Nefrologie » 308. Glomerulopatie

Dřívější název glomerulonefritidy odkazuje na chybný závěr, že za všechny choroby glomerulů může zánět. Přesnějším názvem jsou proto glomerulopatie. Dále je třeba si uvědomit, že stejný histologický nález (např. fokálně segmentální glomeruloskleróza), může mít na svědomí řada různých vyvolávajících činitelů.

Klasifikace zejména na primární a sekundární (jsou jedním z příznaků systémového onemocnění postihujícího i jiné orgány). Dále lze rozlišovat dle močového nálezu (selektivní proteinurie je typická pro minimal change disease, mikroskopická hematurie spolu s malou proteinurií u IgA nefropatie). Základy diagnostiky (zejména u nefrotického syndromu) zůstává renální biopsie. Dle histologického nálezu lze rozdělit na:

• proliferativní glomerulopatie
  • endokapilární proliferace se zmnožením endotelií nebo mezangiálních buněk uvnitř kapilárního klubíčka (IgA nefropatie, membranproliferativní glomerulonefritida).
  • extrakapilární proliferace se zmnožřením parietálních epitelií a infiltrací monocyty. Vznikají srpky mezi Bowmanovým pouzdrem a kapilárami , což je vždy známkou vážného poškození kapilár glomerulu.
• neproliferativní glomerulopatie (minial change disease, FSGS, MG) není buněčnost glomerulů zvýšena. Vysoká propustnost kapilární stěny glomerulu je způsobena jiným morfologickým nebo funkčním poškozením (např podocytů).

Dle lokalizace mohou změny postihovat některé (segmentální) nebo všechny (globálně) kapilární kličky některých (fokální) nebo všechny glomerulů).

…změny postihují segmenty glomerulu nebo globálně celý glomerulus a to buď ve formě fokusů v ledvině nebo jsou ledviny postiženy difúzně.

Imunofluorescenčně mohou být depozita imunoglobulinů uložena mezangiálně (IgA nefropatie), subendoteliálně (lupusová nefritida), epimembranózně (membranózní nefropatie, Goodpastureův syndrom). Etiopatogeneticky jsou ve hře faktotry genetické, imunologické, infekční i metabolické.

Nefrotický syndrom

Definice – soubor příznaků, které vznikají v důsledku velké proteinurie, která vzniká zvýšením prostupnosti glomerulární kapilární stěny pro proteiny. Dělení proteinurie:

• selektivní – v moči je přítomen především albumin
• neselektivní – v moči jsou mimo albumin i bílkoviny s vyšší molekulovou hmotností (např. IgG)

Klinický obraz – nefrotický syndrom má několik příznaků:

• proteinurie > 3,5 g/den (popř. > 50 mg/kg/den) s hypoproteinémií a poklesem sérového albuminu (extrémně až pod 10 g/l).
• otoky – dříve se soudilo, že otoky vznikají následkem hypoproteinémie a nízkého onkotického tlaku krve, který je ale nízký i v intersticiu, proto za otoky pravděpodobně může zvýšení zpětné resorpce sodíku v distálním tubulu.
• hypercholesterolémie – díky zvýšené syntéze lipoproteinů v játrech (LDL a VLDL, HDL bývá normální nebo snížené). Indikovány jsou statiny, cílové LDL záleží na GF (< 2,6 mmol/l, popř. < 1,8 mmol/l).

Při delším trvání nefrotického syndromu je pravděpodobná progrese do renální insuficience (vlastní chorobou i aterosklerózou při hyperlipoproteinémii). Remisi lze často navodit imunosupresivní léčbou, nutná je razantní korekce TK s cílovým TK < 125/75 (lékem volby jsou ACE inhibitory, popřípadě sartany).

Terapie

• léčba vyvolávající choroby (imunosuprese u chronických glomerulonefritid apod.)
• restrikce sodíku v dietě
• kličková diuretika – její účinnost může být u nefrotického syndromu snížena, je možná i kombinace s thiazidy a amiloridem.
• podávání samotného albuminu se nedoporučuje (dochází k přechodnému zvýšení krevního volumu a následně i proteinurie). Velmi vhodné je kontinuální souběžné podání albuminu a furosemidu.
• normální příjem bílkovin v potravě – restrikce proteinů v potravě prohlubuje proteinovou malnutrici, zvýšení proteinů v dietě také nepomůže, protože syntéza albuminu v játrech jede naplno a vysokoproteinová dieta může vést k vzestupu GF s dalším prohloubením proteinurie a hypoalbuminémie.
• ACE inhibitory a sartany – snižují intraglomerulání tlak relaxací a. efferens a tak i proteinurii.
• jako ultimum refugium u terapeuticky neovlivnitelné proteinurie pak bilaterální embolizace ledvin popř. bilaterální nefrektomie.

