Nefrologie » 304. Acute kidney injury

Definice – akutní poškození ledvin (AKI) je stav, při kterém dochází k rychlému (dny až týdny) snížení renální funkce, které se projevuje vzestupem hladiny kreatininu v séru (Scr) a často i snížením produkce moče. Je nutné si uvedomit, že jde o diagnózu klinickou, nikoliv strukturální!

Epidemiologie – AKI provází cca 6 % akutních hospitalizací a váce než 30 % hospitalizací na JIP. Jde i o velice častou diagnózu v rozvojových zemích.

Etiologie a patofyziologie – AKI je tradičně děleno na tři kategorie obsahující poměrně mnoho chorobných stavů:

I. Prerenální AKI

Vzniká díky nedostatečnému toku krve do ledvin a sníženémi intraglomerulánímu tlaku. Je třeba si uvědomit, že dlouhotrvající prerenální AKI vede k ischemickému poškození zejména tubulů se vznikem akutní tubulární nekrózy (přidává se i renální složka).

• Normální glomerulání filtrace (GF) je udržována krevním průtokem (za normálních podmínek 20 % srdečního výdeje CO) a vaskulární rezistencí aferentní i eferentní arterioly (situace A na obrázku 2). Tuto homeostázu udržují angiotenzin II, noradrenalin, vazopresin, myogenní reflex a tubuloglomerulární feedback. Reaktivita kapilár může být samozřejmě omezena jejich patologií (např. dlouhodobá hypertenze s hyalinózou a myointimální hyperplázií).
• Při snížení CO se zvyšuje hladina angiotenzinu II se zvýšením tonu eferentní arterioly (sice se sníží průtuk ledvinou, ale je zachován intraglomerulání tlak – situace B na obrázku 2). Systémová vaskulární rezistence je výrazně snížena u pacientů s end stage hepatopatií se vznikem hepatorenálního syndromu, který má velmi špatnou prognózu.
• Pokud dojde k podání NSAID sníží se syntéza vazodilatačních prostaglandinů, dojde k vazokonstrikci aferentní arterioly a sníží se průtok krve ledvinou i intraglomerulární tlak se vznikem AKI (situace C na obr. 2).
• Pokud dojde k podání ACE inhibitorů dochází k relaxaci eferentní arterioly, průtok krve ledvinou je zachován, ale klesá glomerulární tlak se snížením tlakové gradientu glomerulární kapilára – Bowmanovo pouzdro a opět může vzniknout AKI (situace D na obr. 2).

II. Intrinsic AKI

Vzniká při primárním poškození parenchymu ledvin (endogenním i exogenním). Pokud známe vyvolávající stav (sepse, ischemie, intoxikace, léky indukovaná intersticiální nefritida) nebývá většinou potřeba bioptické potvrzení. Často přítomna současně prerenální i renální složka).

