Hemodialýza

Historie – 1913 – umělá ledvina poprvé použita u psa,  1943 – u člověka, neúspěšně, 1945 – u člověka, úspěšně, 1955 – v ČR.

Princip

  • difúze – dva roztoky se mísí samovolně přes semipermeabilní membránu až do vzájemného vyrovnání jejich koncentrací. Rychlost závisí na koncentračním gradientu, permeabilitě membrány a na molekulové hmotnosti (čím menší, tím rychlejší).
  • ultrafiltrace – membránou prochází nejen rozpouštědlo, ale i látky v něm obsažené. Při HD jde zejména o odstraňování tekutiny. Rychlost přestupu závisí na:
    • 1.transmembránovém tlaku = tlak krve na krevní straně dialyzátoru (PB) + tlak dialyzační tekutiny na stěnu dialyzátoru (PD):  TMP = PB + PD = Qf / Kuf
    • 2.ultrafiltračním koeficientu = objem tekutiny ml/hod, která projde membránou při tlakovém gradientu v mm Hg. Informuje o TMP při požadované ultrafiltraci. Kuf = Qf / TMP (Qf… hodinová ultrafiltrační rychlost).
Princip difúze a osmózy.

Dialyzátor – probíhá v něm vlastní očišťování krve. V každém jsou 2 kompartmenty: krevní a dialyzační. Typy

  • Kapilární – dialyzační membrána je tvořena tisíci dutými vlákny, jejichž celková délka je cca 1 km. Krev protéká vlákny, prostorem mezi vlákny protéká dialyzační roztok. Výhody: menší plnící objem, možnost reuse, nevýhody: větší reziduální objem. Větší výskyt alergických reakcí
  • Deskový – dialyzační membrána je složena v listy, kterými protéká krev, opačným směrem dialyzační roztok. Význam spíše historický.

Parametry dialyzátoru:

  • a) druh membrány
  • b) velikost dialyzační plochy v m²
  • c) plnící krevní objem – množství krve, které naplní krevní cestu
  • d) reziduální krevní objem – množství krve, které v dialyzátoru po ukončení dialýzy i po jeho propláchnutí fyziologickým roztokem (cca 1ml)
  • e) Kuf – low flux (Kuf < 10ml/hod/mm Hg) / high flux (Kuf > 20ml/hod/mm Hg
  • f) způsob sterilizace
  • g) clearance urey, kreatininu, fosfátu, vit. B12 při QB = 200ml/mina QD = 500ml/min. Tyto hodnoty jsou in vitro, in vivo jsou o něco vyšší. Clearance látek je významně ovlivněna průtokem krve dialyzátorem. Prostupnost membrány pro jednotlivé látky určujeme koeficientem prostupnosti S (sieving). Sx = koncentrace látky v plazmě / ve výstupním dialyzačním roztoku (S = 1 membrána je úplně prostupná, S = 0 membrána je nepropustná).

Dialyzační roztok – roztok je tvořen z předem upravené vody a z koncentrátu (poměr 30:1). Standardní složení je: Na 135-145mmol/l, K 0 – 4mmol/l, Ca 1,25 – 1,75 mmol/l, Mg 0,5 – 1 mmol/l, glukóza 0 – 5,5 mmol/l. K úpravě ABR se přidávají ještě baze: acetát se dnes již nepoužívá, preferuje se bikarbonát, který je fyziologičtější. Předem připravovaný dialyzační roztok je nestabilní, proto se preferuje použití práškového bikarbonát, který je v patroně a při dialýze jím protéká upravená voda, vzniká tedy stále čerstvý bikarbonátový roztok. Hemodialýza je velmi náročná na množství a kvalitu vody. Na 4 hodinovou dialýzu se při průtoku 500 ml/min spotřebuje 120 l přefiltrované vody (množství finálního filtrátu je 30 – 60% původního množství vody). Postup čištění: hrubý mechanický filtr (> 100 μm), poté  filtr s aktivním uhlím (odstraní Cl, Fe, Mn, organické látky) poté demineralizační kolony (odstraní Ca a Mg výměnou za Na) poté jemný mechanický filtr (> 1 – 10 μm) poté reverzní osmóza zbaví vodu pyrogenů bakterií, Al, nitrátů, sulfátů. 