Komplikace

• trombotické komplikace díky zvýšené agregabilitě trombocytů, zvýšené koncentraci fibrinogenu, faktoru V, VII, zvýšení viskozity krve a snížení hladiny antitrombinu III. Prevalnce hluboké žilní trombóz je 5 – 10 %. Je nutná důsledná profylaxe trombózy (LMWH), dávky heprainu by měly být o něco vyšší (snížená aktivita antitrombinu III). Typickou komplikací je trombóza renální žíly. Přin těžké hypoalbuminémii cca < 20 g/l je vhodná dlouhodobá profylaxe ASA. Po již proběhlé trombóze je indikována standardní antikoagulační léčba, při přetrvávání nefrotického syndromu je indikována dlouhodobá antikoagulace.
• infekce – hlavně G+ mikroby (zejména Str. pneumoniae), nejčastější příčinou smrti u dětských pacientů.
• proteinová malnutrice

Akutní poststreptokoková glomerulonefritida

Definice – zánětlivé onemocnění vznikající následkem infekce nefritogenními kmeny streptokoků.

Etiopatogeneze – vzniká v souvislosti s infekcí streptokoky (M typy 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60), vzácně stafylokoky, malárie, schistostomiáza a některými viry (např. coxsackie, HBV, EBV). Jde o typické imunokomplexové onemocnění, histologicky je přítomna endokapilární proliferace mezangiálních i endotelových buněk, exsudace neutrofilů a monocytů se subepiteliálními i subendoteliálními depozity C3 a event. IgG.

Klinický obraz – po 1-2 týdny dlouhé latentní periodě po tonzilitidě, pharingitidě nebo infekci kůže se v typickém případě (40 %) u dítěte (většinou chlapce) vyvine nefritický syndrom – otoky tváře a víček, makroskopická hematurie, oligurie, hypertenze, obvyklá je jen střední proteinurie. Tupá bolest v zádech je důsledkem napínání pouzdra ledvin. Časté jsou nespecifické celkové symptomy (únava, slabost, nauzea, zvracení). Během 5 – 7 dnů dochází k vzestupu diurézy, mizí otoky i makroskopická hematurie, oligurie i hypertenze. Mikroskopická hematurie může přetrvávat měsíce.

Diagnostika – opírá se o anamnézu, klinický nález, močový nález, typická je snížena hladina komplementu C3. Renální biopsie nebývá nutná, indikována při diagnostickým pochybnostech

Terapie – restrikce sodíku a tekutin dle diurézy, při jejím poklesu nutná aplikace diuretik, event. hemodialýza. Při hypertenzi ACE inhibitory, sartany, popř. blokátory kalciového kanálu). Nutná je i antibiotická terapie (penicilin, při alergii erytromycin).

Prognóza – dobrá, u 20 % je dlouhodobý močový nález, popřípadě snížení GF. Proto je vhodná další dispenzarizace v ambulanci klinického nefrologa.

Rychle progredující glomerulonefritidy

Charakterizované postižením většiny (> 70 %) glomerulů srpky a klinicky rychlou progresí (řádově týdny) do terminálního selhání ledvin (u 2 – 5% bioptovaných). Ke stanovení diagnózy je nezbytná renální biopsie. Základní podmínkou vzniku srpků je vytvoření defektů v glomerulární bazální membráně a bazální membráně Bowmanova pouzdra, kterými pronikají do Bowmanova pouzdra z cév buňky (zejména makrofágy a proteiny) a také aktivace koagulace. Srpky jsou extrakapilární proliferace zprvu epitelové, které následně vazivovatí s postupným zánikem celého glomerulu, což je doprovázeno zánětem intersticia s jeho fibrózou a atrofií tubulů.

