Epidemiologie – osmá nejčastější malignita v USA, ročně celosvětově karcinomem ledviny (RCC) onemocní 400 tisíc lidí. 2x častěji jsou postiženi muži než ženy s vrcholem výskytu mezi 55 – 75 lety. Histologicky lze rozdělit na
Etiologie – většinou jde o sporadické formy, vzácně mohou být příčiny dědičné syndromy:
- von Hippel-Lindauova choroba – AD dědičná mutace VHL genu (chromozóm 3p). Celoživotní riziko vzniku RCC je 70 %, mezi další nádory patří hemangiomy sítnice, hemangioblastomy míchy a mozečka a neuroendokrinní tumory včetně feochromocytomu.
- Birt-Hogg-Dubého syndrom – vzácná AD dědičná mutace FLCN genu pro folikulin. Mimo RCC jsou typické fibrofolikulomy (benigní tumory vznikající z vlasových folikulů) a plicní cysty.
Patofyziologie – heterogenní skupina nádorů:
- světlebuněčný karcinom (70 %, dříve označovaný jako Grawitzův tumor) – vychází z proximálních tubulů a je často spojený s del 3p.
- papilární karcinom (10 %) – často bilaterální a multifokální.
- chromofobní tumor (< 5 %) – většinou indolentní průběh.
- medulární karcinom (ze sběrných kanálků. < 1 %) – vysoce agresivní.
- tumor z přechodných buněk (uroteliální).
- onkocytom (5 – 10 %) – považován za benigní.
Mezi rizikové faktory vzniku nádoru patří kouření, obezita a hypertenze, end-stage renální insuficience, polycystická choroba ledvin, tuberózní skleróza, von Hippel-Lindauova choroba. Nádor se projevuje tupou bolestivostí popř. hmatnou masou v boku nebo břichu, častá je hematurie a nespecifické příznaky (např. horečka, váhový úbytek, anémie nebo varikokéla). Běžný je i náhodný nález na zobrazovacích metodách z jiné indikace. Mezi parenoplastické příznaky patří polyglobulie, hyperkalcémie, Staufferův syndrom (paraneoplastická hepatopatie při karcinomu ledvin), dysfibrinogenémie.
Typickou trias je bolest v boku + hematurie + hmatný tumor.
Každé ložisko v ledvině musí být považováno za potenciálně maligní, dokud biopsie neprokáže opak.
Karcinom ledvin metastazuje nejčastěji do LLLBB (Lymphatic nodes, Liver, Lungs, Brain, Bones – lymfatické uzliny, játra, ledviny, mozek a kosti). Do ledvin nejčastěji metastazuje karcinom plic, prsu, žaludku a lymfomy.
Staging je založen na AJCC (American Joint Comitee on Cancer) popř. TNM.
Obecně do stádia I patří tumory < 7 cm v největším rozměru, stádia II tumory > 7 cm, ale omezené pouze na ledvinu, stádia III pronikající přes renální kapsulu, ale již ne přes Gerotovu fascii, dále mohou zasahovat renální žílu a regionální lymfatické uzliny a nakonec stádia IV karcinomy zasahující neregionální lymfatické uzliny nebo mající již vzdálené metastázy.
Diagnostika – podezření na karcinom ledvin vzniká na základě anamnézy a klinického vyšetření, k upřesnění je nutné použití zobrazovacích metod (ultrazvuk nebo CT), k prorůstání do měkkých tkání nebo cév je vhodná MRI.
Terapie – základem léčby stádia I, II a některých případů III je parciální nebo totální radikální nefrektomie (ledvina včetně Gerotovy fascie, nadledviny a přilehlých lymfatických uzlin), při postižení cév lze zákrok také provést spolu s cévním bypassem. Při diseminovaném onemocnění má chirurgické řešení pouze limitovaný význam.
Radioterapie má pouze paliativní význam při metastázách do mozku a kostí.
Systémová terapie – cytotoxická chemoterapie má pouze limitovaný význam, největší pokrok přinesla cílená imunoterapie:
- antiangiogenní tyrozinkinázové inhibitory – sunitinib, pazopanib, axitinib, cabozantinib.
- PD-1 inhibitory – nivolumab.
- PD-L1 inhibitor – pembrolizumab.
- anti-VEGF – lenvatinib.
- mTOR inhibitor – everolimus.
- CTLA4 inhibitor – ipilimumab.
Možné kombinace – nivo + ipi, pem + axi, len + eve.
Wilmsův tumor
Nejčastější nádor dětského věku. Klinicky je velmi často hmatný, často je přítomna bolest, hypertenze, naopak, hematurie je poměrně vzácná. Diagnóza se stanoví většinou pomocí zobrazovacích metod. Léčba je chirurgická, často s radio- nebo chemoterapií.