Dialyzační monitor – zajišťuje bezpečnou dialýzu, má tyto části:

  • 1. Krevní pumpu – odebírá krev z cévního přístupu, přivádí ji do dialyzátoru, poté zpět do krevního oběhu pacienta. Velikost průtoku je obvykle 200 – 350 ml/min.
  • 2 Dialyzační část – slouží k přípravě roztoku z upravené vody a koncentrátu, který je obvykle v 10 litrovém barelu, roztok se ohřívá na tělesnou teplotu a přivádí k dialyzátoru rychlostí cca 500 ml/min (100 – 1000), po protečení dialyzátorem odchází do odpadu.
  • 3. Signalizační zařízení
  • 4. Ovládací panel
Princip hemodialýzy

Cévní přístupy

Dočasný cévní přístup – u akutních nemocných nebo u pacientů u kterých nelze použít z různých důvodů chronický cévní přístup. Používá se: 

  • V. sublavia – výhody: lze ponechat mnoho týdnů, i mimo nemocnici, nevýhody: velké riziko život ohrožujících komplikací, velké riziko infekce, vysoký výskyt trombóz včetně stenóz
  • V. femoralis – výhody: snadná kanylace, malé riziko život ohrožujících komplikací, malé riziko infekcí, nevýhody: krátká životnost, možno pouze za hospitalizace. 
  • V. jugularis – výhody: lze ponechat mnoho týdnů, i mimo nemocnici, malé riziko život ohrožujících komplikací, nízké riziko stenóz a trombóz, nevýhodou je riziko infekce

Obecně lze říct, že cévní přístupy podle vhodnosti jsou sestupně: v. jugularis na nedominantní končetině, poté v. femoralis, poté v. jugularis na dominantní končetině, poté v. subclavia na nedominantní končetině a v.subclavia na nedominantní končetin.

Trvalý cévní přístup – AV shunt – 1966 Cimino Brescia (Itálie). Nejčastěji vzniká spojení mezi a. radialis a v. cephalica na nedominantní končetině, vzácněji mezi a. brachialis a v. cephalica nebo a. femoralis a v. saphena. Takto vzniklá zkratová céva se rozvine a je přístupná punkci. Je slyšitelný a hmatný vír, jehož intenzita slábne od místa zkratu. Není – li vhodný cévní systém, provádí se zkrat pomocí štěpů nebo umělých materiálů (GORE-TEX). Kvalitní přístup musí splňovat dvě podmínky: snadná punkce, dostatečný průtok krve. Na založení AV shuntu je třeba myslet již v predialyzační fází a šetřit zde cévní systém (např. zde neprovádět krevní odběry). Na končetině s již zavedenou AV fistuly nelze měřit TK a podobně neprovádět krevní odběry.

AV fistule

Mezi komplikace AV fistuly patří:

  • 1. Hematom – špatnou punkční technikou, ohrožuje AVS útlakem, zvenčí a vznikem trombózy, terapie: ledování, mírná komprese, chirurgická trombektomie. 
  • 2. Stenóza – špatnou technikou vpichů, turbulence víru poškozuje endotel vznikem fibrinových depozit, destičkových trombů a myointimální proliferace. Příznakem je snížený průtok krve, vysoký venózní tlak, problémy s punkcí. Již při nárůstu tlaku nad 120mm HG je indikován Doppler nebo fistulografie s následnou event. PTA. Je zde velké riziko zániku spojky.
  • 3. Trombóza – může vzniknout kdykoliv s kumulací nepříznivých (hypotenze, stenózy, hematom, hyperkoagulační stav). Ter. farmakologická, chirurgická.
  • 4. Aneurysma – nejčastěji v oblasti anastomózy, většinou špatnou punkční technikou, léčba je chirurgická.
  • 5. Infekce – závažná komplikace vzniklá nesterilní punkcí, riziko je větší při použití umělých cévních náhrad, nejčastěji stafylokoky, Léčba ATB, chirurgická.
  • 6. Steal syndrom – ischemická bolet ruky distálně od spojky, způsobená velkým  průtokem a „krádeží“ krve s následnou ischemií distálních partií končetiny. Léčba je chirurgická se zmenšením nebo zrušením anastomózy.
  • 7. Hypertenze venózního řečiště – narůstající napětí, později otok končetiny, nejčastěji je příčinou stenóza v subclavia dočasném přístupu. Léčba je chirurgická.
  • 8. Srdeční selhání z velkého zkratu – vzácné s chirurgickou léčbou.

