Etiologie – k obstrukci močových v cest může dojít na všech úrovních a heterogenním mechanismem. Predisponujícími místy jsou ureteropelvická a ureterovezikální junkce, krček močového měchýře a ústí močové trubice. Obstrukce nad močovým měchýře působí jednostrannou hydronefrózu, postižení v močovém měchýři a níže pak oboustrannou hydronefrózu. Příčiny:

  • v dětství jsou nejčastější příčinou vrozené malformace (zúžení ureteropelvické junkce). Hydronefróza často vymizí s věkem, chirurgické řešení (nejčastěji reinzerce ureteru do močového měchýře) je indikována pokud je nepravděpodobná spontánní úprava, došlo ke zhoršení renálních funkcí a nebo k recidivujícím infekcím močových cest). Další příčinou (zejména u chlapců) jsou chlopně zadní části uretry.
  • v dospělosti jsou hlavní příčinou získané poruchy, např. iatrogenně chirurgický podvaz ureteru, zevní útlak tumorem, benigní hyperplázie prostaty, neurogenní poruchy mikce (neurogenní měchýř při autonomní neuropatii, syndrom kauda equina), těžký vezikoureterální reflux a spolupodíl mohou mít i léky (např. opiáty a anticholinergika).
  • při těhotenství může docházet k hydronefróze díky relaxačnímu efektu progesteronu se zvýšením refluxu a také kompresí ureteru zvětšenou dělohou (častěji na pravé straně).

K anatomické identifikaci místa obstrukce je vhodné určení postmikčního rezidua, dále stanovení velikosti prostaty pomocí ultrazvuku a v případě podezření na poruchu močového měchýře cystoureteroskopie a urodynamické studie. Při vyšších etážích obstrukce (většinou jednostranná hydronefróza) pak CT s kontrastem, zejména k vyloučení externí komprese tumorem.

Patofyziologie – při akutním vzniku může obstrukce připomínatprerenální poškození ledvin. Zvyšuje se tlak uvnitř ureterů, tubulů a následně i glomerulů s poklesem glomerulární filtrace a zhoršením tubulárních funkcí spolu s poklesem průtoku krve dření. Tento zvětšený hydrostatický tlak zvyšuje reabsorpce sodíku, urey i vody.

Pokud je obstrukce chronická pokračuje pokles glomerulární filtrace s vazokonstrikcí a dalším snížením průtoku krve ledvinou. Snižuje se hypertonicita intersticia (je porušen protiproudový mechanismus), zhoršují tubulární funkce (dochází k edému dřeně a downregulaci sodíkových transportérů). Toto vše vede ke zvýšení natriurézy a omezení schopnosti ledvin vyloučit bezelektrolytovou vodu. Dochází k downregulaci akvaporinů 2 a dalšímu zvýšení diurézy (obstrukční nefropatie je tak jedna z forem nefrogenního diabetes inspidus). Kompenzačně se zvyšuje produkce vazodilatačních prostaglandinů (PgE2), aktivita RAAS a natriuretických peptidů. Downregulace ENaC ve sběrných kanálcích má za následek omezení vylučování draslíků a H+ spolu s rozvojem hyperkalémie a metabolické acidózy, podobně je porušeno vylučování NH4+. Stav vede k atrofii intersticia apokud není rychle odstraněn k ireverzibilní chronické renální insuficienci.

Během období obstrukce tak dochází k hypervolémii, zvyšuje se hladina natriuretických peptidů a je vysoký tlak v tubulech. Při odstranění obstrukce klesá tlak v tubulech s následnou postobstrukční diurézou a přetrváváním tubulární dysfunkce a tedy s vysokými ztrátami Na, K, Mg, P a vody. Stav se postupně upraví, nutné je zabránit hypovolémii (ale i hypervolémii) spolu s hrazením ztrát tekutin a minerálů).

Klinický obraz – stav se projevuje tupou bolestí v boku při rozepnutí pouzdra ledviny a akutním oligurickým selháním ledvin. Častá je hypertenze. Běžná je anamnéza obtížného močení, bolesti, recidivujících infekcí nebo změny objemu moči.

Diagnostika – při podezření na močovou retenci a nemožnosti došetřit zobrazovacími metodami je vhodné provést katetrizaci močového měchýře. Dalším krokem je ultrazvukové vyšetření močového traktu i celkově břicha (lze identifikovat i event. příčinu močové obstrukce, např. hyperplázii prostaty, tumor břicha apod.). Dalším krokem, který upřesní diagnózu je CT vyšetření břicha s kontrastem. Pokud podezření trvá je indikována antegrádní nebo retrográdní urografie.

CAVE Pokud vznikla obstrukce náhle (< 48 hodin), nemusí se projevovat hydronefrózou.

Terapie – zásadním opatřením je co nejrychlejší odstranění obstrukce (zejména v terénu přítomné infekce močových cest a zvláště urosepse). Toho se dosáhne katetrizací močového měchýře, suprapubickou katetrizací, ureterostomií nebo nefrostomií. Zásadní je vždy řešit vyvolávající příčinu. Samozřejmostí je podpůrná terapie (hrazení ztrát tekutin a iontů, léčba infekce, tlumení bolesti apod.), alfa-blokátory inhibitory 5-alfa reduktázy při benigní hyperplázii prostaty, co nejdříve zahájení léčby tumoru,, který působí obstrukci apod.

Prognóza – obnovení renálních funkcí závisí na časnosti diagnózy a odstranění obstrukce, často s určitou prodlevou, nicméně po > 8 týdnech od odstranění je další zlepšení renálních parametrů již nepravděpodobné. Kompletní obstrukce může vést ke ztrátě obou ledvin během několika dnů.