Klasifikace – přítomnosti autoprotilátek a imunofluorecenci při renální biopsii lze RPGN dělit na:

1. ANCA asociovaná renální vaskulitida

Patří sem mikroskopická polyangitida (70 % má postižené ledviny), granulomatóza s polyangitidou (70 % má postižené ledviny) a eozinofilní granulomatóza s polyangitidou (30 % má postižené ledviny). Projevuje se různým stupněm snížení GF a mikroskopickou hematurií. Mikroskopicky přítomny srpky s s negativní nebo pauciimunní imunofluorescencí. Bez léčby dochází k selhání ledvin. Základem terapie je imunosuprese (vstupně prednison 1 mg/kg/d + cyklofosfamid v pulzech 10 – 15 mg/kg á 2 – 4 týdny). Při selhání ledvin (S kreat > 500 umol/l) nebo krvácení do plic je nutné přidání plazmaferézy. Vzhledem k vysokému riziku relapsu je nutná dlouhodobá umdržovací imunosuprese (prednison 5 – 10 mg/d + azathioprin). Cyklofosfamid lze nahradit antiCD20 rituximabem.

Antirenální glomerulonefritida, Goodpastureův syndrom

Epidemiologie – roční incidence choroby je 1: 1,5 miliónu, nejčastěji postiženi muži ve věku 20 – 30 let, ženy > 60 let (antiGBM + krvácení do plic = Goodpastureův syndrom

Etiologie a patogeneze – genetické predispozice (HLA-B7, DR2, DR4) a exogenní vlivy (kouření, infekce, inhalace toxických plynů a organických rozpouštědel) vedou k produkci autoprotilátek IgG1 proti C terminální doméně molekuly alfa3 řetězce kolagenu IV, které vážou komplement a přispívají k infiltraci ledviny neutrofily a makrofágy, pro vlastní rozvoj autoimunitní reakce jsou nejdůležitější T lymfocyty. Krvácení do plic u Goodpastureova syndromu je přítomné pouze na predisponovaném terénu (kuřáci).

Klinický obraz – choroba se manifestuje:

• ledviny – úvodem mikroskopická hematurie, která poté rychle progreduje do oligurického selhání ledvin, často bez hypertenze. Při biopsii ledvin lze zachytit srpky s typickou lineární imunofluorescencí, později glomeruloskleróza a intersticiální fibróza. 
• krvácení do plic – u 2/3 pacientů (prakticky jen u kuřáků). Krvácení do plic může pacienta anemizovat a může vést k výrazné respirační insuficienci (na RTG S+P se může manifestovat symetrickým zastíněním středních plicních polí s granulacemi na okrajích).
• úvodem mohou být nespecifické příznaky (artralgie, hmotnostní úbytek, únava). 

CAVE Krvácení do plic + mikroskopická hematurie by mělo vést k odběru protilátek antiGBM. 

Diagnostika

• anamnéza, klinický obraz
• lab – průkaz anti GBM protilátek
• úvodem mikroskopická hematurie a malá proteinurie, rychlá progrese do selhání ledvin
• RTG S+P – u Goodpastureova sy. symetrické, několikamilimetrové noduly až splývající infiltráty ve středních plicních polích
• sonografie ledvin – ledviny obvykle normální velikosti
• renální biopsie – segmentální až totální nekrózy a srpky, event. s intraglomerulárními tromby a masivní intersticiální infiltrát. Typická je lineární imunofluorescenece glomerulární bazální membrány, podmíněná přítomností IgG a C3.

Terapie – plicní krvácení ustupuje po 1 – 2 dnech od zahájení imunosuprese. Cílem je co nejrychleji snížit titr antiGBM protilátek s jejich negativizací do 8 týdnů od zahájení léčby. Pacienti musí okamžitě přestat kouřit, je nutná agresivní léčba respiračních infekcí, včetně profylaxe Pneumocystis jiroveci cotrimoxazolem. Remise jsou vzácné, takže udržovací léčba není potřeba. Imunosupresivní léčba je podobná ANCA pozitivním vaskulitidám, u Goodpastureovy choroby nebo při pokročilého poškození ledvin jsou nutné plazmaferézy.

Prognóza – u neléčených jedinců je prognóza velice špatná (do jednoho roku zemře 77 – 96% pacientů), terapeutická odpověď na léčbu je o něco horší než ANCA pozitivních vaskulitid. 

Chronické glomerulopatie

Nefrotický syndrom s minimálními změnami glomerulů

Epidemiologie – nejčastější příčonou nefrotického syndromu u dětí, prevalence klesá s věkem, vyskytnout se může i v dospělosti,

Etiologie – není známa. U části nemocných lze identifikovat jako vyvolávající příčinu některé léky (např. NSAID), alergeny nebo malignity (např. Hodgkinův lymfom). Histologický nález při renální biopsii je ve světelné mikroskopii typicky normální, elektronmikroskopicky jsou patrné fůze pedicel podocytů.