Permcath – silikonový katetr s dvojitým luminem a s manžetou se implantuje do v. subclavia nebo v. jugularis. Nižší sklon k infekci, 50 – 75% přežívá jeden rok. Vhodný u dětí, u lidí v domácí dialyzační léčbě, u pacientů u kterých nelze vytvořit trvalý cévní přístup a u pacientů se známkami pokročilého srdečního selhání.

Antikoagulační léčba – krev se dostává mimo tělo a je zde riziko vzniku trombóz, rutinně se užívají heparin (2000 – 10000j), LMWH. Podle aplikace se aplikuje kontinuálně nepatinovou pumpou v průběhu výkonu nebo intermitentně – úvodem a poté 1 – 2x během výkonu. Někdy se používá bezheparinová dialýza – u nemocných s vysokým rizikem krvácení (po operaci, po polytraumatu) nebo s již manifestním krvácením (GIT, hematurie…). Principem je, že během dialýzy se dialyzátor proplachuje fyziologickým roztokem (100 – 200 ml) většinou v intervalu 15 – 30min. U pacientů u kterých opakovaně zašla AVS je možná trvalá antiagregace kyselinou acetylsalicylovou.

Indikace k hemodialýze

  • Akutní – kalium > 6 mmol/l,urea > 25 – 30 mmol/l, kreatinin > 500 – 600 µmol/l, acidóza, anurie, hyperhydratace, hyperkalcémie, hyperurikémie, otravy dialyzovatelnými jedy. 
  • Chronické – zahajuje se „včas“, GF < 0,17 ml/s, urea > 30 mmol/l, kreatinin > 600 µmol/l. Každý pacient s chronickou renální insuficiencí a S kr > 300 µmol/l by měl být sledován v predialyzační poradně.

Taktika hemodialýzy:

  1. Délka – zpravidla 4 – 5 hodin, 2 – 3x týdně
  2. Velikost krevního průtoku – 200 – 300 ml/min
  3. Typ dialyzátoru
  4. Složení dialyzačního roztoku
  5. Způsob heparinizace
  6. Velikost ultrafiltrace, stanovení „suché váhy“ – hmotnost pacienta po dialýze, při které nemá projevy z nadměrné (křeče, hypotenze), ale ani z nedostatečné ultrafiltrace (otoky, hypotenze). Jinak řečeno, nesmí mít otoky a musí být normotenzní. Váhový přírůstek by neměl být vyšší než 5 % suché váhy (optimum se udává 3 %)
  7. Technika punkce píštěle
  8. Plán biochemických a jiných vyšetření, proskripce léků
  9. Parametry účinnosti hemodialýzy:
    1. R = Urpo / Urpr = urea před HD / urea po HD, doporučeně 0,3 – 0,4
    2. URR (urea reduction radio) = 1 – R, doporučeně 0,6 – 0,7, PRU = 100 x URR
    3. Kt/V = clearance urey dialyzátoru x délka hemodialýzy / distribuční objem urey (cca 60% tělesné hmotnosti). Doporučeně 1,0 – 1,4 při HD 3x týdně, u HD 2x týdně 1,8 – 2,0, obdobně u diabetiků.

