Nefrologie » 305. Chronická renální insuficience

Definice – chronická renální insuficience (CKD) je stav, kdy dochází ke snížení renální funkce, vyjádřená zejména poklesem glomerulární filtrace < 1,0 ml/s, které trvá alespoň 3 měsíce (vždy je nutné zhodnotit délku trvání, GF, albuminurii, příčinu, močový sediment, zobrazovací metody a tubulární syndromy, např. renální tubulární acidóza).

Epidemiologie – prevalence CKD 4,5 % (dialyzovaných < 0,1 %), častěji ve vyšším věku.

Etiologie – podle četnosti:

1. Diabetická nefropatie (30 – 50 %)
2. Hypertenzní nefroskleróza a ischemická nefropatie (20 %)
3. Chronická glomerulonefritida (20 %)
4. AD polycystická choroba ledvin (5 – 10 %)
5. Chronická tubulointersticiálkní nefritida, analgetická nefropatie, kardiorenální syndrom.

Klasifikace – CKD se dělí podle závažnosti do 5 stádií.

• 1. stádium > 1,5 ml/s (3,3 % populace)
• 2- stádium 1,0 – 1,49 ml/s (3 % populace)
• 3. stádium 0,5 – 0,99 ml/s (4,3 % populace) – 3a 0,75 – 0,99 ml/s, 3b 0,5 – 0,74 ml/s.
• 4. stádium 0,25 – 0,49 ml/s (0,2 % populace)
• 5) < 0,25 ml/s (0,1 % populace). Tedy celkově 3. – 5. stádium 4,5% populace.

Dále dle albuminurie do 3 podskupin (dle poměru albumin/kreatinin nebo protein kreatinin):

• A1 < 30 mg albuminu/g kreatininu
• A2 30 – 300 mg albuminu/g kreatininu
• A3 > 300 mg albuminu/g kreatininu

Stanovení GF – ke stanovení GF se používá vzorec CKD EPI (dostupné online zde: https://www.mdcalc.com/ckd-epi-equations-glomerular-filtration-rate-gfr#pearls-pitfalls). Použití není vhodné u jedinců s velmi nízkou nebo vysokou tělesnou hmotností:

Patofyziologie – postupný zánik nefronů podmíněný jak základním patologickým onemocněním, tak komplikující chorobou (např. hypertenze). Toto je spojeno s adaptivními změnami zbývajících nefronů, což je z krátkodobého hlediska výhodné, z dlouhodobého urychluje jejich další poškození až k jejich konečné skleróze, což koreluje s vzestupem sérového kreatininu. Nemocní i jen s 10 % glomerulární filtrace mohou být ve vyrovnaném sodíkovém, draslíkovém a vodním metabolismu (upravuje se frakční exkrece dané látky díky změnám tubulární exkrece nebo resorbce – udává, kolik % přefiltrované látky se dostane do definitivní moči). Maximální hodnoty frakční exkrece:  FE _Na 30%, FE_K 200%, FE_H2O 35%, FE_osm 35%, FE_urea 100%. Diuréza je většinou normální nebo i zvýšená, díky vysokým ztrátám Na močí může být přítomna i dehydratace. CAVE náhlé omezení příjmu NaCl může být pro pacienta nebezpečné, protože při přetrvávajících vysokých ztrátách Na močí hrozí nebezpečí dehydratace a zvýraznění prerenální složky (normálně se vyloučí 100 – 220 mmol Na/den). Sérová koncentrace draslíku může být normální až do velmi pozdních stádií, díky vysoké maximální frakční exkreci. Norma je 35 – 80 mmol/den. Při přechodu do stadia V vzniká metabolická acidóza se zvyšujícím se anion gap, díky sníženému vylučování fosfátů a sulfátů. Porucha tubulárních funkcí se projevuje poruchou syntézy amoniaku a bikarbonátů.

Průběh lze rozdělit do 2 fází. V první fázi (GF > 1,0 ml/s) je zánik nefronů podmíněn základním onemocněním. Jakmile však redukce počtu nefronů dosáhne určitého stupně, dojde v reziduálních k vývoji intraglomerulární hypertenze i hypertrofie. V druhé fázi (GF < 1,0 ml/s) již další nefrony zanikají nezávisle na základním onemocnění.  V hypertrofických glomerulech postupně dochází ke skleróze, změny postihují současně i renální tubuly (charakteristická je hypertrofie proximálního úseku nefronu, někdy i tlusté části pars ascendens Henleovy kličky). Faktory ovlivňující rychlost progrese CKD:

• proteinurie – rychlost progrese je přímo úměrná proteinurii (při < 1 g/den je rychlost progrese minimální)
• krevní tlak – při TK 140/90 je progrese CKD o 50 % rychlejší než při TK < 130/75.

Klinický obraz – do pozdních stadií může být CKD asymptomatické. Dochází k hromadění řady metabolitů, tzv. uremických toxinů, dále ke zhoršení tvorby erytropoetinu apod. Závažné neléčené chronické renální selhání se projevuje uremickým syndromem. Pacienti trpí anorexií, nauzeou, ev. zvracením a mohou mít krvavé průjmy. BĚžným projevem je anémie, díky nedostatku erytropoetinu, na kterou mohou být pacienti velmi dobře adaptování. Provázena hyperkinetickou cirkulací, která přispívá k rozvoji hypertrofie a dilatace LK, přítomna bývá i perikarditida. Při dlouhém trvání je přítomna renální kostní choroba – díky sekundární hyperparathyreóze, osteomalacii. Souvisí s hyperfosfatémií, hypokalcémií a deficitem kalcitriolu. Běžný je pruritus (projev hyperfosfatémie). Diuréza je normální nebo zvýšena, oligoanurie se projevuje až v terminální fázi. Přítomna je polyurická izostenurie (koncentrace Na_moč = 60 – 70 mmol/l) s rizikem dehydratace. Metabolické změny:

