Skupina chorob, které primárně postihují tubuly a intersticium a zároveň relativně šetří glomeruly a cévy ledvin.
Akutní bakteriální TIN
Etiopatogeneze – úlohu mají preexistující obstrukční poruchy močových cest (tumory, litiáza, dysfunkce močového měchýře), dále je zvýšený výskyt v těhotenství a při diabetes mellitus, vzácně při bakteriální endokarditidě. Morfologicky jsou přítomná okrouhlé, různě velké abscesy rozeseté v ledvině. Mikroskopicky změny v oblasti tubulů a intersticia.
Klinický obraz – dysurie, vysoké horečky až sepse, bolesti v bedrech a měchýři, nauzea, bolesti hlavy, v závažných případech oligurie až anurie. Fyzikálně bolestivost kostovertebrálního úhlu, pozitivní tapottment, možno palpovat zvětšené a bolestivé ledviny. Hlavní komplikací je vznik abscesů v ledvině event. nekróza renální papily.
Diagnostika
- laboratorně – pyurie, pozitivní mikrobiologický nález, elevace zánětlivých markerů.
- mikrobiologie – nejčastěji E. coli, následuje Klebsiella pneumoniae u nekomplikované pyelonefritidy, u komplikované je na prvním místě opět E. coli, na druhém poté Citrobacter, Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa nebo S. aureus.
- sonografie, CT, vylučovací urografie, radionuklidové metody, nutné je vždy vyloučit obstrukci.
- u všech fertilních pacientek s pyelonefritidou by měla být vždy vyloučena gravidita.
Terapie – zvýšený příjem tekutin, analgetika, antibiotika dle citlivosti (empiricky trimetoprim, ciprofloxacin, CAVE ale v posledních letech roste výrazně rezistence k fluorochinolonům). U těžšího průběhu může být vhodná krátká hospitalizace s parenterální aplikací ATB úvodem (ceftriaxon, fluorochinolony, aztreonam). ATB se podávají nejméně týden, u kotrimoxazolu dva týdny. U G+ nálezu je vhodný amoxicilin s klavulanátem. V případě vzniku abscesu je důležitá drenáž (punkce nebo drenáž), při fulminatním průběhu může být zvážena nefrektomie.
Prognóza – při perzistenci obtíží i po dostatečně dlouhé kůře antibiotik je nutné vyloučení obsrukace event komplikovaná pyelonefritida.
Akutní alergická TIN
Idiosynkratická reakce, která vzniká u malého množství jedinců užívajících betalaktamová antibiotika nebo nesteroidní antiflogistika. Objevuje se po 7 – 10 dnech užívání léku horečkou, kožními změnami, eozinofilií a zhoršením funkce ledvin různého stupně.
| β-laktamová antibiotika | NSAID | |
| Věk | jakýkoliv | vyšší |
| Muži : ženy | 3:1 | 1:2 |
| Doba vzniku | 2 -60 dní | měsíce |
| Febrilie, rash, eozinofilie | často | vzácně |
| Neoligurické ASL | často | často |
| Nefrotický syndrom | vzácný | často |
| Eozinofily v infiltrátu | často | občas |
Základem diagnostiky je anamnéza nedávného zahájení podávání suspektního léku. Základem léčny je jeho vynechání, v případě závažnějšího průběhu glukokortikoidy.
Mezi další příčiny akutní TIN patří např. Sjögrenův syndrom, SLE, granulomatózní intersticiální nefritida, krystaly indukované TIN apod.
Vezikoureterální reflux a refluxová nefropatie
Definice – vezikoureterální reflux (VUR) vzniká patologickou regurgitací moče z močového měchýře zpět do ledviny. Může se projevovat recidivujícími infekcemi.
Patofyziologie – přestože VUR sterilní moče může porušovat normální růst ledvin, při současných recidivujících infekcích dochází k difuznímu jizvení parenchymu ledvin s atrofií tubulů (dříve se označovalo jako chronická pyelonefritida). Ztráta funkčních glomerulů může ve svém důsledku vést k sekundární FSGS.
Klinický obraz – VUR je často objeven až v časné dospělosti. Postižení jedinci jsou často asymptomatičtí, ale mohou mít anamnézu četných močových infekcí v dětství. Refluxová nefropatie se projevuje renální insuficiencí, hpertenzí a lehkou až střední proteinurií. Pokud jsou VUR postiženy obě ledviny, může dojít až k terminálnímu selhání ledvin, při postižení pouze jedné ledviny se může projevovat pouze hypertenzí.
Diagnostika – při ultrazvukovém vyšetření s nálezem asdymetrických, malých ledvin s nepravidelným okrajem, ztenčenou kůrou a lokální kompenzatorní hypertrofií. Zlatým standardem je VUR je cytoureterografie.