Komplikace hemodialýzy

  • 1. Hypotenze – postihuje 1/3 pacientů, rizikoví jsou starší, kachektičtí, diabetici a nemocní s ICHS. Spolupodílí se zmenšení intravaskulárního objemu na základě nevhodné  ultrafiltrace, neschopnost kompenzatorní vazokonstrikce (diabetici, nepřiměřená teplota dialyzačního roztoku, nekorigovaná anemie), přidružená srdeční choroba apod. Terapií je Trendelenburgova choroba, bolus fyziologického roztoku, ev. podání hypertonické soli, manitolu nebo albuminu, změna rychlosti ultrafiltrace. Pátráme i po event. méně častých příčinách.
  • 2. Křeče – často v druhé polovině dialýzy, nejčastěji postihují dolní končetiny. Příčinou bývá deplece tekutin díky nadměrné ultrafiltraci s následnou vazokonstrikcí ve svalu s rozvojem křeče, jindy při hypokalémii, hypokalcémii a hypomagnezémii. Často je předzvěstí hypotenze. Terapií je bolus fyziologického roztoku s přidáním soli natria a ev. kalia, kalcia a magnézia.       
  • 3. Disekvilibrační syndrom – nauzea, zvracení, bolest hlavy, hypertenze, neklid, zmatenost,  poruchy vědomi s křečemi. Příčinou je náhlá změna pH likvoru, stejně jako rychlý pokles koncentrace urey v plazmě, který není následován stejně rychlým poklesem urey v likvoru, což vede ke změně osmolality a edému mozku. Terapií je aplikace hypertonických roztoků (manitol), při těžším průběhu raději dialýzu ukončujeme, poté symptomy během několika hodin vymizí.
  • 4. Alergické reakce – nejčastěji na alergeny z membrány dialyzátoru (podpůrný tmel, etoxen),  projevuje se do jedné hodiny po zahájení dialýzy a to velmi variabilně: pálivá retrosternální bolest, bolest v bedrech, pálení podél cévního přístupu, pálení obličeje, lakrimace, svědění, kopřivka, laryngeální stridor, bronchospasmus, výjimečně jako anafylaktický šok – typ A (způsobený IgE protilátkami, většinou do 5 minut od zahájení dialýzy), lehčí typ B (způsobený cytokiny a aktivací komplementu. Terapie typu A je okamžité přerušení hemodialýzy, antihistaminika, kortikoidy, adrenalin, v případě typu B nemusíme nutně ukončovat dialýzu, podáváme antihistaminika, analgetika a snižujeme průtok krve. Jako prevenci použijeme při další dialýze jiný typ dialyzátoru.
  • 5. Iontové poruchy – vzácně, díky nevhodně složeného dialyzačního roztoku, technickou chybou nebo chybnou obsluhou.
  • 6. Horečka – izolovaně ve spojení s dialýzou zcela výjimečně kontaminací vody pyrogeny nebo bakteriemi, nejčastěji infekce v cévním přístupu nebo jinde.
  • 7. Bolest hlavy – multifaktoriální etiologie (hypertenze…). Léčba je kauzální a symptomatická. Při náhle vzniklé prudké bolesti hlavy je nutno vyloučit závažnou intrakraniální komplikaci. 
  • 8. Hypertenze – akcelerovaná hypertenze u cca. 9 % dialýz, u některých až ke konci dialýzy díky nadměrné kompenzatorní vazokonstrikci. Léčba stejná jako u nedialyzovaného.
  • 9. Vzduchová embolie – velmi vzácná, přístrojovou chybou, z experimentu: 1ml vzduchu/kg je dávka smrtící. Terapií je okamžité zastavení přívodu vzduchu, poloha na levém boku, oxygenoterapie, resuscitace.
  • 10. Hemolýza – vzácná, drcením erytrocytů krevní pumpou, popř. použitím nevhodného dialyzačního roztoku.
  • 11. Krvácivé příhody – kdykoliv během hemodialýzy, může být rychlý pokles Hb, nutno pátrat po příčině, léčba jako u nedialyzovaných, CAVE krevní transfúze vždy znamenají velký přívod kalia = riziko hyperkalémie.
  • 12. Arytmie – u cca 40 % pacientů, různé významnosti.

Orgánové a metabolické komplikace

Kardiovaskulární – ve věkové skupině 15 – 35 let je 100x, ve věkové skupině nad 55 let 10 x častější kardiovaskulární onemocnění oproti zdravé populaci. Příčinou úmrti dialyzovaných pacientů ve 35%:

  • srdeční selhání – uremická kardiomyopatie (hypertrofie LK, diastolická dysfunkce, ICHS). Nejčastější je hypertrofie levé komory (30 – 80%), se závislostí na délce hemodialýzy, i u normotenzních pacientů. Významným faktorem je chronické převodnění, které klade vysoké nároky na LK (tato nejdříve hypertrofuje, poté ireverzibilně dilatuje, vždy je přítomna diastolická dysfunkce).
  • ICHS – aterosklerózou koronárních tepen, změnami malých cév, anémií. 
  • hypertenze – až u 80 % pacientů, definována u dialyzovaných jako dTK > 90 mm při správně stanovené ultrafiltraci. Při středním arteriálním tlaku 100 mm Hg a více významně stoupá mortalita. Léčbou je nejdříve úprava suché váhy, poté ACEI, užíváme i ostatní antihypertenziva.
  • uremická perikarditida – u konzervativně léčených vždy známka blízké smrti, dnes velmi vzácná. Prvním symptomem je bolest na hrudníku, která ustoupí s tvorbou výpotku. Potvrzení echokardiografické.

