Definice – situace při které dochází k precipitaci litogenních látek v ledvinách (nefrolitiáza) nebo močových cestách (urolitiáza). Nejčastější typy močových kamenů jsou:
- kalcium oxalátové – cca 75 %
- kalcium fosfátové – cca 15 %
- urátové – cca 8 %
- struvitové – cca 1 %
- cystinové < 1 %
Epidemiologie – cca u 12 % mužů a 5 % žen vznikne někdy během jejich života močový kámen. Vrchol výskytu u mužů je cca 30 let, u žen později (dvě vlny – 35 a 60 let). U > 50 % pacientů s urolitiázou dochází k recidivě do 10 let.
Patogeneze – při nefrolitiáze dochází buď k supersaturaci moče litogenními látkami (vzniká roztok, u kterého další zvýšení koncentrace vede k vysrážení litogenní látky ve formě pevného skupenství) nebo častěji k nedostatku inhibitorů litogeneze (nejčastěji citrátu).
Dle recentních studií se kalcium oxalátová depozita dostávají do tenkého raménka Henleovy kličky a poté se rozšiřují směrem dolů do dřeňových papil, kde erodují přes papilární epitel a dávají zde základ k budoucí formaci kalcium oxalátovým a kalcium fosfátovým krystalům (formace nefrolitiázy začíná roky před její klinickou manifestací).
Rizikové faktory
- 1. Dehydratace – při diuréze < 1000 ml se riziko litiázy více než dvojnásobí.
- 2. Dietní – riziko litiázy obecně zvyšuje:
- vysoký příjem soli (zvýšení substrátu pro Na+/Ca2+antiport), cukru a kofeinu – zvyšují vylučování kalcia.
- zvířecí protein – acidifikuje organismus což se projeví zvýšeným uvolněním kalcia ze skeletu s následnou hyperkalcémií, hyperkalciurií a hypocitráturií.
- nízký příjem kalcia – kalcium ve střevě vyvazuje dietní oxaláty s tvorbou nerozpustných a nevstřebatelných komplexů, které jsou následně vyloučeny stolicí (vysoký příjem kalcia je mnohem méně nebezpečný, než vysoká resorpce oxalátů).
- vysoký příjem oxalátů potravou (brambory, mandle, špenát, rebarbora), oversuplementace vitamínem C > 1 g denně a zvýšený příjem fosfátů (např. Coca Cola) zvyšují vylučování oxalátů
- 3. Nedietní – hlavním rizikovým faktorem této skupiny je obezita.
- 4. Močové – hlavními rizikovými faktory jsou:
- zvýšení močové koncentrace kalcia, oxalátů, urátů, fosfátů a sodíku.
- snížení močové koncentrace citrátů (např. při metabolické acidóze).
- Při pH < 5,5 vznikají častěji urátové kameny, při pH > 6,5 vznikají častěji kalcium fosfátové kameny. Kalcium oxalátové kameny nejsou ovlivněny močovou pH.
- 5. Rizikové choroby – primární hyperparathyreoidismus, polycystická choroba ledvin.
- 6. Geneticky podmíněné rizikové faktory
- Primární hyperoxalurie – AR dědičné excesivní zvýšení produkce oxalátů játry až s rizikem selhání ledvin.
- Cystinurie – AR dědičná porucha reabsorpce filtrovaných bazických aminokyselin se zvýšením exkrece cystinu a vznikem litiázy.
- Lesch-Nyhanův syndrom – vzácný X dědičný deficit hypoxantin-guanin fosforibosil transferázy. Projevuje se urátovou litiázou, dnou a mentální retardací se sebepoškozováním.
Klinický obraz – kámen potřebuje měsíce až roky, aby narostl do klinicky manifestního rozměru. Nefrolitiáza se obvykle projevuje dvěma základními symptomy:
- renální kolika – bolest je variabilní ve své intenzitě, při cestě kamene ureterem se může projevit náhle vzniklou jednostrannou bolestí, která je často provázena nauzeou a zvracením a může vyzařovat do stejnostranné části genitálu.
- makroskopická hematurie
Diagnostika
- z laboratorních odběrů je nutné stanovit serologickou koncentraci Na+, K+, Mg+, Ca2+, fosfátů, kyseliny močové, kreatininu, CRP a krevního obrazu (k detekci predisponujících faktorů a event. komplikujícího zánětu).
- vyšetřením volby při podezření na urolitiázu je nativní CT, při plánování výkonu je nutné provedení kontrastního vyšetření k posouzení anatomie. Klinicky dobře dostupné je ultrazvukové vyšetření, které ale nedosahuje senzitivity CT (je ale metodou volby u těhotných, další možností je MRI).
- pokud je to možné, je vhodné zjistit chemické složení kamene – volbou je RTG difrakce a infračervená spektroskopie.