Klinický obraz – projevuje se plně vyjádřeným nefrotickým syndromem, většinou bývá normální tlak i GF. Typická je selektivní albuminurie.

Terapie

Kortikosteroidy – prednison 60 mg/m2 úvodem do remise, s postupnou detrakcí. 90 % dětí na úvodní léčbu zareaguje remisí, ale u 40 % dochází ke vzácným remisíml u 30 % k častým remisím a kortikorezistence je přítomna u < 10 % pacientů. U dospělých vzniká remise pomaleji, ale i relapsy jsou vzácné. Při častých relapsech nebo kortikodependenci lze přidat cyklofosfamid, cyklosporin nebo rituximab. Důležitá je i léčba popdůrná (snížení proteinurie pomocí ACE inhibitoru/sartanu, léčba hyperlipidémie, infekcí i trombotických komplikací).

Prognóza – dobrá, riziko relapsů klesá s délkou onemocnění, jen maximálně 5 % dětí relabuje v dospělosti.

Fokálně segmentální glomeruloskleróza

Primární

Epidemiologie – u > 20% adolescentů a mladých lidí s nefrotickým syndromem. Méně u dětí a starších lidí.

Etiologie – primární – mutace genů pro některé proteiny podocytů (podocin, alfa – aktinin, TRPC6).

Klinický obraz  – plně rozvinutý nefrotický syndrom, hypertenze. Část nemocných má jen asymptomatickou proteinurii.

Diagnostika

• nefrotický syndrom s neselektivní proteinurií → hypoproteinémie, hypoalbuminémie, hypercholesterolémie
• renální biopsie – jizvení části (segmentu), některých (fokální) glomerulů. V postižených segmentech jsou úseky kapilárních kliček se zmnožením mezangia a část kapiláry je uzavřena depozicí amorfní matrix a hyalinu, zde glomerulus často adheruje k Bowmanovu pouzdru. Současně se může vyvíjet atrofie tubulů a fibróza intesticia.

Terapie – pacienty s asymptomatickou proteinurií neléčíme, jejich prognóza je dobrá. Kortikosteroidy – prednison 1g/kg/den, nejméně 3 měsíce. Při rezistenci u kortikodependentních s častými relapsy cyklosporin (cyklofosfamid se nedoporučuje), nově rituximab. 

Prognóza – 50 % pacientů progreduje do 10 let do terminálního stadia. Nepříznivým znamením je velikost kortikosteroidy. U 25% pacientů dochází po transplantaci ledviny k rekurenci FSGS.

Sekundární

HIV – převážně u mladých, černých narkomanů, mužů. Přítomna masivní proteinurie, mikrohematurií, normotenzí  s rychlou progresí do terminálního selhání ledvin. Vhodná je agresivní antiretrovirová terapie

Heroinová nefropatie – neodpovídá na imunosupresi a rychle progreduje do terminálního selhání ledvin.  Po přerušení aplikace drog se zpomaluje i progrese onemocnění. Ostatní léčba je symptomatická.

Pamidronát – popsáno u několika pacientů léčených pamidronátem, vysazení stabilizovalo renální funkce.

Hemodynamické příčiny – kompenzatorní hyperperfuzí glomerulů. Sekundární u pacientů se sníženým počtem nefronů (ageneze ledviny, nefrektomie v dětství, transplantovaná ledvina, refluxová nefropatie) nebo primární (morbidní obezita, srpkovitá anemie, cynotické srdeční vady). Při ztrátě 75% glomerulů je riziko značné

Morbidní obezita – u 0,5 % obézních pacientů, méně nápadné příznaky, progrese do terminálního selhání je neobvyklá.

Membranózní nefropatie

Definice – histologicky ztluštění bazální membrány glomerulu a depozicí imunokomplexů mezi glomerulární bazální membránou a podocyty. 

Epidemiologie – nejčastější příčinou nefrotického syndromu u dospělých > 40let.                           