• metabolická acidóza – vlivem sníženého vylučování fosfátů a sulfátů, poruchou sekrece amoniaku a bikarbonátu. Toto se kompenzuje zvýšeným vylučováním H⁺ iontů ve formě titrovatelných kyselin. Dále výrazně ovlivňuje vznik renální kostní choroby.
• bílkoviny – organismus se přizpůsobuje menšímu příjmu proteinů zpracováním dusíku. Utilizace dusíku urey může být u pacientů s CHRI relativně vysoké (30 – 40 %). Z 1 g bílkovin vzniká cca. 5,5 mmol urey.
• sacharidy – 1/3 pacientů má zvýšenou glykemii nalačno, 2/3 abnormální oGTT. Hladina inzulinu nalačno bývá zvýšená, díky zvýšené rezistenci a snížené schopnosti uzlin metabolizovat inzulin. Clearance glukagonu bývá snížen na ½.
• lipidy – ↑TG, VLDL, LDL, ↓HDL, HDL cholesterol bývá nižší, LDL cholesterol a celkový cholesterol je většinou v normálu nebo lehce zvýšený. Vyskytuje se již při přechodu do stadia III.

U pacientů s CHRI se v krvi vyskytují uremické toxiny, které mohou přispívat k vývoji některých komplikací:

• malé molekuly: dimethylarginin přispívá k vývoji hypertenze a komplikací, guanidinsukcinát k poruchám koagulace, methylguanin k rozvoji periferní neuropatie. 
• střední molekuly: β₂ mikroglobulin přispívá k rozvoji dialyzační amyloidózy, leptin k malnutrici dialyzovaných.

Prognóza – zejména u dialyzovaných špatná (roční mortalita dialyzovaných pacientů 20 %, riziko kardiovaskulárních onemocnění je 10x zvýšené).

Komplikace

• kardiovaskulární – umírá na ně více než 50% dialyzovaných pacientů (10 % prokazatelně na infarkt myokardu), koronární ateroskleróza se vyskytuje u 1/3 dialyzovaných pacientů). 
• CNS – v terminální fázi uremická encefalopatie (pseudoneurastenický syndrom, porucha vědomí, křeče).
• poškození periferních nervů – syndrom periferní obrny – parestezie, křeče, syndrom neklidných nohou.

Terapie – pacient by měl být předán do specializované péče nefrologa při poklesu GF < 0,5 ml/s. Dále by se mělo zajistit očkování proti hepatitidě B a založit AV fistuly. Principy:

• dieta – bílkoviny 0,6 – 0,8 g/kg/den, fosfáty 0,6 – 1,2g/den s ev. suplementací ketoanalogy aminokyselin (KETOSTERIL 3x denně 4 – 8 tablet). Nízkobílkovinná dieta je kontraindikovaná u stadia CKD V, uremického syndromu, těžké hypertenze, metabolické acidózy. 
• draslík – díky výrazné frakční exkreci draslíku nastupuje hyperkalémie až v pozdních stádiích CKD. Základem je omezení příjmu draslíku v dietě a event. léčba furosemidem.
• metabolická acidóza – NaHCO₃, tak aby BE nepřesahoval -5 mmol/l. 
• omezení příjmu tekutin – při retenci moči diuretika (Furosemid 125 – 1000mg denně) a přístnou restrikci příjmu sodíku.
• dyslipidémie – základem je léčba statiny (CAVE rosuvastatin není vhodný při pokročilé CKD). Do skupiny s velmi vysokým KV rizikem patří jedinci s CKD IV. – V. stupně a diabetici s diabetickou nefropatií (cílové LDL < 1,4 mmol/l), do skupiny s vysokým CKD patří jedinci s CKD III. stupně (cílové LDL < 1,8 mmol/l).
• hypertenze – cílový je TK < 130/85 u pacientů s CKD, popř. < 125/75 při CKD a současné proteinurii > 1 g/den. Lékev volby jsou ACE inhibitory, nebo blokátory A2 receptoru (sartany).
• úprava poruch kalciumfosfátového metabolismu – riziko renální osteopatie. Při poklesu kalcia se podává CaCO₃ 1 -3 g/den, kombinujeme s vitaminem D – alfakalcidiol nebo přímo kalcitriol (úvodem 0,25 μg, max. dávka 1μg denně. Pravidelně kontrolujeme kalcémii na hladinu PTH (při jejím poklesu ke zvýšené riziko adynamické kostní choroby). K vazbě fosfátů ve střevě jsou nejvhodnější neresorbovatelné vazače kalcia např sevelamer (RENAGEL 800mg, 3x denně 1-5 tablet).
• úprava anemie – podává se rekombinantní erytropoetin aby byl Hgb > 110g/l (rizikem je vznik hypertenze a zvýšené riziko trombózy). Tato léčba musí být doprovázena úměrnou suplementací železa s pravidelnou kontrolou jeho hladiny. CAVE U pacientů, kteří čekají na transplantaci vede opakované podání erymasy k tvorbě antileukocytárních protilátek. Proto vždy podáváme deleukocytovanou a ozářenou krev.
• náhrada funkce ledvin (hemodialýza, transplantace ledviny) – obvykle při hodnotě kreatininu 500 – 600 umol nebo při poklesu GF < 0,25 ml/s a vyčerpání konzervativních možností. Pokud se pacienty daří udržovat v dobrém nutričním stavu, je možné dialýzu zahájit přijít ještě nižších hodnotách (časnější zahájení dialýzy nepřinášejí pacientům žádný prospěch).