• Sepse – AKI komplikuje > 50 % sepsí. Vzniká díky generalizované arteriální vazodilataci s hypotenzí a následnou centralizací oběhu, která je ještě zvýrazněna terapií noradrenalinem.
• Ischémie – souvisí s předchozím bodem. Ledviny jsou místem, které jsou nejvíce ohroženy ischemií (sice je průtok 20 % CO, ale extrakce kyslíku je nízká, protože většina průtoku připadá na funkční složku k zajištění dostatečné glomerulární filtrace). Při jinak normálních ledvinách většinou ischémie nestačí na vznik významné AKI, při snížené renální rezervě (preexistující nefropatie, sepse…) může být ischémie „poslední hřebík do rakve ledvin“.
• Pooperačně – následkem hypovolémie a hypotenze při operačním výkonu. Nejčastěji následkem kardiochirurgických, vaskulárních a velkých břišních operací.
• Popáleniny a akutní pankreatitida – následkem hypovolémie při těchto chorobách. CAVE Po masivní tekutinové resuscitaci a zvětšení vaskulární permeability (hypoalbuminémie apod.) může dojít k abdominálnímu kompartment syndromu (IAP > 20 mm Hg) s kompresí renální žíly a zhoršením AKI.
• Porucha mikrocirkulace ledvin – k trombotické mikroangiopatii dochází při intoxikaci kokainem, katastrofickém antifosfolipidovém syndromu, maligní hypertenzní nefroskleróze, TTP/HUS, sklerodermické krizi a ateroembolii. K AKI může vést i porucha velkých cév, např. disekce aorty/renální tepny, embolie do renální tepny, trombóza nebo komprese renální žíly.
• Glomerulonefritidy – poměrně vzácná (cca 5 %) příčina AKI,
• Nefrotoxiny
  • jodové radiokontrastní látky – souvisí s ischemií, intrarenální vasokonstrikcí a přímým poškozením tubulů. Většinou jde o neoligurické selhání spojené s nevýrazným nálezem v močovém sedimentu a nízkou hodnotou frakční exkrece Na (tedy připomíná prerenální selhání!!!). Rizikové faktory – renální insuficience, vyšší věk, dehydratace, hypoalbuminémie, nemoci srdce, diabetes mellitus, mnohočetný myelom, jaterní insuficience, hyperurikémie, hypertenze. Prevencí je dostatečná hydratace a vyvarování se NSAID a metforminu před podáním radiokontrastní látky, která by měla být hypo- nebo izoosmolární. Někteří autoři zdůrazňují profylaktické podání acetylcysteinu a statinů (např. guidelines ESC podání acetylcysteinu „nekontraindikují“).
  • amfotericin B – působí výraznou intrarenální vasokonstrikci a má přímý toxický účinek na proximální a distální tubulus (RTA, hypokalémie).
  • acyklovir – může precipitovat v tubulech a působit jejich obstrukci.
  • cisplatina – vylučuje se tubulární sekrecí a akumuluje v buňkách proximálního tubulu s poškozením jeho buněk.
  • cyklosporin – ve vysokých dávkách působí intrarenální vasokonstrikci (zejména aferentní arterioly) s hypoperfúzí ledvin a kontrakcí mezangia s poklesem glomerulární filtrační plochy. Dlouhodobé podávání vede k ireverzibilnímu renálnímu selhání v důsledku chronické ischemie dřeně ledvin.
  • cyklofosfamid – je toxický k tubulům a může indukovat hemoragickou cystitidu, jehož prevencí je zajištění dostatečné diurézy a podání mesna (Uromitexan).
  • aminoglykosidy – citlivější jsou ženy a septičtí pacienti, nacházíme tubulární proteinurii a válce. Renální poškození bývá neoligurické a reverzibilní (někdy až týdny).
  • bevacizumab – může indukovat hypertenzi a proteinurii díky trombotické mikroangiopatii.
  • ethylenglykol – požitím nemrznoucí směsi, dochází k metabolizaci na glykoladehyd aglyoxalát s poškozením a obstrukcí tubulů.
  • aristolochová kyselina – rostlinný toxin, původce Balkánské neropatie a „Chinese herb nepropathy“.
  • Betalaktamy, NSAID a PPI mohou vést k nebakteriální intersticiální nefritidě.
• Endogenní toxiny
  • myoglobin – není nefrotoxický dochází k obstrukci tubulů.
  • urát – při prudce vzniklé hyperurikémii (např. tumor lysis syndrom po chemoterapii hematologických malignit) vede k obstrukci tubulů, dalším nálezem je hyperkalémie a hyperfosfatémie. Prevencí je dostatečná hydratace a alkalizace moči.
  • volné lehké řetězce – vazbou na Tamm-Horsfallův protein dochází k precipitaci a obstrukci tubulů. Situaci zhoršuje současná hyperkalcémie, která sama o sobě může vést k renální vazokonstrikci a hypovolémii.

III. Postrenální AKI

Při částečné nebo úplné blokádě odtoku moči se zvyšuje retrográdní hydrostatický tlak nejdříve v tubulech a poté působí proti GF. Ke vzniku AKI u zdravého jedince musí dojít k obstrukci obou ledvin (u předchozí nefropatie stačí i jedna ledvina). Nejčastějším místem je krček močového měchýře (benigní nebo maligní zvětšení prostaty, neurogenní měchýř, terapie anticholinergiky), někdy i u ucpaného močového katetru.

Diagnostika

Podle současných pravidel lze AKI definovat podle zvýšení SCr (> 26,5 umol/l během 2 dní / > o 50 % během týdne) nebo snížení produkce moče (< 0,5 ml/kg/h po dobu delší než 6 hodin).