Etiologie

• primární – 75%, idiopatická
• sekundární, 25%
  • léky – thiosloučetiny zlata, penicilamin
  • solidní tumory (nejčastěji karcinom rekta, prsa, plic). Může předcházet průkazu tumoru i o 18 měsíců!!!
  • infekce (HBV, v rozvojových zemích i schistostomóza, malárie, syfilis, lepra)
  • systémový lupus erythematosus

Patofyziologie – doposud nevysvětlena, pravděpodobně protilátkami proti podocytům (zejména receptoru pro fosfolipázu A2, nebo trombospondinu). 

Klinický obraz – náhodně zachycená asymptomatická proteinurie → nefrotický syndrom + mikroskopická hematurie + 1/3 pacientů hypertenze. Trombotické komplikace jsou častější než u jiných nefropatií s nefrotickým syndromem. 

Histologie – při renální biopsii nález difuzně subepiteliálně lokalizovaná imunodepozita, nad kterými dochází ke splývání pedicel podocytů. Bazální membrána se rozšiřuje a postupně zasahuje mezi depozita, dále ztrácí svou jemnou strukturu a rozvlákňuje se. Podél kapilární stěny jsou jemná depozita IgG a C3.

Terapie

• cílový tlak pod 125/75 mm Hg (ACE inhibitory, sartany)
• primární MN – glukokortikoidy + cyklofosfamid nebo chlorambucilem, nověji rituximab.
• sekundární – odstranění primární příčiny (vysazení léku u farmakologicky navozené MN vede k remisi do několika měsíců, terapie malignity vede alespoň k částečné remisi – imunosuprese není indikována, při infekci HBV by k remisi mělo vést dosažení sérokonverze HBeAg, např. terapií interferonem. zde je terapie kortikoidy a cytostatiky přísně kontraindikována!).

Prognóza – u 20% spontánní remise, 35 % progreseduje do renální insuficience do 10 let.

IgA nefropatie

Epidemiologie – výrazné regionální rozdíly (zastoupení v biopsii – JV Asie 40 – 50 %, Evropa 25 %, USA 12%), častěji u mužů. 

Patofyziologie – není doposud objasněna, v patofyziologii hraje roli porucha glykosylace molekuly IgA1, proti které vznikají IgG protilátky a tvoří dohromady imunokomplexy, které se deponují v mezangiu. 

Klinický obraz – mikroskopická hematurie perzistentní nebo intermitentní, epizody makroskopické hematurie jsou zřetelně vázány na infekci s odstupem 1 – 3 dny (rozdíl oproti akutní GN), trvají obvykle 3 dny a mohou být provázeny horečkou a lumbalgiemi. Proteinurie je malá ale může se zvyšovat při relapsech a progresi onemocnění a hypertenze je velmi častá. Většinou dochází k trvalé pomalé progresi renální insuficience, která dobře koreluje s tíží histologických změn. Někdy se IgA nefropatie chová jako rychle progredující glomerulonefritida. 

Diagnostika – laboratorně – ↑ IgA u 30 – 50 % nemocných. Jediným způsobem, definitivně stanovit IgA nefropatii je renální biopsie (proliferace mezangiálních buněk i matrix, někdy srpky). Charakteristická depozita IgA při imunofluorescenci, u části nemocných i C3, IgG a IgM. 

Terapie – cílový tlak pod 130/85 mm Hg, při proteinurii > 1 g/den pod 125/75 (ACE inhibitory), dieta s příjmem proteinů > 0,8g/kg/den. Při proteinurii < 1 g / den a normální glomerulární filtrací observace na nefrologii, při vyšší proteinurii glukokortikoidy, při rychlé progresi renální insuficience nebo nálezu srpků glukokortikoidy + cyklofosfamid (event. se zvážením plazmaferézy), event. následně dlouhodobě glukokortikoidy a azathioprin. 

Prognóza – pomalá, ale trvalá progrese renální insuficience (po 20 letech selhání ledvin u 20 – 50% pacientů). Horší prognózu mají starší nemocní s nefrotickým syndromem, hypertenzí, těžkými histologickými změnami. 

Je nutné si uvědomit, že jde pravděpodobně o renální manifestaci systémové choroby (IgA nefropatie často recidivuje i v transplantované ledvině, naopak, pokud se transplantuje štěp od pacienta s IgA nefropatií jinému jedinci, dojde často k postupnému rozpuštění imunokomplexů a vymizení histologických změn). 

Membranoproliferativní GN (21)

Epidemiologie – u primární formy je častější u mladších jedinců, v četnosti není rozdíl mezi pohlavím, vzácný u černé rasy.

