Renální cirkulace je charakterizována vysokým průtokem, který dosahuje 20 % CO.

Trombotická mikroangiopatie

Při trombotické mikroangiopatii (TMA) dochází k poškození endotelu terminálních arteriol a kapilár s jejich okluzí hyalinními tromby s trombocytopenií a často mikroangiopatickou hemolytickou anémií a schistocyty. Tromby mohou „přerůstat“ až na arteriální konec glomerulu s jeho kolapsem a kortikální nekrózou. Pokud se ledvina z tohoto poškozeníí zotaví, může vzniknout FSGS.

Hemolyticko – uremický syndrom

Typická je kombinace mikroangiopatická hemolytická anémie a renální postižení. Typy:

  • D+ HUS – jde o HUS spojený s průjmem, který je způsoben střevní infekcí E. coli a to kmenem produkující Shiga toxin (nejčastěji kmen O157/H7), často i Shigella, vzácně pneumokok. Nejčastěji jsou postiženy děti do 5 let. Po cca jednom týdnu trvání průjmu (často krvavého, s bolestmi břicha, křečemi a typicky s absencí horeček) dochází ke vzniku hemolytické anémie. U dospělých je často i CNS symptomatologie (hyperreflexie, afázie, encefalopatie, u těžkých případů mozkové infarkty a křeče). Shiga toxin se váže na povrchový glykolipidový receptor renálních cév s jeho internalizací a indukcí zánětu a tvorby cytokinů, např. IL-8 a agregací trombocytů.
  • Atypický HUS – výsledek dysregulace komplementu s hyperaktivací alternativní cesty, kdy pacienti mají nízkou hladinu C3 a normální C4. Nejčastější příčinou je deficience faktoru H (kompetuje s faktorem B a tím snižuje tvorbu C5 konvertázy C3bBb a působí jako kofaktor pro faktor I, který degraduje C3b). Při DEAP jsou přítomny protolátky proti faktoru C.

Trombotická trombocytopenická purpura

Tradičně (a spíše historicky) je TTP charakterizovaná pentádou mikroangiopatická hemolytická anémie + trombocytopenie + horečka + renální postižení + neurologické příznaky. Incidence TTP je 1 : 300 tisíc/rok, průměrný věk 40 let, 3x častěji u žen a 9x častěji u černé rasy. TTP vzniká akumulací ultra-velkých multimerů von Willebrandového faktoru jako důsledek vrozené nebo získané absence metaloproteinázy ADAMTS13 (< 5 – 10 %). Tyto multimery vedou ke vzniku uzávěrů cév se zvýšením shear stressu erytrocytů a vznikem mikroangiopatické hemolytické anémie.

K rozvoji TTP bývá potřeba vyvolávající faktor (infekce, chirurgický výkon, pankreatitida, těhotenství), v případě idiopatické formy jsou přítomny IgG nebo IgM protiklátky proti ADAMTS13, dále je TMA vyvolána léky některými chemoterapeutiky nebo imunosupresivy. Léčba závisí na příčině TMA:

  • protilátky – plazmaferézy, glukokortikoidy + event. rituximab
  • STEC – KI antimotilika i antibiotika, protože zvyšují HUS. Dle posledních studií le použít azathioprin.
  • atypický HUS – plazmaferéza + eculizumab (antiC5)

Radiační nefropatie

Ledviny jsou radiosenzitivním orgánem, na jehož poškození stačí dávka pouze 4 – 5 Gy. Toto poškození se projevuje jako renální insuficience (poškození glomerulárů, tubulů a cév), proteinurie a hypertenze, které se objevují po více než 6 měsících od ozáření. Neexistuje žádná specifická terapie, při hypertenzi jsou lékem volby ACE inhibitory.

Sklerodermie

Renální krize se vyskytuje u 12 % u difúzní a pouze 2 % u limitované formy. Dochází k akcelerované hypertenzi, rychlému poklesu renální funkce a proteinurii s hematurií. Retence solí a vody s následnou hypervolémií mohou vést k plicnímu edému. Mikroskopicky dochází k proliferaci intimy a médie malých tepen se zúžením jejich lumen, fibrinodiní nekrózou a trombózou (při redukci toku může vzniknout až kolalps glomerulů). Obraz je nerozeznatelný od maligní hypertenze. Vyšší riziko krize bylo zjištěno při pozitivitě ANA, RNA-polymerázy I a III a anti-U3-RNP. Cílem léčby je snížení sTK o 20 mmHg a dTK o 10 mmHg denně, dokud není dosaženo normotenze. Léke volby jsou ACE inhibitory, pokud nestačí, je nutné použít i jiná antihypertenziva. Transplantace ledvin není vhodná dříve než dva roky od zařazení do dialyzačního programu, protože se může vyskytnout oddálené obnovení funkce ledvin.