Infekční – druhá nejčastější příčina smrti dialyzovaných pacientů (15%). Zvýšená vnímavost k infekci poruchou humorální i buněčné imunity. Nejčastěji HBV (nyní povinná vakcinace u pacientů v HD programu), HCV, HIV (nejčastější v USA).

Hematologické

  • anémie – hlavně nedostatkem EPO a železa, léčba spočívá v substituci, monitorujeme hladinou ferritinu a transferinu. Substituce erytropoetinu je potřeba od nižší predialýzy (většinou 6000j 1x týdně), dialyzovaných na konci každé dialýzy.
  • poruchy koagulace – časté krvácivé poruchy (nejčastěji hematomy, epistaxe, hematurie, krvácení do GIT apod., částečně i díky trombocytopatii při CKD). U všech jedinců s vysokým rizikem provádíme bezheparinovou dialýzu.

Neurologické

  • uremická encefalopatie – tremor, apatie nebo neklid, poruchy spánku, epilepsie. Kóma je vzácné.
  • polyneuropatie – hl. DKK – syndrom neklidných nohou, parestezie. 

Kožní

  • pruritus – až 80% dialyzovaných pacientů, při uremii, hyperkalcemii, hyperfosfatemii, cholestáze. Terapií je promastit kůži, další ve spolupráci s dermatologem
  • ekzém – v oblasti AV spojky jako alergická reakce na desinfekci nebo náplast.

Renální osteopatie – ddhaduje se, že 70% pacientů má probíhající asymptomatickou renální kostní chorobu ještě před vstupem do hemodialýzy.  Nejčastějším projevem jsou bolesti kostí a kloubů, někdy myalgie. Často akcelerace rozvoje ischemické choroby DKK, ukládání vápníku v myokardu (poruchy převodního systému, chlopňové vady) nebo v plicích (pemzová plíce). Diagnóza je dána laboratorně (sérum – kalcium, fosfor, ALP, ACP a jejich kostní izoenzymy, PTH, kalcitonin), RTG skeletu (subperiostální eroze), sonografií příštítných tělísek event. biopsií kostní tkáně, scintigrafií kostí a denzitometrií. Cílem je udržovat dostatečně vysokou hladinu kalcia, dostatečně nízkou hladinu fosforu, vazače fosfátů, preparáty kalcia, vitamin D. Je nutné se vyvarovat přílišnému poklesu hladiny PTH (riziko vzniku adynamické kostní choroby). 

Dialyzační amyloidóza – po 5 letech nebývá častá, po 12 letech u ½ poloviny a po 20 letech u všech pacientů na hemodialýze. Způsobena ukládáním β2 mikroglobulinu do tkání (koncentrace u dialyzovaných cca. 50 x vyšší než u zdravých). Typický je syndrom karpálního tunelu, artritida. Vzácnou komplikací je ukládání amyloidu ve střevě a myokardu.

Endokrinní

  • gonadální funkce – u žen poruchy menstruačního cyklu a infertilita, gravidita je  vzácná, časté metroragie. U mužů impotence, snížené libido, neplodnost, defektní spermatogeneze.
  • štítná žláza – nejčastěji ↓ celkový T3 a fT3, méně často ↓ celkový T4 a fT4. Příčinou je poškození periferní konverze T4 na T3, při zachované rychlosti degradace T3. 
  • růstový hormon – je ↑, u dětí v HD programu je retardace růstu následkem snížené periferní odpovědi.
  • inzulin – clearance inzulinu je snížená, jeho poločas je prolongovaný pro ledvinnou degradaci a poškozenou hepatální clearance, tedy glukózová tolerance.
  • hormony nadledvin – kortizol ↑, snížena je jeho degradace.