Etiologie

• primární – neznámá, v některých případech vazba na předchozí infekci. Genetické faktory (vazba na HLA B8, DR3).
• sekundární – esenciální smíšená kryoglobulinémie, systémový lupus erythematosus

Klasifikace

Typ I (klasický) – dochází k akumulaci imunokomplexů (součástí je C3 složka komplementu) a proliferaci mezangia s jasným oddělením bazální membrány a endotelií (dvě kontury, tzv. tram tracking). Bývá obvykle spojen s hepatitidou C, systémovým lupus erythematosus, kryoglobulinémií nebo nádorem.

Typ II (nemoc denzních depozit) – podobné histologické změny, elektronopticky lze prokázat hromadění elektrondenzního materiálu v lamina densa bazálních membrán, který obkružují depozita C3.

Typ III – vzácný s fokálním postižením.

Klinický obraz – velmi pestrý (asymptomatická proteinurie → nefrotický syndrom, mikroskopická hematurie → nefritický syndrom → renální selhání). Typicky jde o mladého nemocného s nefrotickou proteinurií, mikroskopickou hematurií, hypertenzí, anemií a hypokomplementémií.

Diagnostika – laboratorně má 50% hypokomplementémie (hl. C3). Přítomen C3 nefritický faktor (Ig G bránící inaktivaci C3bBb s permanentní aktivací C3 alternativní cestou). Definitivní diagnózu dá histologické vyšetření.

Terapie – kortikosteroidy, při výrazné hypokomplementémii je ke zvážení eculizumab. U sekundární formy je zásadní léčba vyvolávajícího faktoru.

Prognóza – špatná, u 50 % po 10 letech a u 90 % po 20 letech dochází k terminálnímu selhání ledvin. Progresi charakterizuje zvýšení proteinurie, renální dysfunkce a hypertenze. 

Sekundární postižení ledvin

Lupusová nefritida

Postižení ledvin se vyskytuje asi u 35 – 75 % pacientů se systémovým lupus erythematosus, přičemž u 40 % z nich se postižení ledvin projevuje nefrotickým syndromem a u cca 30 % choroba progreduje do terminálního selhání ledvin (závažnější průběh u černochů a hispánců). Histologicky lze rozdělit choroba na šest typů:

• I. Minimální mezangiální – normálkní histologie s mezangiálními depozity
• II. Mezangioproliferativní – hypercelularita mezangia s expanzí matrix. Typ I i II mají skvělou prognózu a nevyžadují specifickou léčbu.
• III. Fokální glomerulonefritida – fokální extrakapilární proliferace
• IV. Difuzní glomerulonefritida – difuzní endo-/ a extrakapilární proliferace. Typ III a IV vyžaduje kombinovanou imunosupresi glukokortikoidy a cyklofosfamidem (nebo mykofenolátem mofetilem/cyklosporinem/rituximabem).
• V. Membranózní glomerulonefritida – terapie kombinovanou imunosupresi glukokortikoidy a cyklofosfamidem pouze při přítomnosti nefrotického syndromu.
• VI. Globální skleróza > 90 % glomerulů je sklerotických s end stage renálním selháním.

Diabetická nefropatie

Epidemiologie – hlavní příčinou chronického selhání ledvin (30 – 50 % dialyzovaných nemocných). Ve srovnání s diabetiky bez mikroalbuminurie nebo proteinurie mají jedinci s diabetickou nefropatií výrazně vyšší kardiovaskulární riziko.

Patogeneze – důležitou roli hrají genetické faktory (např. GEN pro ACE), dále chronická hyperglykémie, tvorba pokročilých produktů glykace a matebolizace glukózy na sorbitol. Dochází k aktivaci renin-angiotenzin-aldosteronového systému. Diabetická nefropatie začína fází glomerulární hyperfiltrace (dilatace aferentní arterioly se zvýšením nitroglomerulárního tlaku, který snižuje nízkoproteinová dieta a terapie ACE inhibitory/sartany). Následně dochází k hypertrofii glomerulů, ztluštění glomerulární bazální membrány, expanzí mezangiální matrix a hypertrofii tubulů až intersticiální fibrózou.