CAVE Žádné testy neumí zcela jistě odlišit nově vzniklé AKI u dříve zdravých ledvin od zhoršení preexistující nefropatie („acute on chronic“). napomoci může nález zmenšených/svraštělých nebo jinak strukturálně změněných ledvin na zobrazovacích metodách.

Důležitá je samozřejmě anamnéza a fyzikální vyšetření:

• V případě prerenální azotémie ztráty tekutin v předchorobí (průjmy, zvracení, dekompenzovaný diabetes s polyurií, užívání diuretik, NSAID, ACE inhibitorů apod. Fyzikálně lze nalézt ortostatickou hypotenzi, tachykardie, snížený centrální žilní tlak, snížený turgor a oschuté sliznice.
• Při celkové ateroskleróze je nutné vyloučit i postižení renálních tepen (zejména při asymetrii ledvin na ultrazvuku).
• Při ateroembolické příčině bývá časté livedo reticularis.
• Anamnéza onemocnění prostaty, nefrolitiázy nebo břišní malignity může nahrávat postrenální příčině AKI.
• Současná palpovatelná purpura, plicního krvácení nebo sinusitidy může znamenat přítomnost glomerulonefritidy.
• Tlaková bolestivost břicha musí vést k vyloučení břišního kompartment syndromu (potvrzení měření IAP cestou močového měchýře).

Snížená produkce moči bývá spojena s horším průběhem AKI. Při červeném zabarvení moči a vyloučení hematurie musí být zvážena rhabdomyolýza nebo hemolýza. Vždy je dále potřeba vyloučit proteinurii (velká proteinurie znamená poškození glomerulární ultrafiltrační bariéry nebo exkreci volných lehkých řetězců imunoglobulinů). Blíže viz obr. 6. 

Některé formy AKI bývají spojeny s charakteristikou dynamikou změn SCr:

• Prerenální azotémie vede typicky k jen mírnému zvýšení SCr a vyššímu nárůstu urey (zvyšuje se podíl recyklované urey). Oboje se vrací do normy po zlepšení hemodynamiky. CAVE Disproporce mezi velmi zvýšenou hladinou urey a lehce zvýšenou SCr se vyskytuje i u krvácení do GIT, hyperalimentace, katabolismu a po použití glukokortikoidů.
• U kontrastní nefropatie narůstá SCr za 1 – 2 dny po podání jodové kontrastní látky a vrcholí za 5 – 7 dnů.
• AKI ateroembolická a po podání aminoglykosidů má většinou subakutnější průběh.

I z dalších hodnot lze soudit na příčinu AKI. Periferní eozinofilie bývá při intersticiální nefritidě, ateroembolické chorobě, polyarteritis nodosa a syndromu Churg-Straussové. Těžší anémie bývá při hemolýze, mnohočetném myelomu a trombotické mikroangiopatii (HUS/TTP). Při atypickém HUS bývá na místě genetické vyšetření. AKI často vedek k hyperkalémii, hyperfosfatémii a hypokalcémii. Pokud je tato nepřiměřeně závažná je nutné vyloučit rhabdomyolýzu (současně zvýšený myoglobin a kreatinkináza) a tumor lysis syndrom (výrazně zvýšená kyselina močová). Při jakémkoliv AKI je možná high-AG metabolická acidóza (retence aniontů jakéo fosfáty, hipuráty, sulfáty a uráty). Pokud je mimo AG současně zvýšen i osmolární gap je nutné vyloučit intoxikaci etylenglykolem. Naopak nízké AG bývá při myelomové nefropatii při zvýšené koncentraci neměřitelných kationtů . Při podezření na vaskulitidu je indikováno stanovení hladiny ANA, ANCA, anti-GBM a kryoglobulinů.

U prerenální azotémie se výrazně snižuje FENa⁺ (velké množství Na⁺ v primární moči je zpět resorbováno), dochází tedy k nízké koncentraci Na⁺ v moči (typicky < 20 mmol/l). CAVE Současné užití diuretik bude FeNa⁺ i u prerenální azotémie). U těchto pacientů lze v rámci dg.-ter. testu podat krystaloid a počkat, zda se nezvýší hodinová diuréza. Pokud jsou premorbidně ledviny zdravé lze u prerenální azotémie očekávat výrazně koncentrovanou moč (>500 mosmol/l). Toto je ale nespecifické, protože při polyurické fázi AKI nebo celkově postižení tubulů i intersticvia ledvina ztrácí svoji koncentrační schopnost.

