Přehled
Cystinurie – AR dědičná choroba s prevalencí cca 1:15 tisíc s postižením transportu dibazických aminokyselin se zvýšenou exkrecí cystinu do moči. Projevuje se cystinovou uro- a nefrolitiázou s kolikami, při dlouhodobém trvání až k terminálnímu selhání ledvin. V moči je nález typických šestiúhelníkových krystalů. Základem léčby je vysoký příjem tekutin, alkalizace moči, u těžších forem penicilamin, dále urologické procedury při komplikacích.
Dibazická aminoacidurie – vzácná porucha transportu dibazických aminokyselin (mimo cystin!) s postižením ureového cyklu. Projevuje se zvracením po zahájení příkrmů s následnou hepatosplenomegalií, osteopenií a osteoporózou. Zásadní je dietní restrikce proteinů.
Citrulinemie typ II – AR dědičná porucha transportu aspartátu a glutamátu s postižením ureového cyklu. Projevuje se příznaky podobnými jaterní encefalopatií ve věku od 20 – 50 let. Definitivní léčbou je transplantace jater.
Hartnupova choroba – AR dědičná porucha neutrálních aminokyselin spolu s deficitem niacinu, která je většinou bez příznaků. U malého počtu pacientů se projevuje příznaky podobnými pelagře a neuropsychiatrickými příznaky. Léčbou je zvýšený příjem proteinů a substituce niacinu.
Cystinurie
Etiopatogeneze – AR dědičná (četnost 1 : 10-15 tisíc) porucha transportéru dibazických aminokyselin (lyzin, arginin, ornitin, cystin) na luminálním povrchu tenkého střeva a proximálního tubulu s jejich špatnou resorpcí a zvýšenou sekrecí do moče. Cystin je špatně rozpustný což vede k litiáze ledvin a močových cest (nejlepší rozpustnost je při pH 4,5 – 7). Klasifikace:
- Homozygoti obou typů – vysoké močové odpady
- Heterozygoti typ I – normální nález v moči (transportér SLC3A1, chromozóm 2p16,3)
- Heterozygoti non-typ I – středně významná aminoacidurie (transportér SLC7A9, chromozóm 19q13)
Klinický obraz – manifestuje se nejčastěji ve druhé až třetí dekádě cystinovou uro- a nefrolitiázou s kolikami, při dlouhodobém trvání vede k progresivní renální insuficienci.
Diagnostika – v moči nález typických šestiúhelníkových krystalů v sedimentu okyselené, koncentrované a ochlazené moči po provedení nitroprusidového testu. Kvantitativní analýza odpadů jednotlivých aminokyselin do moče.
Terapie
- příjem tekutin > 4 litry (ideálně 5 – 7 litry) s optimální koncentrací cystinu v moči < 1 mmol/l
- alkalizace moče na pH > 7,5 (bikarbonát)
- penicilamin, který stimuluje konverzi cystinu na rozpustnější smíšené disulfidy. CAVE Penicilamin má řadu rizik a měl by být vyhrazen pro pacienty se selháním terapie hydratací nebo vysoce rizikové (solitární ledvina apod.).
- urologické procedury (litotrypse, ureteroskopie, nefrostomie) při selhání terapie
Dibazická aminoacidurie
Etiopatogeneze – AR dědičná (zejména ve Finsku, jižní Itálii a Japonsku, celkově vzácné) porucha transportéru (SLC7A7) pro lyzin, arginin, ornitin (ale již ne pro cystin!). Dochází k postižení ureového cyklu s následnou nadprodukcí NO („uvěznění“ argininu intracelulárně).
Klinický obraz – při kojení asymptomatičtí (nízké množství proteinů v mateřském mléce), při příkrmech zvracení a průjmy. Dochází k růstové retardaci, hepatosplenomegalií, osteopenií a osteoporózou, u některých pacientů postižením ledvin a plic (plicní alveolární proteinóza) a epizodickou hyperamonémií. Dochází k imunosupresi a různým imunodeficitům.
Diagnostika – snížená plazmatická hladina lyzinu, argininu a ornitinu, zvýšená exkrece lyzinu a kyseliny orotové. Při infekci nebo zvýšeném příjmu proteinů vzniká hyperamonémie.
Terapie – dietní restrikce proteinů, suplementace citrulinu. Postižení reaguje na glukokortikoidy a bronchoalveolární laváž. Těhotné ženy mají vyšší riziko komplikací a jejich děti riziko intrauterinní růstové retardace.
Citrulinemie typ II
Etiopatogeneze – AR dědičná porucha genu SLC25A13 (mitochondriální nosič AGC2 pro aspartát a glutamát). Jeho porucha vede k nedostatku aspartátu v cytoplazmě pro reakci s citrulinem s postižením ureového cyklu. Porucha je u bílé rasy vzácná, v Japonsku, Číně a Jihovýchodní Asii je frekvence mutace 1 : 20 tisíc s variabilní penetrancí.
Klinický obraz – projevuje se náhle ve věku 20 – 50 let opakovanými atakami s neuropsychiatrickými příznaky připomínajícími jaterní encefalopatii a hyperamonémií. Bez léčby zemře většina pacientů do několika let na edém mozku. Epizody choroby jsou potencovány některými vlivy, např. paracetamol, chirurgický výkon a nadměrný příjem sacharidů, kterým se někteří pacienti spontánně vyhýbají.
Diagnostika – během ataky zvýšený amoniak, citrulin, a hraniční nebo nízký glutamin. Choroba je potvrzena genetickým průkazem mutace uvedeného genu.
Terapie – krátkodobě dieta bohatá na tuky a proteiny a nízká na sacharidy, definitivně transplantace jater.
Hartnupova choroba
Etiopatogeneze – AR dědičná (s četností 1:24 tisíc) porucha genu SLC6A19 (chromozóm 5p15) pro transportér neutrálních aminokyselin B0AT1. Dochází k 5 – 10 násobnému zvětšení exkrece neutrálních a aromatických aminokyselin (ala, ser, thr, val, leu, isoleu, phe, tyr, trypt, glut, asp, his) do moči a zároveň jejich nedostatečné resorpci ze střeva a nedostatku esenciálních aminokyselin a niacinu, který částečně vzniká při metabolismu tryptofanu.
Klinický obraz – u malé části pacientů je přítomen pellagra-like syndrom. Dále různá neuropsychiatrická manifestace (emoční labilita až ataxie) spojená s výsevem kožních projevů. Relaps může být vyprovokován expozicí slunečnímu záření, stresem, sufonamidy apod.
Diagnostika – u každého pacienta s klinickým obrazem pellagry bez deficience niacinu by se na tuto chorobu mělo pomýšlet. Diagnóza je stanovena neutrální aminoacidurií.