Výživa – většinou jde o proteinovou malnutrici, ↓albumin, prealbumin, transferin. Dietní doporučení: denní dávky: energie 150 – 160 kJ/kg (30 – 40% tuky), bílkoviny 1 – 1,2 g/kg, Na 1 – 1,5 g, K 40 – 70 mg, Ca 1,4 – 1,6 g, fosfor 0,8 – 1,5 g, hořčík 0,2 – 0,3 g, vitaminy: B1 1,5 mg, B2 1,8 mg, B6 10mg, B12 3 μg, kyselina pantotenová 5mg, niacin 20 mg, C 60 mg, kyselina listová 1 mg. Doporučený příjem tekutin u oligoanurických pacientů je 500 – 750 ml/den.

Gastrointestinální – u poloviny pacientů se vyskytuje gastritida, kterou minimalizuje adekvátní dialýza, 2 – 3% pacientů má vředy hlavně žaludku (↑ gastrinu), CAVE časté krvácení do GIT, častěji se vyskytuje cholelithiáza a pankreatitis (CAVE často zvýšené hodnoty sérové amylázy bez přítomnosti pankreatitidy!!!). Také častá obstipace a ascites. 

Maligní nemoci – výskyt u dialyzovaných pacientů je 2x vyšší než u zdravé populace.  Nejčastěji uroteliální karcinom (hlavně u analgetické nefropatie). Dále častý karcinom dělohy a prostaty. U pacientů s glomerulonefritidou častější nonhodgkinský lymfom (2,6 %).

Oční – u hemodialyzovaných pacientů je rychlejší progrese základního onemocnění (postižení sítnice u diabetiků) nebo vliv dialýzy (red eyes, katarakta).

Peritoneální dialýza

U nás se takto léčí cca 5,3 % pacientů s terminálním CKD (2019). Dialyzační membránou je peritoneum, osmotický gradient je vytvořen přidáním dextrózy do dialyzačního roztoku s osmolalitou 340 – 480 mOsm/l. Anatomická plocha peritonea odpovídá ploše těla, ale jen čtvrtina plochy je perfundována krví s průtokem 70 – 100 ml/min. Dialyzační roztok je přiveden do dutiny břišní katetrem, ponechán různě dlouhou doba a pak stejným katetrem vypuštěna. Permeabilita peritonea může být zhoršena např. jeho sklerózou. Peritoneální katetr se zavádí chirurgicky nebo laparoskopicky (cca 15cm katetru je v dutině břišní, 10 cm vyčnívá ven). 

Schéma peritoneální dialýzy

Peritoneální dialyzační roztok je v objemu 1 – 3 litry pro dospělé a 250 – 750 ml pro děti. Standardní složení je Na 135 mmol/l, K 0, Cl 102 mmol/l, Ca 2,5 mmol/l, Mg 0,5 mmol/l, P 0, laktát 35 mmol/l, dextróza 1,5%, 2,5%, 4,25%. Do vaku lze přidat podle potřeby heparin 1000j/2 litry který má zabránit srážení uvnitř katetru a inzulin u inzulin dependentních pacientů, antibiotika vždy při peritonitidě.

 Spojovací systém je: a) standardní pacient si napustí roztok z vaku, prázdný vak svine a uloží do plátěné kapsy, která je přidělaná k pásu na břiše. Po několika hodinách vypustí roztok z dutiny břišní, vak se naplní, poté se odpojí a cyklus se opakuje. Cyklus se nazývá výměna, b) odpojitelný Y transportní set. Výměny se provádí ručně nebo cyklerem. Typy: 

  • Intermitentní
    • IPD – výměny se provádí 3 – 4x týdně po dobu 10 – 14 hod. a 1 cyklus trvá 60 min (napouštění 10 min, roztok zůstává v břiše 30 min, vypouštění 20 min).
    • DPD – výměny se provádějí během dne pomocí cykleru
    • NPD – výměny se provádějí během noci pomocí cykleru
    • TPD – modifikací NPD, v dutině břišní je velké množství roztoku (3 litry), během vypouštěcí doby se mění pouze ½ množství. Cyklus je kratší (cca 20 min) s časem prodlevy v dutině břišní 5 minut.
  • Kontinuální
    • CAPD – v dutině břišní je trvale roztok, pacient je vyškolen a vyměňuje si jej 4x denně. Výměna trvá cca 20 min.
    • CCPD – provádí se 4 – 5 výměn většinou v noci pomocí přístroje.