CAVE Při jakékoliv infekci horních etáží urogenitálního traktu (akutní pyelonefritida) v dětství je nutné vyloučit VUR.
Terapie – u dětí s vysokým stupněm VUR je indikováno chirurgické řešení s reimplantací ureterů se znovuobnovením kompetence vezikoureterální junkce. U již vzniklé refluxové nefropatie je důležité udržení normálního TK (lékem volby jsou ACE inhibitory/sartany, které snižují proteinurii).
Analgetická nefropatie
Etiologie – dlouhodobé (několikaleté) podávání analgetik s vysokým obsahem fenacetinu v kombinaci s jednoduchým analgetikem a centrálně působící látkou (kofein), např. APC medikace (kyselina acetylsalicylová + fenacetin + kofein). Monokomponentní přípravky jsou jen omezeně nefrotoxické. Cca 4 % populace je ohroženo, často ženy ve středním věku.
Patofyziologie – poškození kapilárního řečiště ve dřeni ledviny vede k nekróze renální papily s následnou precipitací kalcia. Nekrotická papila se může uvolnit do pánvičky a její odchod se může projevit renální kolikou s hematurií a příznaky obstrukce.
Klinický obraz – časté infekce močových cest a arteriální hypertenze, renální kolika s hematurií při odchodu nekrotické papily. Současný rozvoj kortikální atrofie a intersticiální fibrózy s rozvojem chronické renální insuficience.
CAVE Je zvýšená incidence uroepitelových karcinomů a adenokarcinomů!!!
Diagnostika – anamnesticky dlouhodobý abusus analgetik. Ultrazvukově redukce a svraštění parenchymu ledvin. Na RTG ledvin lze prokázat kalcifikace papil.
Terapie – zásadní je zastavení abusu analgetik. Prevencí vzniku nekrózy papily je dostatek tekutin. V případě obstrukce močových cest je nutné chirurgické řešení nebo punkční nefrostomie.
Nefropatie spojená s užíváním lithia
Lithium se akumuluje v buňkách sběrných kanálků (resorbuje se pomocí epitelových sodíkových kanálů ENaC), kde působí downregulaci akvaporinů se vznikem diabetes inspidus. Vzácněji působí chronickou TIN, která vzniká až po > 10 letech užívání lithia a projevuje se intersticiální fibrózou a tubulární atrofií. U některých pacientů se vyvine sekundární FSGS. Léčbou je vysazení lithia a amilorid, který blokuje ENaC a omezí tak resorpci lithia do buněk tubulů.
Nefropatie vyvolaná kyselinou aristocholovou
Kyselina aristocholová je karcinogen přítomný v rostlině Aristolochia. Používá se jako součást přípravku k hubnutí v tradiční čínské medicíně a také se vyskytuje v Dunajské nížině, kde její semínka mohou kotaminovat sklizeň obilí. Dlouhodobá expozice kyselině aristocholově vede k fibróze intersticia ledvin. K potvrzení diagnózy vede renální biopsie (přítomnost dvou ze tří kritérií: charakteristický histologický nález, průkaz aristolactam-DNA v biopsii – typická je trasverze A:T na T:A v DNA a průkaz kyseliny aristocholové v potravě).
CAVE Aristocholová kyselina je karcinogen a výrazně zvyšuje četnost maligních nádorů ledvin a ureterů.
Ostatní příčiny chronické TIN
- Srpkovitá anémie
- Inhibitory kalcineurinu – při podávání cyklosporinu a takrolimu
- akutně – vazokonstricke nebo trombotická mikroangiopatie
- chronicky – pomalý, ale ireverzibilní pokles GF s mírnou proteinurií a hypertenzí.
- Expozice olova – chronická TIN s dysfunkcí proximálního tubulu (hyperurikémie díky poškozené tubulární sekreci). Typická je trias „saturnova dna“ + hypertenze + renální insuficience.
- Hyperurikémie – těžká hyperurikémie vede k precipitaci urátových krystalů v tubulech, které obturují a v parenchymu ledvin, kde působí zánětlivou reakcí s lymfocytárním infiltrátem.
- Hyperkalcémie – úvodem dochází k fokálním degenerativním změnám v tubulárním epitelu Henleovy kličky, distálního tubulu a sběrných kanálků s následnou tubulární nekrózou, depozicí kalciových solí v parenchymu ledvin a tendenci k infekci s progresí renální insuficience. Tyto změny snižují citlivost sběrných kanálků k ADH se vznikem diabetes inspidus. Při RTG vyšetření břicha může být patrná nefrolitiáza a nefrokacinóza.
- Hypokalémie – dlouhodobá hypokalémie vede k vakuolární degeneraci buněk proximálního a distálního tubulu a následnou intersticiální fibrózou a chronickou renální insuficiencí.