Klinický obraz – diabetická nefropatie se projevuje po cca 10 letech trvání diabetu mikroalbuminurií (30 – 300 mg/24h) a často i hypertenzí a následně progreduje do fáze manifestní diabetické nefropatie (albuminurie > 300 mg/24h a proteinurie > 500 mg/24h) s progresí proteinurie často do nefrotických hodnot. Glomerulární filtrace postupně klesá o cca 0,17 ml/s/rok a rychlost této progrese těsně koreluje s výškou krevního tlaku (zejména systolického). U diabetiků I. typu vzniká nutnost dialýzy po cca 7 let od manifestace začátku proteinurie, u diabetiků II. typu tato stádia nejsou tak přesně odlišitelná.

Histologický obraz – nodulární interkapilární glomeruloskleróza s tvorbou mikroaneurysmat glomerulárních kapilár a difutních glomerulárních lézí. Typické je rozšíření mezangia, ztluštění glomerulární bazální membrány, zúžení glomerulárních kapilár a periglomerulární fibróza

Komplikace pacientů s diabetickou nefropatií:

• při náhlém vzniku nefrotického syndromu je nutné vyloučit membranózní nefropatii.
• u diabetiků s celkovou aterosklerózou a mírnou progresí renální insuficience je vhodné vyloučit aterosklerotickou stenózu renální arterie.
• při recidivujících infekcích močových cest (častější u diabetiků a zejména žen, zejména v kombinaci s terapií NSAID) dochází k nekróze renální papily. Probíhá zcela asymptomatický, někdy se projeví sterilní pyurií a hematurií, jindy renální kolikou. Projevuje se amputací renální papily na vylučovací urografii.
• u dlouhodobějšího diabetu je přítomna neuropatie (senzitivní i autonomní – tendence k hypotenzi, neuropaptie močového měchýře).
• dvakrát četnější výskyt asymptomatické bakteriurie než u zdravých žen, infekce močových cest je u diabetiček četnější pouze v těhotenství. Průběh akutní pyelonefritidy je u diabetiků závažnější a při dibetické nefropatii je vyšší riziko prohloubení nefropatie po podání radiokontrastních látek.

Terapie – musí být zaměřena jednak na dobrou korekci glykémií,jednak na prevenci kardiovaskulárních chorob:

• léčba hypertenze s cílovým tlakem < 130/85 mm Hg, v případě proteinurie nad 1 g/den < 125/75 mm Hg, lékem volby jsou ACE inhibitory nebo sartany. Při terapii SGLT2 blokátory nebo GLP-1 agonisty byl popsán synergický efekt na pokles TK.
• léčba dyslipidémie s cílovou hladinou LDL dle úrovně kardiovaskulárního (KV) rizika (při renální insuficienci je lékem volby atorvastatin):
  • velmi vysoké riziko – pacienti s diabetes mellitus I. typu o trvání > 20 let a/nebo již manifestním KV onemocněním a/nebo přítomností > 3 významnými rizikovými faktory: cílové LDL < 1,4 mmol/l a lze zvážit ASA s gastroprotekcí.
  • vysoké KV riziko – pacienti s diabetes mellitus > 10 let bez oegánového poškození a s dalšími rizikovými faktory: cílové LDL < 1,8 mmol/l a lze zvážit ASA s gastroprotekcí.
  • střední KV riziko – mladí pacienti (pacienti s diabetes mellitus I.typu < 35 let nebo pacienti s diabetes mellitus II.typu < 50 let) s trváním DM méně než deset let a bez dalších rizikových faktorů): cílové LDL < 2,6 mmol/l.
• léčba glykémie s cílový HbA2C < 53 mmol/mol, u rizikových individuálně i pod < 48 mmol/mol. Lékem volby je metformin (riziko laktátové acidózy stoupá od sérového kreatininu > 130 umol/l a > 200 umol/l je již kontraindikovaný), kardioprotektivně dále púspobí glifloziny (kontraindikované u renální insuficience) a inkretiny.
• zásadní je přestat kouřit
• střední až intenzivní, kombinovaný aerobní a odporový trénink ≥ 150 min/týden.

Sekundární onemocnění ledvin

• Sklerodermie – manifestace zejména v zimních měsících u starším mužů s difuzním postižením kůže se vznikem proteinurie, hypertenze a renálního selhání (sklerodermická renální krize). Léčba ACE inhibitory.
• Amyloidóza ledvin – projevuje se nefrotickým syndromem
• Myelomová ledvina – precipitace lehkých řetězců imunoglobulinu v v renálních tubulech s rychlým vznikem renálního selhání. Léčí se základní choroba v kombinaci s odstraněním lehkých řetězů pomocí high-cut off hemodialýzy.