Vrozené vývojové vady
Vyskytují se cca u 7 % živě narozených dětí, prakticky vždy predisponují k infekci nebo vzniku konkrementů.
- Ageneze ledviny – 1:1000 jednostranná, chybí celá ledvina.
- Hypoplazie ledviny – ledvina je malá, ale normální struktury.
- Dysplazie ledviny – kromě jiných anomálií (např. chybění ureteru) je v ledvině přítomna tkáň, která zde nemá co dělat (např. chrupavka).
- Polycystická obstrukční ledvina – sporadicky důsledkem obstrukce uretry (dilatace měchýře, hydronefróza obou ledvin) nebo ureteru (jednostranná hydronefróza).
- Oligohydramniová sekvence – syndrom Poterové. Vzniká při nedostatku amniové tekutiny při poruše tvorbě moči plodu. Projevuje se deformacemi obličejové části i končetin plodu a plicní hypoplazií.
- Renální ektopie – koláčovitá ledvina, podkovovitá ledvina (1:600).
Vrozené choroby ledvin
Polycystická choroba ledvin AD typu
Epidemiologie – AD typ dědičnosti, prevalence 1: 500 – 1000 živě narozených dětí.
Etiopatogenze – u 85 % nemocných je zjištěna mutace genu pro polycystin 1 (16. chromozom), u 15 % pro polycystin 2 (4 chromozom). Oba proteiny se nachází v tubulárních buňkách a jejich postižení vede k dilataci tubulů do cyst. Cysticky je dilatováno sice pouze 5 % tubulů, ale jejich růst utlačuje zdravý parenchym se vznikem renální insuficience.
Klinický obraz – choroba má velice proměnlivý průběh. Může být asymptomatická:
- u 50 % pacientů bolesti beder a břicha z napínání pouzdra ledviny nebo tlakem zvětšených ledvin na okolní orgány. Akutní bolest může být způsobena infekcí, krvácením do cysty, obstrukcí močových cest.
- 70 % postižených trpí hypertenzí.
- u nejméně 50 % se objeví během života močová infekce, která může vést až k akutní pyeleonefritidě.
- u 50 % nemocných jaterní cysty.
- 4 x častěji aneuryzmata mozkových tepen, než u zdravé populace.
- časté jsou kardiologické abnormality (prolaps mitrální chlopně, dilatace kořene aorty s aortální regurgitací).
Během progrese choroby dochází k nárůstu objemu cyst i celkově ledvin, útlaku zdravého parenchymu a poklesu glomerulární filtrace až k terminálnímu selhání ledvin (u typu 1 průměrně v 54 letech, u typu 2 průměrně v 74 letech).
Diagnostika – cenná je pozitivní rodinná anamnéza a ultrazvukové vyšetření (event. CT, MRI) s následujícími kritérii dle věku:
- 15 – 29 let – nejméně 2 cysty
- 30 – 59 let – nejméně 2 cysty v každé ledvině
- > 60 let – nejméně 4 cysty v každé ledvině
Tato kritéria mají nižší senzitivitu u ADPKD2, vzhledem k jejímu pozdějšímu nástupu. V nejasných případech rozhodně genetické testování.
Terapie
- Symptomatická – neexistuje žádná specifická terapie ke zpomalení růstu cyst. Důležitá je kontrola TK na hodnoty < 130/85, lékem volby jsou ACE inhibitory/sartany. Dle studie HALT PKD můžeb přísná kontrola TK zpomalit růst cyst.
- Při infekci jsou lékem volby antibiotika, která pronikají do cyst (trimetoprim, fluorochinolony).
- U nefunkčních polycystických ledvin, které přináší pacientovi dyskomfort ze své velikosti je ke zvážení nefrektomie.
- U terminálního selhání ledvin je indikována standardní péče (hemodialýza, transplantace ledviny).
- Zpomalení růstu cyst a progrese renákní insuficience prokázaly některé studie u inhibitorů mTOR (sirolimus, everolimus), analog somatostatinu (octreotid) a vaptanů.
Polycystická choroba ledvin AR typu – AR dědičná choroba s prevalencí 1:20 tisíc (četnost nositelů cca 1:70). Příčinou je mutace genu pro polyduktin (6. chromozóm). Závažné případy jsou diagnostikovány již i.u. (průkaz velkých ledvin plodu a oligohydramnion s následnou pulmonální hypoplázií, kdy 30 % novorozenců zemře těsně po porodu díky respiračnímu selhání), u většiny jedinců se krátce po porodu projeví renální selhání a biliární dysgeneze s dilatací intrahepatických žlučovodů, které vedou k cirhóze jater se všemi důsledky. Některých jedinců chodová programuje pomaleji (ještě ve 20 letech je zachována funkce ledvin). Ultrazvukově lze prokázat velké hyperechogenní ledviny s horší kortikomedulární diferenciací (makroskopické cysty nejsou u recesivní formy běžné). Terapie je symptomatická.
Alportův syndrom – u 80 % mutace genu COL4A5 (X dědičnost, porucha α-5 řetězce kolagenu IV), u 20 % mutace genu COL4A3, COL4A4 (AR dědičnost, porucha α-3 a α-4 řetězce kolagenu IV). Projevuje se hematurií v dětství (½ makroskopická), později proteinurií a hypertenzí (špatné znamení). Dále senzoneurálním typem hluchoty (80 %) a oční změny (70 %, přední lentikonus, pigmentové granulace sítnice). U homozygotů je selhání ledvin přítomno již ve 20 – 30 letech života. Často negativní rodinná anamnéza (10 % mutací vzniká de novo). Při současném postižení sluchu se před renální biopsií doporučuje provést kožní biopsii. Nutné je genetické vyšetření. Terapie je symptomatická.
Syndrom tenkých membrán – benigní mutace α-3 a α-4 řetězce kolagenu IV, která se histologicky projevuje ztenčením bazální membrány. Je podkladem až 25 % případů hematurie dispenzarizované v nefrologické ambulanci. Prognóza je dobrá, je vhodná dlouhodobá observace.
von Hippel-Lindauova choroba – multisystémové nádorové onemocnění, způsobené mutací supresorového genu VHL. Typický je karcinom ledviny (často multilokulární a oboustranný, který se projevuje okolo cca 40 let), dále bývá feochromocytom a nádory očí, pankreatu, mozku a míchy. Nutné je každoroční proveedení vyšetření metanefrinů a normetanefrinů, oční vyšetření, MR mozku a CT ledvin. Příčinou úmrtí je v 50 % karcinom ledvin.
…dále sem patří tuberózní skleróza, Barterrův syndrom, Gittelmanův syndrom, Cystinurie, Fanconiho syndrom, renálkní tubulární acidóza a Fabryho choroba…viz příslušné kapitoly.