Epidemiologie – v ČR pije alkohol 4x týdně a častěji 12 % lidí a naopak abstinuje pouze 10 %.
V USA má nadměrný příjem alkoholu cca 5,8 % populace (definováno jako >2 resp. >3 drinky denně u žen resp. mužů (1 drink = 14 g ethanolu = 1 pivo = 120 ml vína = cca 1 panák).
Patofyziologie – alkohol je rychle vstřebáván v horním GIT, do jater se dostává portální žilou a je rychle metabolizován játry. Většina je oxidována alkohol dehydrogenázou typu 1 (ADH1) na acetaldehyd (při dlouhodobém alkoholismu je „povolán pomocník“ a dochází ke zvýšené expresi cytochromu CYP2E1, který má stejnou funkci jako ADH1). Tento metabolismus vede jednak ke zvýšené tvorbě kyslíkových radikálů, jednak je acetaldehyd přímo hepatotoxický. Acetaldehyd je poté acetaldehyd dehydrogenázou (ALDH) oxidován na acetát. V Asii je běžná mutace ALDH2, která vede u těchto jedinců k intoleranci alkoholu (nauzea, kožní flush).
Jaterní poškození je způsobena několika cestami. Alkohol je metabolizován na acetyl-CoA, který se spolupodílí na syntéze a mastných kyselin a triacylgylcerolů, zvyšuje expresi genů zapojených do lipogeneze, zvyšuje množství redukovaného NAD (poměr NADH/NAD+), který dále snižuje ꞵ-oxidaci mastných kyselin. Důsledkem všech těchto změn dochází k kumulaci alkoholu v játrech.
Rizikové faktory – denní konzumace alkoholu vede ke steatóze jater, ale pouze u 10 – 20 % z těchto jedinců vzniká progresivní jaterní poškození a cirhóza. Riziko jejich vzniku zvyšuje:
- přímo úměrně dávka alkoholu (rizikem je > 1 resp. 2 drinky u žen resp. u mužů)
- alkoholické návyky, zejména pití na lačno, nárazové pití apod
- kouření
- ženské pohlaví
- obezita
- chronická hepatopatie jiné etiologie
- genetické faktory, zejména polymorfismus PNPLA3, MBOAT7 a TM6SF2.
- …tedy tlusté kuřačky…
Klinický obraz – steatóza, steatohepatitida i cirhóza se většinou rozvíjí asymptomaticky. Příznaky vznikají pouze, pokud dojde k dekompenzaci cirhózy nebo vznikne alkoholická hepatitida. Při alkoholické hepatitidě jsou pacienti těžcí alkoholici > 5 let e nejméně posledních 8 týdnů. Dochází k rychlému vzniku ikteru s horečkou, malátností a bolestivou hepatomegalií s příznaky jaterní dekompenzace (ascites, bakteriální infekce, krvácení z jícnových varixů a jaterní encefalopatie), často acute kidney injury při hepatorenálním syndromu a rozvinutým SIRS. Infekce je v době přijetí do nemocnice přítomna u 12 – 26 % pacientů s hepatitidou.
Laboratorní nález – u prosté steatózy bývá laboratorní nález většinou normální, typickým nálezem je hladina AST > ALT (přičemž jen vzácně AST překročí hladinu 5) a zvýšení GGT. Bilirubin, INR i albumin bývají u steatohepatitifdy hepatitidy normální, klesají u cirhózy. U alkoholické hepatitidy je poměr AST/ALT ještě výraznější a je přítomen i ikterus.
Diagnostika – k posouzení abusu alkoholu je vhodné použít AUDIT (Alcohol Use Disorder Inventory Test) online: https://auditscreen.org/. Diagnóza je dána přítomností hepatopatie u těžkých alkoholiků při vyloučení ostatních příčin.
- Steatóza a steatohepatitida – na ultrazvuku, CT nebo MRI lze prokázat steatózu, při UZV a MRI lze speciálními algoritmy stanovit i množství tuku.
Jaterní biopsie je indikována jen vzácně a typicky ukáže hepatocyty s velikými depozity lipidů zejména v okolí centrální žíly, při steatohepatitidě se přidává poškození hepatocytů, balónovité zvětšení spolu s Malloryho-Denkova tělísky, nekrózami a zánětem s mononukleárním a neutrofilním infiltrátem.
- Fibróza a cirhóza – progrese do fibrózy lze prokázat měřením tuhosti jater, např. transientní elastografií (např. FibroScan). Tuhost < 6 kPa ukazují na normální játra, > 8 kPa F3 fibrózu a > 12,5 kPa F4 cirhózu. Na zobrazovacích metodách jsou patrny uzly, vedlejším nálezem mohou být příznaky portální hypertenze (ascites, splenomegalie, portosystémové kolaterály). Prognózu pacienta lze odhadnout pomocí skórovacích systémů (Child-Pugh skóre https://www.mdcalc.com/calc/340/child-pugh-score-cirrhosis-mortality a MELD skóre https://www.mdcalc.com/calc/78/meld-score-model-end-stage-liver-disease-12-older).
Histologicky lze úvodem prokázat perivenulární fibrózu s následným rozšířením kolagenních vláken do jaterních lalůčků (septální fibróza).
- Alkoholická hepatitida – i přes zjevnou alkoholickou etiologii je vždy třeba vyloučit hepatocelulární karcinom a biliární obstrukci. U většiny pacientů vzniká alkoholická hepatitida na pozadí cirhózy, nicméně u 10 – 20 % pacientů vzniká alkoholická hepatitida na pozadí jiné hepatopatie. Tedy v přítomnosti podezřelých jiných příznaků ischemické hepatitidy (anamnéza hypotenze, šoku, sepse, abúzu kokainu), léky indukované hepatopatie, autoimunitní hepatopatie nebo atypických jaterních testů (abnormálně nízké nebo vysoké AST, AST/ALT < 1,5) je vhodné doplnit transjugulární jaterní biopsii. Vždy je třeba vyloučit současnou infekci.
Terapie steatózy, steatohepatitidy a cirhózy – jedinou terapií je absolutní abstinence alkoholu a podpůrná péče, v současnosti neexistuje specifická terapie alkoholických hepatopatií. Pokud pacient pokračuje v pití i ve stádiu cirhózy je vysoké riziko její dekompenzace nebo vzniku hepatocelulárního karcinomu. V případě potvrzení nejméně 6 měsíční abstinence a jaterního selhání je pacient indikován k transplantaci jater.
Terapie alkoholické hepatitidy – jednotlivé kroky:
- 1. Podezření na alkoholickou hepatitidu – pokud je diagnóza jasná, je indikována terapie, v případě nejasností jaterní biopsie.
- 2. Stanovení závažnosti – MELD skóre:
- MELD ≤ 20 – středně těžká hepatititida, která se léčí striktní abstinencí a nutriční podporou.
- MELD > 20 – těžká hepatitida indikována k terapii prednisonem 40 mg denně (methylprednisolon 40 mg i.v.). Po 7 dnech terapie se stanoví Lille skóre (https://www.mdcalc.com/calc/2024/lille-model-alcoholic-hepatitis).
- ≤ 0,44 pokračování kortikoterapie po dobu 4 týdnů
- > 0,44 stop prednisolon. Pokud je to možné brzká transplantace jater (často nemožné, protože nemocní bývají aktivní alkoholici), popřípadě podpůrná a paliativní terapie.