Antifosfolipidový syndrom

Antifisfilipidový syndrom může být primární nebo sekundární (nejčastěji při systémovém lupus erythematosus). Predisponuje ke vzniku trombózy (arteriální nebo žilní) a abortů. Typická je pozitivita protilátek proti kardiolipinu (IgG, IgM, IgA) lupus antikoagulans nebo anti-beta-2 glykoproteinu I. V menších tepnách je typicky přítomna aterokleróza se ztluštěním intimy s event. fokální kortikální nekrózou. Trombotická mikroangiopatie je tyická pro tzv. katastrofický antifosfolipidový syndrom. Častá je hypertenze a stav může progredovat do selhání ledvin. Základem léčby je trvalá antikoagulace, glukokortikoidy, imunosuprese a plazmaferézy jsou indikovány u katastrofického antifosfolipidového syndromu.

HELLP syndrom

Nebezpečná kompikace vyskytující se u cca 0,5 % těhotenství a u 10 – 20 % žen s těžkou preeklampsií. 60 % vzniká ve třetím trimestru, 10 % ve dřívějších fázích těhotenství a 30 % po porodu. U pacientek lze prokázat zvýšené hladiny zánětlivých markerů (CRP, IL-1, IL-6), mRNA kódujících receptor 1 pro VEGF a endoglin.Projevy:

  • u cca 50 % pacientek vzniká renální selhání díky preeklampsii a akutní tubulární nekróze.
  • jaterní selhání je jeden z hlavních příznaků.
  • krvácení, trombózy nebo edém mozku a mozkového kmene

HELLP syndrom je podobný jiným mikroangiopatiím (např. atypický HUS, antifosfolipidový syndrom, TTP apod.):

  • ADAMTS13 je snížené i u HELLP, ale ne tak výrazně jako u aHUS (30 – 60 % vs < 5 %).
  • u HELLP spojeném s preeklampsií je výrazně vyšší poměr LDH:AST než u HELLP bez preeklampsie (29:1 vs 13:1).
  • pokles antitrombinu III a vyšší D dimery jsou přítomny u HELLP, ale nikoliv u TTP

Léčbou volby HELLP je urychlené ukončení těhotenství, výhodou může být podání glukokortikoidů, v refrakterních případech (zejména, pokud stav přetrvává i po ukončení těhotenství nebo nelze vyloučit TTP) je vhodná plazmaferéza.

Ostatní TMA

  • u některých jedinců s myeloproliferativní chorobou dochází ke snížení funkce ledvin a nefrotické proteinurii.
  • u pacientů s POEMS syndromem (Polyneuropatie, Endokrinopatie, Monoklonální gamapatie, Organomegalie, Skin change – postižení kůže) vzniká lehké až středně významný pokles renálních funkcí a malá proteinurie.
  • nefropatie u srpkovité anémie vzniká obturací vasa recta ve dřeni ledvin díky polymerizaci hemoglobinu S (zejména za podmínek nízkého parciálního tlaku kyslíku, kdy vzniká deoxygenovaný hemglobin S) se snížením osmolality moče, hematurií a papilární nekrózou. Typické je zvětšení glomerulů. ACE inhibitory snižují přetlak v glomerulu, popsána byla dobrá reakce na podání prostaglandinů (…a naopak velmi nepříznivý účinek NSAID). Přežívání štěpu po transplantaci je ve srovnání s ostatními příčinami selhání ledvin u pacientů se srpkovitou anémií výrazně zkrácené.

Trombóza renální žíly

Trombóza renální žíly se může projevit tupou bolestí a tlakem v bedrech, hematurií a rychlým poklesem renálních funkcí, nicméně může být i asymptomatická. 2/3 případů jsou oboustranné, častěji je postižena levá renální žíla. Etiologie může být rozdělena do tří kategorií podle Virchovova trias (poškození endotelu, stáza krve, hyperkoagulační stav). Trombóza renální žíly může provázet i nefrotický syndrom (zejména membranózní nefropatii). Při podezření je možné provést Doppler renální žíly, MR angiografii, nicméně vyšetřením volby je CT angiografie renální žíly.