V případě postrenální AKI je zásadní průkaz obstrukce. v první fázi lze prokázat dilataci dutého systému ledvin na ultrazvuku/CT, v druhé fázi vyšetření je nutné identifikovat morfologickou příčinu obstrukce. U kontrastních vyšetření je nutné brát v potaz nefrotoxicitu jodových kontrastních látek a riziko systémové fibrózy po podání gadolinia a dle toho vyšetření indikovat.

Při vyloučení postrenální, prerenální, ischemické a nefrotoxické příčiny AKI lze uvažovat o renální biopsii (k vyloučení glomerulonefritidy, vaskulitidy, intersticiální nefritidy, myelomové ledviny, HUS/TTP nebo dysfunkce štěpu).

Nedávno byly představeny i určité nové biomarkery vzniku AKI:

• Kidney injury molecule-1 (KIM-1) – je nadměrně exprimován v proximálním tubulu a uvolňován do moče časně v návaznosti na poškození jeho epitelu ischemií nebo toxiny.
• Neutrophil gelatinase associated lipocalin (NGAL) je vysoce exprimován v návaznosti na zánět a poškození ledvin (pozitivní již po 2 hodinách od inzultu).

Komplikace – mezi komplikace patří urémie, hyper/hypovolémie, hyperkalémie, metabolická acidóza, hyperfosfatémie, hypokalcémie, krvácení, infekce, kardiální komplikace a krvácení.

Terapie – závisí na příčině vzniku AKI. Všechny typy AKI ale mají určité společné aspekty léčby. Zásadní je optimalizace hemodynamiky, korekce vodní a elektrolytové nerovnováhy, korekce anémie a vyvarování se podávání nefrotoxické medikace. Nesmí se také zapomínat na nutnost korekce dávek většiny léků při snížení renální funkce. U jednotlivých typů AKI je dále nejdůležitější:

• prerenální AKI – optimalizace perfúze ledvin, nejčastěji náhradou tekutin (krystaloidy, plazma, plná krev, při metabolické acidóze bikarbonát, při hypernatrémii 5% glukóza), při těžších případech a jen na nezbytně nutnou dobu i podáním vazopresorů.
• hepatorenální syndrom – podání krystaloidů sebou nese i riziko vzniku edémů při současné hypoalbuminémii (zhoršení ascitu, plicní edém). Užitečné může být podání albuminu. Vždy je nutné vyloučit event. důsledně zeléčit spontánní bakteriální peritonitidu. Léčbou volby ortotopická transplantace jater, jako bridging je vhodné podání terlipresinu, octreotidu (analog somatostatinu) popř. midodrinu (alfa-1 agonista) v kombinaci s noradrenalinem a kont. i.v. albuminem.
• intrinsic AKI – při glomerulonefritidě je indikována imunosupresivní terapie dle histologického typu. Při intersticiální nefritidě je nutné vynechání vyvolávajícho léku, při nedostatečné reakci lze zkusit glukokortikoidy. Při sklerodermické renální krizi jsou indikovány ACE inhibitory. TTP-HUS je indikována k rychlé plazmaferéze, při atypickém HUS lze zkusit inhibitory komplementu. Při rhabdomyolýze je vhodná masivní rehydratace, alkalizace moči event. použití kličkových diuretik k dosažení diurézy 200 – 300 ml/h. Při již rozvunutém AKI je indikována hemodialýza.
• postrenální AKI – zásadní je derivace moče dle etáže blokády. Při retenci moči při zvětšení prostaty je vhodná snaha o zavedeí močového katetru, event. suprapubická punkce a drenáž, při obstrukci ureteru je indikována nefrostomie. Ihned poté musí následovat řešení příčiny obstrukce vývodných cest močových.

Prognóza – vznik AKI většinou zhoršuje nemocniční mortalitu, až 10 % AKI končí jako terminální selhání ledvin.