Indikace – vhodné při s kardiovaskulární nebo hemodynamické nestabilitě, s opakovanými zániky cévních přístupů nebo nemožností vytvořit cévní přístup a s velkým rizikem krvácení při antikoagulační léčbě

Kontraindikace

  • absolutní – peritoneální fibróza, pleuroperitoneální leak
  • relativní
    • s velkým rizikem – kolostomie, nefrostomie, velké břišní adheze,  hyperkatabolismus, st.p. operaci břicha nebo hrudníku
    • s malým rizikem – polycystická choroba, divertikulitida, obezita neschopnost sebeobsluhy

Výhody – snadné provedení, dostupnost, není potřeba antikoagulace, lepší kontrola PTH, volnější dieta, malá medikace.

Nevýhody – nízká účinnost, možná plicní komprese, ztráty bílkovin (malnutrice), riziko infekce, hypertriacylglycerolemie.

Komplikace

  • Peritonitida – nyní průměrně incidence 1 epizoda peritonitidy / 2 roky. Musí být splněna aspoň dvě kritéria z těchto tří: 
    • 1. zakalený roztok s počtem leukocytů > 100/mm3 (> 50% neutrofilů).
    • 2. průkaz mikroorganismu – G+ (70 %, S.aureus, Str. species), G-(25 %, Enterobacter, Proteus, E. coli, Klebsiella), ostatní (5 %, Candida, Nocardia, Aspergillus aj.).
    • 3. symptomy – bolestivost břicha (90%), nauzea, zvracení, průjem, plynatost (25%).
    • Terapie – většinou ambulantní – laváž peritoneální dutiny vaky s antibiotiky (cefalosporin, gentamycin, amikacin).

Ostatní

  • mechanické komplikace např. špatný odtok nebo obstrukce, tunelová infekce (lokální léčba dle stavu), bolestivost břicha, hyperhydratace (při špatné ultrafiltrační schopnosti peritonea), malnutrice (dochází ke ztrátám bílkovin až 9g/den dialyzačním roztokem, v dietě musí být dostatečný přísun bílkovin 1,2 –1,5 g/kg/den).
  • sklerotizující peritonitida – u pacientů s opakovanými peritonitidami nebo iritaci peritonea kyselým dialyzačním roztokem o vysoké osmolalitě. Peritoneum se ztlušťuje fibrózní tkání, slepuje střevní kličky a může způsobit až ileus. Příznaky vznikají často plíživě.
  • symptomy z neúčinné dialýzy, např. hyperhydratace.

Taktika a kontrola účinnosti peritoneální dialýzy – o kvalitě peritonea se přesvědčíme pomoci peritoneálního ekvilibračního testu (PET). Postup-napustíme dialyzační roztok s 2,5 % dextrózou, odebereme vzorky dialyzátu v 0., 2., 4. hodinách na stanovení glukózy a kreatininu, ve 2. hodině odebereme vzorek krve na stanovení koncentrace glukózy a kreatininu. Poté stanovíme poměr kreatininu v dialyzátu a plasmě. Toto se přenese do grafu. Interpretace:

  • ↑ hodnota indexu D/P kreatinin a ↓ D/D0hodglukoza  značí dobrou očišťovací schopnost, ale nízkou ultrafiltrační schopnost – pro nemocného je výhodná peritoneální dialýza s krátkými a častými výměnami (DPD nebo NPD)
  • ↓ hodnota D/Pkreatinin znamená i nízkou clearance malých molekul, a ↑ D/D0hodglukoza  znamená velmi dobrou ultrafiltraci. Nemocnému doporučíme zvětšit objem dialyzačního roztoku nad standardních 8 litrů. 
  • ↑ D/Pkreatinin a ↓ D/D0hodglukoza znamená dobrou funkci obou vlastností peritonea, je možné zvolit jakýkoliv režim.

Pro kontrolu účinnosti se stanovuje:

  • týdenní clearance kreatininu – ideálně 50 – 60 litrů /týden/1,73 m2
  • týdenní clearance urey – ideálně 67 litrů / týden/1,73 m2                                           

Hemofiltrace

Principem je odstranění nahromaděných toxinů ultrafiltrátem, který vzniká v závislosti na velikosti filtračního tlaku na membránu. Malé molekuly jsou v ultrafiltrátu ve stejné koncentraci jako v krvi, střední molekuly (500 – 30000 Daltonů), tzv. uremické toxiny jsou odstraněny obdobně v závislosti na velikosti póru membrány. Během výkonu se za hodinu vytvoří několik litrů filtrátu, a protože by došlo k těžké dehydratace, musí být přidáván substituční roztok. Masové rozšíření brání zejména drahý provoz,ve srovnání s hemodialýzou, která bývá obvykle dobře tolerována. Vhodné u pacientů s oběhovou nestabilitou, rezistentních hypertoniků, diabetiků (mají lepší přežítí na HF), mladších pacientů bez výhledu k transplantaci ledviny, hemodialyzovaných pacientů s akutní příhodou, kteří mají hyperkatabolický stav spojený i s acidózou a hyperfosfatémií a při intoxikaci aluminiem.

