zatím v této indikaci neschváleno). dále statiny, inhibitory RAAS, ASA apod.
• Kůže – limitovaná forma není indikována k imunosupresivní terapii, u časné formy difuzní formy je schválen metotrexát, v indikovaných případech transplantací krvetvorných buněk. Variantou je mykofenolát mofetil, azathioprin, rituximab, glukokortikoidy.
• Plíce – při závažném plicním poškození jsou indikována imunosupresiva (cyklofosfamid s udržovací léčbou azathioprinem nebo mykofenolát mofetilem), při selhání rituximab (protilátka proti CD20). Vzhledem k hlavní úloze tyrozinkinázy jsou indikovány její inhibitory (imatinib), k inhibici TGF-beta fresolimumab (humánní IgG4 monoklonální protilátka, která inhibuje všechny tři jeho izoformy). Dále tocilizumab (monoklonální protilátka proti IL-6).
• Srdce – skleróza myokardu vede i k postižení převodního systému, které se standardně léčí dle guidelines, dále často užívány léky prodlužující QT interval. K léčbě PAH byl schválen macitentan a riociguat (stimulátor solubilní guanylátcyklázy).
• Pokud pacienti nereagují dostatečně na léčbu, lze zvážit autologní transplantaci kmenových buněk (nejasný účinek, pravděpodobně obnovení imunologické tolerance spolu s nespecifickým imunosupresivním účinkem nebo terapii IVIG.

Velmi podrobné doporučené postupy v https://www.revmatologicka-spolecnost.cz/ v sekci doporučené postupy.