Terapie – antiflogistikem volby jsou NSAID, vhodné v kombinaci s alfa blokátorem (součást vypuzovací terapie). Pokud není hypovolémie není potřeba podávat vysoké dávky tekutin, zásadní je ale udržet diurézu > 2 litry denně. Při urosepsi je nutná urgentní derivace moče nefrostomií nebo ureteroskopická extrakce. Při nekomplikovaném průběhu je urologická intervence indikována až v případě, kdy je jasné, že kámen nevyjde spontánně (např. anatomická abnormalita, nebo velikost kamene > 6 mm) nejčastěji ureteroskopická extrakce a implantace stentu. Další metodou je ESWL (extrakorporální litotripse rázovou vlnou) nebo endoskopická extrakce košíčkem nebo fragmentace laserem. U litiázy z horních močových cest bývá často volbou perkutánní nefrostolitotomie. U více než poloviny pacientů litiáza recidivuje do 10 let.
Jednotlivé typy litiázy
Kalcium oxalátové kameny – častou anomálií bývá:
- hyperkalciurie (spojená s normokalcémií např. při granulomatózních chorobách nebo s hyperkalcémií, např. při primárním hyperparathyreoidismu, nadbytku vitamínu D, granulomatózách nebo paraneoplasticky) – při lehčích formách je vhodná alkalizace moči citrátem nebo bikarbonátem, u těžších jsou indikovány thiazidy (HCT, indapamid).
- hyperoxalurie (primární geneticky podmíněná, nebo sekundární při vysokém dietním příjmu oxalátů, nízkém příjmu kalcia, hyperfosfatémii a oversuplementaci vitamínem C). Při lehčí formě je indikováno podávání kalcia v dávce 1 – 2 g denně a magnézia, u těžších forem je indikován pyridoxin. Vhodné je vyvarovat se potravinám s vysokým obsahem oxalátů (rebarbora, brambory, mandle, špenát).
- hypocitráturie (při metabolické acidóze nebo hypokalémii), u které je vhodná suplementace citrátem draselným.
- hypomagnesurie, u které je indikována suplementace hořčíkem.
- hyperurikosurie – indikován citrát draselný/bikarbonát + alopurinol (jako lék druhé volby febuxostat), dále restrikce zvířecího proteinu v potravě.
- vysoká koncentrace sodíku v moči (substrát pro Na+/Ca2+) s nutností dietní restrikce soli.
- pH neovlivňuje formaci litiázy.
Zcela jednoduše vhodné dodržovat DASH dietu (https://www.dashdieta.cz/).
Kalcium fosfátové kameny – nejvýznamnějším rizikovým faktorem je hyperparathyreoidismus a renální tubulární acidóza s alkalickým pH moče. Při hyperkalciurii i hyperkalcémii je postup stejný jako u u kalcium oxalátových kamenů, při alkalické moči (ph > 6,5) je nutné vyloučit renální tubulární acidózu (podá se NH4Cl a pokud neklesne pH < 5,4, je renální tubulární acidóza potvrzená) a vhodná je suplementace methioninem k udržení pH moči 5,8 – 6,2.
Urátové kameny – mezi zásadní rizikové faktory patří:
- vysoká exkrece kyseliny močové – je vhodné udržet normální urikémii a vyhnout se potravinám s vysokým obsahem purinů, např. vnitřnosti, maso, event. přidat allopurinol/febuxostat
- kyselá moč – vhodná alkalizace moče (preferenčně citrát draselný), vyvarovat se potravinám produkujícím kyselinu (zvířecí protein) a naopak, zvýšit příjem alkalizujících potravin (ovoce, zelenina).
Cystinové kameny – pacienti mají často současně hyperkalciurii, hypocitráturii a hyperurikosurii. Zásadním opatřením je:
- zvýšení diurézy nad 3 l/den.
- alkalizace moči s cílem dosažení pH > 7,5 (preferenčně kalium citrát, sodné soli mohou zvýšit exkreci cystinu).
- snížení exkrece cystinu pomocí penicilaminu (nebo tioproninu, který je preferován pro menší nežádoucí účinky) a pyridoxinu.
Struvitové kameny – tvořeny pouze za přítomnosti chronické uroinfekce ureáza pozitivními baktériemi (Proteus, Klebsiella pneumoniae, Providencia), které štěpí ureu za vzniku velmi vysokého pH moči (> 8). Tyto kameny velmi rychle rostou a mohou vyplnit celou pánvičku. K jejich kompletnímu vyřešení je potřeba odstranění močové infekce s důsledným přeléčením infekce antibiotiky, dále je nutné odstranění litiázy tak extenzivně, jak je to možné a dále je vhodná substituce methioninem a chloridem amonným. Při jejich recidivách (např. pacienti s poraněním páteře) jsou ke zvážení inhibitory ureázy (např. kyselina acetohydroxyamická – Lithostat).
Kompletní guidelines k léčbě urolitiázy zde: https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/