Schéma hemofiltrace.

Hemodiafiltrace

Kombinace HD a HF, objem ultrafiltrátu je menší než při samotné HF. Finančně náročná z důvodu ceny filtru a substitučního roztoku.

Schéma hemodiafiltrace.

Indikace – preferujeme u pacientů s akutním selháním ledvin, popř. intoxikovaných jedy, s chronickým selháním ledvin u pacientů, kteří špatně tolerují HD nebo mají velké obtíže z β2 mikroglobulinu a amyloidózy.

Hemoperfůze

Krev je při HP perfundována kolonou (kapslí) vřetenovitého tvaru ve které je sorpční materiál o ploše až 30 ha, na jehož povrchu se vychytávají toxické látky z krevního oběhu. Plnící objem je 200 – 300 ml pro dospělé a cca 100 ml pro děti. Sorbenty jsou aktivní uhlí nebo syntetické pryskyřice. Indikace

  • intoxikace: houbami (muchomůrky), barbituráty, karbamazepin, digitoxin, organofosfáty, paracetamol, paraquat, tetrachlorethylen, thallium, theofylin, aluminium…
  • kontraindikace – relativní – šokový stav, trombocytopenie
Schéma hemoperfúze

Kontinuální očišťovací metody

  • CAVH – kontinuální arteriovenózní hemofiltrace
  • CVVH – kontinuální venovenózní hemofiltrace
  •  CAVHD – kontinuální artriovenózní hemodialýza
  • CVVHD – kontinuální venovenózní hemodialýza
  • CVVHDF – kontinuální venovenózní hemodiafiltrace 
  • SCUF – pomalá kontinuální ultrafiltrace.

Na JIP a ARO u septických stavů a multiorgánového selhání, provádí se několik dní až týdnů.

Plazmaferéza

Výměnou plazmy lze odstranit uremické toxiny, cirkulující toxiny při otravách, autoprotilátky IgG i IgM (i ve vazbě na antigen), cirkulující imunokomplexy, LDL u HLP II. typu, paraprotein u hyperviskózního syndromu, dále u kryoglobulinémie. Dvě metody:

  • centrifugační
    • intermitentní průtok – plazma je lehčí a zůstává ve středu centrifugační nádoby, odkud je odebrána výstupem z centrifugy, krevní elementy jsou spolu s náhradním roztokem (albumin, mražená plasma) vráceny do oběhu.  Toto se několikrát opakuje. 
    • kontinuální průtok – vyžaduje 2 cévní přístupy, výhodou je malá krevní náplň, jen 80 ml. Doporučuje se u dětí a anemických pacientů (výměna trvá kratší dobu než u intermitentního průtoku – 1,5 hod vs. 4 hod)
  • membránová – využívá membrány, která je propustná pro plazmu, ale nikoliv krevní elementy o velikosti pórů 0,2 – 0,6 μm a ploše 0,5 m2. 

Indikace – kategorie I. PF je standardní metodou, II. PF je obvykle akceptována, ale ne jako primární terapie nemoci, III. nedostatečné údaje k potvrzení efektu léčby.

  • 1. Choroby s postižením ledvin:
    • I. kryoglobulinémie, Goodpastureův syndrom, TTP
    • II. HUS,  RPGN  antiGBM
  • 2. Neurologické choroby:
    • I. polyradikuloneuritida (syndrom Guillan – Barré), myasthenia gravis
    • III. roztroušená skleróza
  • 3. Autoimunitní choroby 
    • I. hyperviskózní syndrom, TTP
    • II. autoimunitní trombocytopenie, SLE
  • 4. Metabolické nemoci 
    • I. fulminantní Wilsonova choroba
    • II. familiární hypercholesterolémie, těžká tyreotoxikóza